高瑩

楔狀缺損是牙齒唇頰側頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，由于缺損形狀常呈楔形而得名[1]。目前臨床上對于楔狀缺損的治療方法主要是復合樹脂修復技術，但是由于病損形成原因復雜，牙齒頸部應力集中，缺損形狀固位力差，充填物周圍環(huán)境復雜等原因，使得粘接修復成為治療中的難點[2，3]。

自酸蝕粘接劑是對牙本質進行酸蝕處理及粘接的粘接劑，上世紀90年代3M 公司率先提出了“牙本質處理”及“濕粘接”概念，而后自酸蝕粘接劑開始應用于臨床。發(fā)展至今，臨床上使用的大部分自酸蝕粘接劑為第六代或第七代粘接劑，具有同時酸蝕牙本質及牙釉質的功效，在大多數(shù)樹脂充填患者中可省去釉質酸蝕的步驟，具有高效、便捷、酸性溫和、術后敏感性低等優(yōu)點，很受臨床醫(yī)師歡迎。而釉質酸蝕劑一般為30%～35%的磷酸凝膠，因其酸性濃度高，對于礦化程度較高的牙釉質具有良好的處理效果，但因使用時可能對術區(qū)周圍牙齦或口腔黏膜造成傷害，且術后患牙敏感性增高等原因在臨床上使用頻率日減。而楔狀缺損作為特殊的牙體缺損，其窩洞壁牙釉質所占面積較大，若不能完善處理牙釉質，制備出適合粘接的洞壁表面，必會影響其治療效果。

本研究對比分析釉質酸蝕劑+自酸蝕粘接劑+復合樹脂修復方式與臨床常用的自酸蝕粘接劑+復合樹脂修復方式用于楔狀缺損治療的療效及牙齒敏感情況，觀察釉質酸蝕劑對楔狀缺損修復效果的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院口腔科2017年12月～2018年6月進行下頜第一/二前磨牙楔狀缺損修復的患者40 例，其中男23 例，女17 例，共79 顆患牙。

納入標準：①首次進行楔狀缺損修復，且牙髓活力正常，治療前未曾出現(xiàn)明顯牙髓刺激癥狀；②缺損深度為牙釉質層或牙本質淺層；③患牙牙周無明顯急性炎癥，無牙齦紅腫、牙齒松動等；④患牙位于牙列內，局部無擁擠、扭轉或覆合覆蓋異常等造成異常應力集中的因素；⑤患者為理解能力正常的成人，可以按照醫(yī)囑完成改善刷牙方式、去除不良咬合習慣等術后護理。

1.2 材料35%磷酸凝膠（釉質酸蝕劑，德國，賀利氏），3M Single bond TM Universal 自酸蝕粘接劑，3M Z350XT 納米樹脂。

1.3 方法將79 顆患牙隨機分成實驗組和對照組，實驗組40 顆，對照組39 顆。于口內排齦后去除缺損處的食物嵌塞、被污染的牙體組織，并用低速球鉆暴露新鮮牙體組織，實驗組使用35%磷酸凝膠酸蝕釉質30s，酸蝕本質15s，沖洗并吹干，牙本質處可適當保持濕潤避免過于干燥；對照組不進行釉質酸蝕處理。隨后兩組均采用3M Single bond TM Universal 粘接劑處理牙面，再使用3M Z350XT 納米樹脂充填，磨光。

1.4 評價標準

1.4.1 治療效果評價 術后7d、3 個月、12 個月回訪。成功：充填體未脫落或破損，邊緣密合，無變色、著色或僅輕度非齲性著色，無繼發(fā)齲、牙髓炎、根尖炎，無牙周問題。失?。撼涮铙w脫落或破損，邊緣欠密合，明顯變色或出現(xiàn)繼發(fā)齲、牙髓炎、根尖炎等。

1.4.2 術后牙齒敏感評價 術后7d、1 個月、3 個月回訪。Reye 評價標準[4]：A 級為不敏感；B 級為一過性敏感，刺激去除后敏感消失；C 級為敏感，刺激去除后敏感仍持續(xù)一段時間。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料進行多變量卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較實驗組術后7d、3 個月、12個月均無充填物脫落現(xiàn)象，術后3 個月時有1 例患牙邊緣不密合，術后12 個月時新發(fā)2 例患牙充填物缺損。對照組術后7d、3 個月時未見充填物脫落，術后12 個月時有4 例患牙充填物脫落；術后7d 發(fā)現(xiàn)1 例充填物邊緣變色，術后3 個月時有4 例患牙邊緣不密合，術后12 個月時新增4 例患牙充填物邊緣缺損。兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患牙治療失敗比較（n）

2.2 兩組術后患牙敏感性比較術后7d、1 個月時，實驗組出現(xiàn)術后敏感癥狀（C 級）的患牙比例顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3 個月時，兩組患牙敏感性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患牙術后敏感性比較（n）

3 討論

楔狀缺損的臨床修復由于多種原因而無法得到長久的療效保證，因此，在臨床中不斷進行嘗試以延長充填物的保留時間，提高治療成功率。由于牙本質淺層以表的楔狀缺損洞壁組成中除牙本質外牙釉質也是十分重要的組成部分，故作者在臨床中嘗試引入牙釉質酸蝕處理操作，以強化充填前牙面處理效果，從而提高楔狀缺損治療的成功率。

從本研究結果可以看出，在自酸蝕粘接劑處理前使用牙釉質酸蝕劑強化牙體組織的處理效果，可以顯著提高楔狀缺損治療成功率，但在術后短期內也引起了患牙敏感的術后反應，其原因可能與釉質酸蝕劑的牙髓刺激效應有關[5]。盡管在長期隨訪中顯示上述一過性敏感癥狀傾向緩解，但仍有部分患牙術后長期存在敏感癥狀，因此在臨床處理楔狀缺損時，需根據(jù)洞底與牙髓腔的解剖學關系選擇是否使用釉質酸蝕劑處理洞壁牙體組織。因深度對于充填體固位本是有利因素[6]，故深達牙本質深層的楔狀缺損患牙在修復時可借助洞型深度增加固位力，為減少對牙髓的刺激因素可不使用釉質酸蝕劑，治療效果仍需臨床進一步檢驗。

此外，本研究所納入的楔狀缺損患牙均為齦上或平齦水平，同時借助排齦手段，最大程度地減少了齦溝液對于粘接效果的影響[7]。齦溝液的存在不僅使窩洞干燥變得困難，同時其中含有豐富的IL-6、TNF-α 等細胞因子，使充填物邊緣不易清潔，影響充填物的長久固位。且當楔狀缺損齦方邊緣深達齦下時，普通樹脂充填術并非首選方案，應結合缺損齦下的深度考慮根面樹脂充填及膜齦手術等手段，恢復牙體外形的同時解決臨床牙冠過長帶來的美學問題。

與此同時，目前針對充填前牙體組織的處理出現(xiàn)許多新理念、新技術，如激光處理牙體表面、激光牙體預備、使用新一代選擇性酸蝕劑等，均不同程度增加了楔狀缺損治療成功率[8]。如Er：YAG 激光因其良好的光學特性和熱效應，對口腔內的軟硬組織都具備切割功效，且應用于牙體預備可有效去除玷污層并封閉牙本質小管，減少滲出，增強粘接效果[9]。借助上述優(yōu)點，朱文昊等[10]將Er：YAG 激光應用于齦下楔狀缺損的治療中，并取得了較好效果。盡管如此，齦下楔狀缺損的充填治療仍存在很大爭議，因為充填物破壞了齦溝內的微生物環(huán)境，對于患牙的遠期預后仍不能判斷，尤其對患者牙周健康的維護提出了很大挑戰(zhàn)，因此，齦下楔狀缺損的治療方案仍是今后研究的難點。