李 雁 趙 洋 劉正穩(wěn) 劉 昌 張 明 穆 欣

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)部，西安 710061；2.西安交通大學(xué)2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，西安 710061；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，西安 710061；4.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，西安 710061；5.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，西安 710061；6.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，西安 710061）

教學(xué)是教師教與學(xué)生學(xué)的統(tǒng)一，良好的教學(xué)效果需要教師、學(xué)生的共同努力和積極配合，形成雙輪驅(qū)動。但目前國內(nèi)不少大學(xué)尤其是研究型大學(xué)，不僅教師的教學(xué)動力明顯不足，學(xué)生的學(xué)習(xí)動力也普遍缺乏，主要表現(xiàn)為部分教師視教學(xué)為任務(wù)，教學(xué)熱情不高，不愿投入太多[1-3]；部分學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，學(xué)習(xí)動力不足，甚至出現(xiàn)厭學(xué)和學(xué)習(xí)困難等問題[4-6]。以上種種導(dǎo)致社會各界對高校人才培養(yǎng)質(zhì)量的擔(dān)憂與日俱增。

教與學(xué)雙重動力不足現(xiàn)象在臨床實(shí)踐教學(xué)中表現(xiàn)更為突出。高等醫(yī)學(xué)院校由于其自身的特殊性，從課程講授到臨床實(shí)習(xí)，兩年多的臨床教學(xué)主要在教學(xué)基地（附屬醫(yī)院）完成，附屬醫(yī)院已成為臨床教學(xué)工作的實(shí)際組織者與承擔(dān)者。附屬醫(yī)院與高校不同，并不是一個單純的教學(xué)單位，其自身肩負(fù)著醫(yī)療、教學(xué)、科研及健康宣教等多重社會責(zé)任，理論授課教師及實(shí)習(xí)帶教教師都由臨床醫(yī)生兼任。由于臨床教師身兼多重任務(wù)，在處理醫(yī)療、教學(xué)及科研三者關(guān)系時，部分教師對與職稱晉升有關(guān)的醫(yī)療、科研更重視，對教學(xué)工作往往忽視，導(dǎo)致教師教學(xué)投入不足[7-8]。由于考研、就業(yè)等對臨床實(shí)習(xí)的沖擊，加之醫(yī)學(xué)生在校階段對臨床技能訓(xùn)練的重要性認(rèn)識不足，學(xué)生學(xué)習(xí)也缺乏主動性[9]。

教師教學(xué)動力不足，學(xué)生學(xué)習(xí)動力缺乏這一問題已成為制約高等醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)質(zhì)量的瓶頸。因此，如何探索有效機(jī)制，大力激發(fā)教與學(xué)雙重動力，共同加強(qiáng)師生對教學(xué)的投入，已成為新時期我國高等醫(yī)學(xué)院校提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的著力點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。

為解決這一問題，我們借鑒國際上主流的以學(xué)習(xí)者為中心、注重教育過程的先進(jìn)理念[10-11]，基于學(xué)生學(xué)習(xí)投入理論[12-13]，聚焦這一臨床教學(xué)中普遍存在的現(xiàn)實(shí)問題，轉(zhuǎn)變視角，從關(guān)注臨床教學(xué)那些事——平臺建設(shè)、課程整合、教材編寫轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注臨床教學(xué)那些人——教師、學(xué)生的主觀能動性和教學(xué)投入，探索有效機(jī)制，激發(fā)雙重動力，促進(jìn)師生投入，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 建立以規(guī)范—示范—定期活動為主線的臨床教學(xué)質(zhì)量提升體系，調(diào)動臨床學(xué)科系、科室和教學(xué)團(tuán)隊(duì)參與教學(xué)工作的積極性，規(guī)范臨床教學(xué)過程

1.1 規(guī)范：梳理修訂制度，以制度為規(guī)范

我院自2006開始以本科教學(xué)工作水平評估為契機(jī)，系統(tǒng)梳理了臨床教學(xué)管理相關(guān)制度、規(guī)范、流程及崗位職責(zé)，十余年間歷經(jīng)本科教學(xué)工作審核評估、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證，多次增補(bǔ)完善，最終形成了《西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)管理制度匯編》。這部臨床教學(xué)管理規(guī)范涵蓋理論教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)、師資建設(shè)、質(zhì)量控制、學(xué)生工作、崗位職責(zé)、經(jīng)費(fèi)管理等內(nèi)容，包括16項(xiàng)核心制度和12項(xiàng)崗位職責(zé)，它的出臺使我院臨床教學(xué)各環(huán)節(jié)有規(guī)可依、有章可循，奠定了規(guī)范臨床教學(xué)管理的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.2 示范：評選示范基地，以基地為示范

為表彰在臨床實(shí)踐教學(xué)中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮其示范輻射作用，帶動全院臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量整體提高，2016年我院啟動了臨床實(shí)踐教學(xué)示范單元評選活動。采用自愿申報、現(xiàn)場檢查、專家考察和學(xué)生評估相結(jié)合的辦法，評選出臨床實(shí)踐教學(xué)示范單元5個，分別為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科和感染科；臨床實(shí)踐教學(xué)示范建設(shè)單元4個，分別為血液內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科和肝膽外科，這些臨床實(shí)踐教學(xué)示范基地的建設(shè)實(shí)現(xiàn)了臨床主干學(xué)科的全覆蓋，在教學(xué)部統(tǒng)籌安排下，通過定期組織示范活動和開展培訓(xùn)講座，不僅順利搭建了臨床教學(xué)交流學(xué)習(xí)平臺，還在全院成功營造了重教愛教的良好氛圍。各示范單元的教學(xué)改革與創(chuàng)新特色更在歷次教學(xué)評估和專業(yè)認(rèn)證中表現(xiàn)突出，贏得了專家們的認(rèn)可與稱贊。

1.3 定期活動：加強(qiáng)過程管理，把握關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

臨床教學(xué)環(huán)環(huán)相扣，只有細(xì)化過程管理，關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)，才能切實(shí)保障質(zhì)量。我院近年來相繼出臺了《臨床教學(xué)檢查制度》《教學(xué)行政查房制度》，針對影響臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵時間（開學(xué)前、期中）、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（教學(xué)查房、床旁教學(xué)、出科考試）和關(guān)鍵資料（實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷、課程試卷），通過組織開學(xué)前教學(xué)準(zhǔn)備工作檢查、開課第一天課堂巡查、期中教學(xué)質(zhì)量檢查、臨床實(shí)踐教學(xué)專項(xiàng)巡查、考試規(guī)范培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)生優(yōu)秀病歷評選等活動，從督導(dǎo)專家、管理者、教師、學(xué)生等多維視角，建成立體化、實(shí)時、全程的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，全面提升臨床理論與實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

2 秉承指標(biāo)任務(wù)明晰，投入產(chǎn)出可見，貫徹教學(xué)量化考核，激發(fā)教師教學(xué)參與度、貢獻(xiàn)度和榮譽(yù)感，幫助教師在教學(xué)過程中成長、成才

2.1 貫徹量化考核，明晰任務(wù)要求

將教師承擔(dān)教學(xué)工作的質(zhì)與量納入高級職稱晉升和醫(yī)師聘期考核的指標(biāo)體系，鼓勵和引導(dǎo)全院教師投身教學(xué)做貢獻(xiàn)。在醫(yī)師聘期考核中，教學(xué)指標(biāo)與科研指標(biāo)各占20%，教學(xué)質(zhì)量評價項(xiàng)目涵蓋是否承擔(dān)課堂教學(xué)和實(shí)習(xí)帶教，有無留學(xué)生教學(xué)經(jīng)歷、參與教學(xué)改革情況等。在職稱晉升中，把是否給本科生授課且教學(xué)效果好作為教師晉升高一級職務(wù)的條件之一，建立出現(xiàn)教學(xué)事故、未發(fā)表教學(xué)論文、師德師風(fēng)考評不通過一票否決制。

2.2 打破學(xué)科壁壘，培育特色團(tuán)隊(duì)

在全院范圍內(nèi)遴選熱愛教學(xué)、具有潛質(zhì)的青年教師擔(dān)任臨床技能培訓(xùn)教師/考官和PBL Tutor；建立院、系兩級教師培養(yǎng)體系，從理論到實(shí)踐，全面提升教師教學(xué)能力；注重學(xué)科交叉融合，逐步形成了一批具有臨床特色的優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)，如以3D打印為引導(dǎo)的床旁教學(xué)團(tuán)隊(duì)、慕課微課創(chuàng)新教學(xué)團(tuán)隊(duì)、外科夢工場醫(yī)工結(jié)合團(tuán)隊(duì)、情景模擬實(shí)踐教學(xué)工作坊、臨床思維訓(xùn)練營等。

2.3 政策傾斜引導(dǎo)，強(qiáng)化正向激勵

強(qiáng)化教學(xué)量化考核結(jié)果的應(yīng)用，將其作為評優(yōu)獎勵的重要依據(jù)。每年選派優(yōu)秀教師赴境外交流學(xué)習(xí)；教學(xué)突出貢獻(xiàn)者可破格晉升并給予教學(xué)研究經(jīng)費(fèi)支持；教師教學(xué)期間與臨床醫(yī)務(wù)者同薪同酬；教師節(jié)表彰宣傳優(yōu)秀教師。通過政策引導(dǎo)進(jìn)一步強(qiáng)化正向激勵，在全院形成“勤勉教學(xué)、擔(dān)當(dāng)育人、激情干事”的良好氛圍。

2.4 關(guān)注教師發(fā)展，引導(dǎo)教師成長

學(xué)然后知不足，教然后知困，教學(xué)相長也。我院通過組織中/英文授課比賽、見習(xí)課研討會、板書設(shè)計(jì)比賽、院級教改項(xiàng)目申報等活動，多措并舉充分挖掘臨床教師的主動性和創(chuàng)造性，鼓勵教師把科學(xué)精神滲入教學(xué)理念，將科研思維融入教學(xué)創(chuàng)新，積極申報教改課題，發(fā)表教學(xué)論文，將科研成果和教學(xué)成果運(yùn)用于臨床教學(xué)實(shí)踐中，全面提升教學(xué)效果。

3 通過案例研究對影響臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素進(jìn)行深入探討，從而獲取有效措施，改善教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)效果

在長期的臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量是影響實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床崗位勝任力的關(guān)鍵因素[14-15]。為落實(shí)帶教責(zé)任，夯實(shí)教學(xué)質(zhì)量，提升實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能操作水平，我們在臨床實(shí)習(xí)中推行了首輪負(fù)責(zé)制－責(zé)任導(dǎo)師－第三方考核平臺，將實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能訓(xùn)練水平與首輪科室和責(zé)任教師的教學(xué)量化考核相掛鉤，通過院級實(shí)習(xí)醫(yī)生技能大賽這一平臺進(jìn)行考核評估與表彰獎勵，激發(fā)師生的責(zé)任感、榮譽(yù)感和內(nèi)在動力，從根本上提升臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。具體如下：

3.1 首輪負(fù)責(zé)制

實(shí)習(xí)醫(yī)生入院后，第一輪實(shí)習(xí)科室為其責(zé)任科室，參照本科實(shí)習(xí)醫(yī)生技能培訓(xùn)要求負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能訓(xùn)練與考核達(dá)標(biāo)，實(shí)習(xí)醫(yī)生技能達(dá)標(biāo)情況與負(fù)責(zé)科室當(dāng)年教學(xué)考核相掛鉤，稱之為首輪負(fù)責(zé)制。

3.2 責(zé)任導(dǎo)師

首輪實(shí)習(xí)科室應(yīng)為每位實(shí)習(xí)醫(yī)生指定責(zé)任導(dǎo)師，責(zé)任導(dǎo)師須具有五年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、主治醫(yī)師及以上職稱，負(fù)責(zé)所屬實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能訓(xùn)練指導(dǎo)與考核，學(xué)生達(dá)標(biāo)情況與責(zé)任導(dǎo)師教學(xué)考核與津貼發(fā)放相掛鉤。

3.3 第三方考核平臺

每年以院級實(shí)習(xí)醫(yī)生技能大賽為第三方考核平臺，以實(shí)習(xí)科室為單位、隨機(jī)抽取實(shí)習(xí)醫(yī)生組隊(duì)參賽，檢查評估各實(shí)習(xí)帶教科室及責(zé)任導(dǎo)師們在實(shí)習(xí)醫(yī)生技能培訓(xùn)方面取得的成效。為優(yōu)勝者頒發(fā)獎牌證書，同時給予獲獎科室專項(xiàng)教學(xué)經(jīng)費(fèi)支持，并為獲獎實(shí)習(xí)醫(yī)生和責(zé)任教師發(fā)放臨床實(shí)踐教學(xué)優(yōu)秀津貼。

4 實(shí)踐運(yùn)用及效果評價

這一教學(xué)改革自2015年至今已在我院臨床、護(hù)理、法醫(yī)、預(yù)防、基礎(chǔ)等專業(yè)1 400余名本科生和留學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)中全面實(shí)施，在規(guī)范我院20個臨床學(xué)科系的教學(xué)管理以及激勵500余名臨床教師主動投入教學(xué)方面，發(fā)揮了極大的促進(jìn)作用，有效地提升了臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

在這一項(xiàng)目的帶動下，我院臨床教學(xué)管理不斷規(guī)范，師德師風(fēng)建設(shè)成效顯著，醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平不斷提升，首輪獲批國家臨床教學(xué)培訓(xùn)示范中心，榮獲陜西省師德建設(shè)先進(jìn)集體，建立臨床名師工作室。激發(fā)教與學(xué)雙重動力的新機(jī)制充分調(diào)動了臨床教師參與教學(xué)工作的積極性與責(zé)任感，成功營造了全院、全員、全過程育人的良好氛圍，在此期間優(yōu)秀教師不斷涌現(xiàn)，教學(xué)產(chǎn)出逐年增加。2015年至今我院8位青年教師在全國及省級教學(xué)比賽中獲獎；教學(xué)論文發(fā)表總數(shù)連續(xù)3年位列全國附屬醫(yī)院前三甲，3篇教學(xué)論文入選全國醫(yī)學(xué)教育百篇優(yōu)秀論文；中標(biāo)國家級教改項(xiàng)目1項(xiàng)、省級教改項(xiàng)目3項(xiàng)，完成省級教學(xué)成果獎2項(xiàng)（其中特等獎1項(xiàng)）、校級教學(xué)成果獎3項(xiàng)。

我院基于規(guī)范—示范—定期活動，建立了制度—基地—項(xiàng)目為一體的立體化臨床實(shí)踐教學(xué)規(guī)范管理體系，充分體現(xiàn)了教學(xué)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和教學(xué)單元的主體作用，加強(qiáng)了臨床教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，成為了保障臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的長效機(jī)制，在本科教學(xué)工作評估和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證中發(fā)揮了巨大作用。通過典型案例研究對影響臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素進(jìn)行了深入探討、干預(yù)與評價，將有效舉措逐步常態(tài)化到日常教學(xué)過程中，成效顯著，為今后持續(xù)提升臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，探索健康中國時代背景下卓越醫(yī)生的培養(yǎng)路徑奠定了基礎(chǔ)。