王越 劉建國 劉天紅

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾未見明顯緩和，醫(yī)療糾紛數(shù)量總體仍然呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，2018年全國全部的醫(yī)療糾紛中，經(jīng)鑒定或法院訴訟，醫(yī)方存在醫(yī)療過錯的僅占37.63%，這表明醫(yī)療技術(shù)過失并不是引起醫(yī)療糾紛的主要原因；而在非醫(yī)療技術(shù)過失所引起的醫(yī)療糾紛中，有77.63%與醫(yī)患溝通不當(dāng)有關(guān)。醫(yī)患溝通能力的高低直接影響醫(yī)生診治疾病的效果，良好的醫(yī)患溝通能力是成為一名合格醫(yī)生的必要前提；醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)的未來，對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢[1]。本文筆者意在強調(diào)當(dāng)下醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的必要性與重要性，并就此而探討應(yīng)采用何種方法對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能進(jìn)行培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

一、培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的必要性與重要性

（一）由醫(yī)學(xué)人文教育缺失所引發(fā)的醫(yī)患矛盾加劇，使其具有“必要性”

由于我國人文醫(yī)學(xué)教育的長期缺失，導(dǎo)致基礎(chǔ)溝通課程在我國醫(yī)學(xué)院校中開展較晚,這使得醫(yī)學(xué)生普遍存在“人文缺乏癥”[2]。導(dǎo)致這種情況的原因有以下幾個方面：其一，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校只是在教學(xué)中略微涉及人文醫(yī)學(xué)課程,所講授的課程內(nèi)容也非常有限，且沒有專業(yè)的師資團隊；其二，人文社會科學(xué)類課程多為選修課，沒有成熟的教學(xué)大綱和教案,使得學(xué)生對人文精神的理解和對人文知識在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用僅停留在淺表的層次[3]；其三，沒有成熟的培養(yǎng)計劃與培訓(xùn)方法，教學(xué)方式單調(diào)，知識缺乏實用性與靈活性，以致不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，無法提高學(xué)生對該類課程的重視程度。當(dāng)前大部分工作在臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，都是在缺乏人文醫(yī)學(xué)教育的時代成長起來的，所以部分醫(yī)生醫(yī)患溝通意識薄弱，形成了“重技術(shù)輕人文”的思維定式，這導(dǎo)致了醫(yī)患溝通障礙，引發(fā)醫(yī)療糾紛，進(jìn)而陷入醫(yī)患互不信任、醫(yī)患矛盾不斷加劇的惡性循環(huán)當(dāng)中。因此，彌補長期以來人文醫(yī)學(xué)教育的缺失，為當(dāng)代醫(yī)學(xué)生營造出良好的人文醫(yī)學(xué)環(huán)境，培育具備人文精神與素養(yǎng)的新一代臨床醫(yī)務(wù)人員，是時代的要求，是和諧社會的要求，更是醫(yī)學(xué)精誠發(fā)展的必然要求。

（二）防范醫(yī)患糾紛的現(xiàn)實需要體現(xiàn)其“重要性”

隨著我國社會體制的不斷完善，社會法制不斷健全，《侵權(quán)責(zé)任法》《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等法律規(guī)范的相繼頒行，社會對醫(yī)務(wù)人員的要求越來越規(guī)范化、嚴(yán)格化，這使得具備過硬的醫(yī)患溝通能力已經(jīng)不僅僅是對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的要求，更上升為法律法規(guī)所明確規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。但目前醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通意識薄弱、法律意識淡薄，患者對自身的法律權(quán)利也日益重視，加之醫(yī)患之間所掌握的醫(yī)療信息不對稱，醫(yī)患雙方對疾病和治療方案的認(rèn)知差異，在“缺乏溝通”這個“催化劑”作用的情況下，就會產(chǎn)生醫(yī)患雙方互不理解、信任的情形，加劇了醫(yī)患矛盾，極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。“父權(quán)式”溝通模式因可能觸及法律的“紅線”而必須被淘汰，這使得一種新型的“伙伴式”醫(yī)患關(guān)系應(yīng)運而生。而如果醫(yī)務(wù)人員具備良好的醫(yī)患溝通能力，就可以給予患者充分的尊重、關(guān)心、愛心與耐心[4]，培育患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感，增強患者對其疾病的正確認(rèn)知與理性期待，從而有利于緩和醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患糾紛，創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境。可見，現(xiàn)實需要體現(xiàn)出了培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生溝通能力之于患方的重要性。

二、臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的現(xiàn)狀

筆者以河北省人民醫(yī)院為例，以2018年9月入院實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生為研究對象，采用整群抽樣的方式,對其醫(yī)患溝通能力進(jìn)行問卷調(diào)研，發(fā)出問卷123份，回收123份，回收率100%；其中有效問卷119份，有效率96.75%。

在全部有效調(diào)查對象中，受調(diào)查者有89.92%認(rèn)為職業(yè)壓力偏大，與患者溝通時心理防備重；有7.56%認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況對自己造成的職業(yè)壓力非常大，甚至使自己無法正常與患者接觸或交流。在認(rèn)為職業(yè)壓力非常大及偏大的受調(diào)查者中，有72.27%表示對醫(yī)患溝通存在顧慮，在與患者交流時害怕因無法準(zhǔn)確回答患者的問題而導(dǎo)致患者對其不信任與質(zhì)疑；19.12%表示非常擔(dān)心患者介意自己的實習(xí)生身份，在與患者交流時表現(xiàn)得十分緊張與不自信。在醫(yī)患溝通遇到困難后，僅有19.50%表示會向他人請教，然后再與患者進(jìn)行溝通；而44.54%表示會回避，拒絕再與患者嘗試溝通。可見，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生面對醫(yī)患溝通時普遍存在心理壓力，在醫(yī)患溝通時表現(xiàn)極不自信，故亟需采取措施以提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能，增強醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通中的自信心，使患者對其信任，并配合其進(jìn)行診療。

受調(diào)查者中，有97.48%認(rèn)為學(xué)校有必要開設(shè)醫(yī)患溝通課程，58.82%認(rèn)為醫(yī)患溝通能力的提高對于改善醫(yī)患關(guān)系幫助很大，但對當(dāng)前醫(yī)患溝通課程或培訓(xùn)方式僅有26.89%表示滿意。結(jié)合學(xué)生的課上表現(xiàn)與互動程度可以看出，學(xué)生對該類課程的重視程度低，對于課程內(nèi)容提不起興趣，這與目前的培訓(xùn)內(nèi)容或?qū)W習(xí)方式不恰當(dāng)有直接關(guān)系，因此需要注重課程的傳授形式，探索更具實用性、生動性、易吸收的傳授方式，以讓廣大臨床醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)患溝通技能。

在調(diào)查對象最希望以什么方式進(jìn)行醫(yī)患溝通方面的學(xué)習(xí)或培訓(xùn)的調(diào)查中，有39.50%希望結(jié)合病房實例進(jìn)行培訓(xùn)或?qū)W習(xí)，其下依次為情景模擬訓(xùn)練（占37.82%）、臨床帶教老師一對一指導(dǎo)（占18.49%）、現(xiàn)場授課或講座（占14.29%）、小組討論案例（占10.10%）、觀摩相關(guān)錄像（占2.52%）。可以看出，學(xué)生更希望采用與實際臨床案例相結(jié)合的教學(xué)方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，增強該學(xué)科在實際工作中的指導(dǎo)性與可應(yīng)用性。因此，應(yīng)當(dāng)以實用性為基礎(chǔ)，結(jié)合學(xué)生實際需求，激發(fā)學(xué)生對該門課程的興趣，采用靈活的教學(xué)模式進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

三、醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方式的探索

通過以上調(diào)查研究，揭示了當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力現(xiàn)況與實際需求，針對發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機構(gòu)的實際狀況，探索一種規(guī)范的、高效的醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式，將有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，重鑄醫(yī)患之間的信任，從而有效破解醫(yī)患關(guān)系難題[5]。

（一）轉(zhuǎn)變醫(yī)患溝通課程教學(xué)及培訓(xùn)的主要形式

醫(yī)患溝通這門課程實質(zhì)上應(yīng)注重其應(yīng)用性教學(xué)，但一直以來在醫(yī)患溝通的教學(xué)及培訓(xùn)中都主要采用課堂教學(xué)或講座的形式，并且沒有成熟的教學(xué)大綱和教案,使得學(xué)生對人文精神的理解和對人文知識在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用僅停留在淺表的層次[6]；同時，其教學(xué)內(nèi)容枯燥、刻板，其理論性及概念性遠(yuǎn)大于其在臨床實踐中的應(yīng)用性，致使該課程的教學(xué)效果不佳，對學(xué)生醫(yī)患溝通能力的提高及醫(yī)患關(guān)系的改善收效甚微。鑒此，醫(yī)患溝通教學(xué)或培訓(xùn)的主要形式亟需轉(zhuǎn)變，要注重增強其實用性，結(jié)合臨床實踐，以學(xué)生實際需求為基礎(chǔ)，采用靈活的、易吸收的教育或培訓(xùn)形式進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

其一，采用以臨床實踐的典型案例分析為主，醫(yī)患溝通理論教育為輔的形式進(jìn)行醫(yī)患溝通教學(xué)及培訓(xùn)。在教學(xué)實踐中，要以醫(yī)患溝通理論為框架，經(jīng)典臨床案例為基礎(chǔ)，引入情景模擬訓(xùn)練，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而加深學(xué)生對醫(yī)患溝通行為的理解，掌握醫(yī)患溝通的要素，切實做到能夠在臨床工作中把握住醫(yī)患溝通的關(guān)鍵時機與重要切入點，讓學(xué)生在臨床實踐中切實感受到患者的心理狀態(tài)及情感需求[7]，錨定溝通關(guān)鍵點，形成規(guī)范的醫(yī)患溝通模式。

其二，鼓勵學(xué)生積極開展多種形式的課外活動。一方面鼓勵在院實習(xí)的學(xué)生組織臨床醫(yī)患溝通“案例沙龍”，要求帶教老師、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)患溝通辦公室的專業(yè)人員積極配合學(xué)生活動，參與學(xué)生案例討論，幫助學(xué)生進(jìn)行案例分析；再就是利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通訊手段，鼓勵學(xué)生通過“建群”的方式分享醫(yī)患溝通經(jīng)驗，交流醫(yī)患溝通問題，在這過程中要充分發(fā)揮班主任及帶教老師的監(jiān)督作用，及時引導(dǎo)及規(guī)范學(xué)生的言行。這樣，該門課程在學(xué)習(xí)時間及內(nèi)容上都具有了靈活性，為學(xué)生提供了提出問題、解決問題的“綠色通道”，增強了該門課程的實務(wù)性，有利于學(xué)生醫(yī)患溝通技能的提高。

（二）充分發(fā)揮臨床帶教老師的正向引導(dǎo)作用

臨床帶教老師對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通意識的形成具有舉足輕重的作用，不良的醫(yī)患溝通體驗會對醫(yī)學(xué)生未來整個醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯產(chǎn)生不可磨滅的影響，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患觀念定型后，將很難再通過任何培訓(xùn)形式或內(nèi)容而發(fā)生轉(zhuǎn)變。所以，臨床帶教老師的正向引導(dǎo)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通意識的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.帶教老師要在臨床教學(xué)過程中，注重言傳身教。

一要通過對自身臨床醫(yī)患溝通經(jīng)驗的分享，使學(xué)生認(rèn)識到目前的醫(yī)療形勢及醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性和醫(yī)患溝通的重要性，認(rèn)識到建立和諧、互信的醫(yī)患關(guān)系，對于醫(yī)療工作的順利開展及疾病的有效治療都至關(guān)重要。帶教老師要積極引導(dǎo)學(xué)生使其能夠通過臨床實踐充分認(rèn)識到醫(yī)患溝通能力不足、缺乏醫(yī)患溝通技巧會成為醫(yī)療工作中的“定時炸彈”。二要使學(xué)生充分認(rèn)識到臨床實習(xí)階段是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的重要階段，更是醫(yī)患溝通能力形成與醫(yī)患溝通技巧培養(yǎng)的重要階段[8]，良好的醫(yī)患溝通能力不僅是為了緩和醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛，更重要的作用是培養(yǎng)醫(yī)患之間的信任感，從而更好地開展醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。三要注重培養(yǎng)學(xué)生的愛患意識?；颊卟皇且慌_冷冰冰的機器，這就要求醫(yī)生必須將患者看成是一個活生生的人，所謂“醫(yī)者父母心”，要求醫(yī)生做到“愛患如親”，設(shè)身處地了解患者面對的苦痛與困境，與患者進(jìn)行有效地溝通，建立和諧互信的醫(yī)患關(guān)系。

2.帶教老師要引導(dǎo)及鼓勵學(xué)生主動進(jìn)行醫(yī)患溝通。

帶教老師要在平日臨床工作中經(jīng)常向?qū)W生強調(diào)及灌輸醫(yī)患溝通應(yīng)包含的要素及醫(yī)患溝通中要把握的度，使其明白什么該說什么不該說，在與患者溝通時要讓學(xué)生旁聽[9]，并且在學(xué)生熟悉患者病情的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)亟o予學(xué)生與患者進(jìn)行溝通的機會，積極地引導(dǎo)及鼓勵學(xué)生主動與患者進(jìn)行溝通，使學(xué)生在醫(yī)患溝通實踐中進(jìn)行溝通技巧的揣摩，培養(yǎng)溝通能力。

3.帶教老師要做到“放手不放眼”，要有風(fēng)險防范意識與責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識。

由于學(xué)生本身的醫(yī)學(xué)知識和溝通技巧方面存在不足，加之患者本身對于年輕醫(yī)師缺乏一定信任，導(dǎo)致溝通中可能會產(chǎn)生或激化醫(yī)患矛盾，這就要求帶教老師既要積極鼓勵引導(dǎo)學(xué)生運用已掌握的醫(yī)學(xué)知識與患者溝通[10]，又要在學(xué)生與患者溝通前對溝通的內(nèi)容預(yù)先把關(guān)，必要時旁聽醫(yī)患溝通的情況，對于發(fā)生糾紛風(fēng)險較高的患者要進(jìn)行及時識別，盡量避免學(xué)生直接與患者進(jìn)行溝通。同時，帶教老師要有責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識，當(dāng)學(xué)生因溝通不當(dāng)引發(fā)患者不滿后，要及時介入，掌握主動權(quán)，化解學(xué)生遇到的困難，以免對學(xué)生造成醫(yī)患溝通的心理障礙。

4.帶教老師要關(guān)注學(xué)生的情緒及心理狀態(tài)。

對學(xué)生醫(yī)患溝通的畏難情緒保持高度敏感，及時進(jìn)行情感關(guān)懷與積極引導(dǎo)；在其溝通受挫后要及時安撫學(xué)生情緒，必要時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。帶教老師要充分尊重學(xué)生的畏懼情緒，堅持鼓勵溝通、不放縱的原則與積極引導(dǎo)、不強迫的態(tài)度，幫助學(xué)生樹立醫(yī)患溝通的信心、克服醫(yī)患溝通的心理障礙，重建醫(yī)患溝通的自信。

（三）加強培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的法律意識，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，依法履行告知義務(wù)

隨著社會的發(fā)展，群眾法律意識與觀念不斷增強，但法制建設(shè)進(jìn)程緩慢，醫(yī)患雙方都在醫(yī)療過程中審視各自在法律體系中的權(quán)利和義務(wù)，雙方都誤以為拿起了法律的武器維護自身的權(quán)益，而實際上由于錯誤的認(rèn)知使得正義被歪曲，醫(yī)患之間的信任逐漸被消磨至蕩然無存，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系每況愈下，甚至醫(yī)患沖突頻發(fā)，這本不是法律的初衷，這就要求醫(yī)生必須具備基本法律常識，并熟知相關(guān)醫(yī)療法律規(guī)定，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，依法履行告知義務(wù)，保障患者的生命財產(chǎn)安全[11]。

在診療過程中，由于醫(yī)療信息的不對稱，加之醫(yī)學(xué)生普遍缺乏基本法律常識，使得其對于“知情同意權(quán)”的概念認(rèn)知出現(xiàn)偏差。而部分醫(yī)生存在“重技術(shù)，輕溝通”的觀念，忽視與患者及其家屬的有效信息溝通，使醫(yī)患溝通流于形式，知情同意義務(wù)的履行僅停留在淺表層面。部分醫(yī)生認(rèn)為知情同意只是診療過程中的一個儀式性程序，甚至有一部分醫(yī)生認(rèn)為只要患者或其家屬在知情同意書上簽字，就算拿到了“免死金牌”，就能夠在發(fā)生醫(yī)療糾紛后減輕或免除相應(yīng)的責(zé)任[12]。在實際處理醫(yī)療糾紛的過程中，很多患者及家屬都表示未能感受到“知情”同意，而是不管其是否了解病情及相關(guān)治療風(fēng)險都必須同意，都必須在知情同意書上簽字，如果不簽字，患者就得不到進(jìn)一步治療，這就是醫(yī)院進(jìn)行免責(zé)的“霸王條款”，患者的權(quán)益被無視。

當(dāng)醫(yī)療糾紛進(jìn)入法定程序后，根據(jù)相關(guān)法律的明確規(guī)定，“實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)說明義務(wù)并取得患者或者患者近親屬書面同意”，簽署知情同意不是醫(yī)生的“免死金牌”，“知情”與“同意”缺一不可，否則醫(yī)療機構(gòu)也終會承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此，法律意識的培養(yǎng)要從源頭抓起，醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機構(gòu)必須引起重視。一方面，從醫(yī)學(xué)院校的角度來說，要開設(shè)醫(yī)事法律相關(guān)課程，編制統(tǒng)一教案，組織專業(yè)的師資進(jìn)行統(tǒng)一教學(xué)，為在校醫(yī)學(xué)生打下法律理論基礎(chǔ)，培養(yǎng)其法律意識；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)學(xué)生的實習(xí)基地，在培養(yǎng)臨床專業(yè)技能的同時，要定期舉辦與醫(yī)事法律相關(guān)及醫(yī)療糾紛預(yù)防相關(guān)的培訓(xùn)，使法律理論與臨床實踐相結(jié)合。通過醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機構(gòu)雙方的聯(lián)合培養(yǎng)，使在新型醫(yī)患環(huán)境下成長的廣大新一代醫(yī)學(xué)生增強法律意識，嚴(yán)格遵守法律程序，依法執(zhí)業(yè)，避免因缺乏法律常識而導(dǎo)致不必要的侵權(quán)責(zé)任。