吳忠杰

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是將原來分散在各個病區(qū)不潔凈的環(huán)境中配置的靜脈滴注的藥物轉變?yōu)樗帉W監(jiān)護下在潔凈的環(huán)境中集中配置、檢查、分發(fā)的管理模式[1]。PIVAS 為藥師搭建了參與臨床用藥、發(fā)揮藥學專業(yè)特長的有效平臺，藥師審查醫(yī)囑，可以減少用藥錯誤，嚴格用藥配伍，為臨床提供更為安全、有效的靜脈用藥集中配置服務。我院于2014年4月成立靜脈藥物配置中心，藥師就醫(yī)囑審查不合理用藥問題積極與臨床醫(yī)師溝通。然而配液服務開展近4年，新開具醫(yī)囑用藥不合理率仍高達1%左右。為此，PIVAS 于2018年1月開始對不合理醫(yī)囑采取一系列綜合干預措施。作者對措施實施前后1年的不合理醫(yī)囑進行歸納分類和對比分析，評價干預措施的實施效果，為提高靜脈藥物合理應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 資料來源調取我院PIVAS 軟件系統(tǒng)2017年1～12月（措施實施前）記錄的新開立醫(yī)囑39 045 組，并調取2018年1～12月（措施實施后）新開立醫(yī)囑39 258 組，兩組樣本醫(yī)囑數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預依據(jù)主要依據(jù)藥品法定說明書和《中國藥典》（2015年版），同時參考《新編藥物學》（第17 版） 、《注射藥物應用手冊》、《459 種中西藥注射劑配伍變化及臨床應用檢索表》及臨床用藥決策軟件，審查醫(yī)囑用藥的合理性，按照配伍不合理、給藥劑量不當、溶媒選擇不當、溶媒用量不當?shù)葘Σ缓侠磲t(yī)囑進行歸納分類。

1.3 綜合干預措施PIVAS 成立靜脈藥物合理應用質控小組，由主任擔任組長，藥師組組長擔任副組長，其他成員由具有審方資格的藥師組成，同時聯(lián)合醫(yī)務科和信息科及各臨床科室，采取以下措施對不合理醫(yī)囑進行干預。

事前準備：①收集本院靜脈滴注藥物的法定說明書，按系統(tǒng)分類裝訂，歸納用法用量和注意事項，建立《PIVAS 藥物使用手冊》，審方藥師以該手冊作為醫(yī)囑審查的依據(jù)。②對PIVAS 常見不合理用藥問題進行總結，制定出有針對性的《科室用藥建議》并向臨床科室發(fā)放。

事中干預：①改善溝通方式，審方藥師發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時，及時與臨床溝通，先認真聽取責任醫(yī)師或護士的意見，然后再提出自己的修改建議及依據(jù)。②對無理由超說明書用藥的醫(yī)囑，如責任醫(yī)師仍堅持使用，處理措施由以往的打包處理更改為醫(yī)囑不予接收。

事后鞏固：①每月開展內部合理用藥培訓，宣教藥品最新研究進展及新進藥品信息，修訂使用手冊及建議表，更新審方藥師的知識儲備庫。②每季度匯總分析不合理醫(yī)囑，總結有效的干預措施；對比上季度審查結果，分析不合理用藥問題重復出現(xiàn)的原因；將不合理用藥排名前三的科室及分析結果上報至醫(yī)務科。③定期維護PIVAS 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，及時更新新入藥品或價格調整藥品的用法用量信息，提高審方系統(tǒng)的自動攔截效率和質量。④建立PIVAS-臨床科室合理用藥微信群，解答醫(yī)護人員用藥疑問，推送合理用藥宣教知識。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料使用卡方檢驗，卡方檢驗顯著性水平設定為0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對比PIVAS 實施靜脈用藥不合理用藥綜合干預措施前后的數(shù)據(jù)，醫(yī)囑不合理率由0.919%降到了0.611%，干預效果顯著（P＜0.05）。其中，配伍不合理醫(yī)囑由干預措施實施前的19 例（0.049%）降至實施后的8 例（0.020%），給藥劑量不當醫(yī)囑由實施前的36 例（0.093%）降至實施后的11 例（0.027%），溶媒用量不當醫(yī)囑由實施前的139 例（0.356%）降至實施后的92 例（0.234%），給藥方法不當醫(yī)囑由干預前的12 例（0.030%）降至實施后的2 例（0.005%），上述用藥不合理醫(yī)囑干預效果顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。溶媒選擇不當醫(yī)囑由實施前的110 例（0.281%）降至實施后的87例（0.222%），干預效果不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 綜合干預措施實施前后不合理醫(yī)囑對比

3 討論

靜脈藥物配伍不合理，有可能出現(xiàn)物理、化學或藥理方面的變化，產生沉淀變色或乳析等現(xiàn)象，或者是變化不易發(fā)現(xiàn)，但實際藥物活性已降低。例如，醫(yī)囑開具維生素C+胰島素，維生素C 在人體內經脫氫反應后產生可逆的氧化還原系統(tǒng)，可使胰島失效，導致患者血糖升高[2]。給藥劑量大小與藥物作用強度及不良反應相關，給藥劑量過低，難以達到有效血藥濃度而降低療效，給藥劑量過高，則可能導致不良反應增加或中毒[3]，因此，應依據(jù)藥品說明書開具適宜的藥物劑量，不宜過大或過小。由表1可知，與干預前相比，藥物配伍不合理和給藥劑量不當通常能得到臨床的重視，干預效果顯著（P＜0.05）。

溶媒種類和用量不當是目前PIVAS 占比最高的兩類不合理用藥，也是醫(yī)囑干預的重點。溶媒種類選擇應基于藥物的理化性質及溶媒的特點，否則會出現(xiàn)變色、可見異物或產生化學反應，影響治療效果，甚至可致藥源性疾病。例如奧美拉唑為弱堿性藥物，溶液穩(wěn)定性受pH 影響較大，在酸性溶媒中化學結構易產生變化，出現(xiàn)聚合反應和變色現(xiàn)象，故該藥品說明書要求用0.9%氯化鈉注射液溶解稀釋，禁用其他溶劑。綜合干預措施實施后，此類不合理醫(yī)囑雖已減少，但干預效果不顯著（P＞0.05），通過與臨床溝通得知，一方面是由于醫(yī)師習慣用藥或未仔細閱讀說明書，另一方面則是因為患者健康情況不適合嚴格遵照說明書。前者一般能得到較滿意的干預結果，后者醫(yī)師往往堅持用藥，醫(yī)囑修改率較低。部分藥物由于自身穩(wěn)定性、藥動學、不良反應等原因需要控制溶劑體積或藥物終濃度[4]，如青霉素及頭孢菌素類抗生素，靜脈輸液量以100～200ml為宜，溶液量過大會延長輸注時間，增加藥物降解及致敏機率，降低抗菌效果。本研究中溶媒用量不當類醫(yī)囑構成比由措施實施前的0.356%下降為實施后的0.234%，干預效果顯著（P＜0.05）。

給藥方法不當，可改變藥物的吸收、分布、代謝或消除，甚至改變藥物的性質[5]，導致藥效降低，不良反應發(fā)生率增加。例如前列地爾注射液說明書給藥方法為緩慢靜注或小壺緩慢滴注，而本院醫(yī)囑用藥方法通常為靜脈滴注。前列地爾注射液為脂肪乳水針注射劑，憑借脂微球外殼的屏障保護作用，可使藥物對血管的刺激和炎性反應明顯減少[6]。靜脈滴注給藥時間相對延長，受光線、溫度及離子等因素影響，前列腺素E1 可能滲漏至脂微球載體外，刺激血管導致靜脈炎及接觸部位紅腫疼痛。因此，建議臨床嚴格按照說明書推薦方式給藥。綜合干預措施實施后，此類不合理用藥醫(yī)囑大幅減少。其他類錯誤如醫(yī)囑開立錯誤，只開主藥未加溶媒；藥品劑量或規(guī)格錄入錯誤，如多索茶堿常規(guī)用量為0.2g，誤錄為2g。通常是醫(yī)護人員長時間工作，疲勞導致，經干預后均能得到改善。

綜上所述，我院PIVAS 合理用藥綜合干預措施實施后，醫(yī)囑干預模式由逐個干預轉變?yōu)榫C合干預與逐個干預相結合，干預質量明顯提高，不合理醫(yī)囑數(shù)量下降顯著。在此模式下，PIVAS 藥師與臨床醫(yī)師探討合理用藥，建立了良好的互動關系，醫(yī)師規(guī)范用藥的意識逐漸增強，藥師也可以充分發(fā)揮自身特長，綜合提出合理用藥建議，最大限度的規(guī)避不合理用藥現(xiàn)象和減少藥品不良反應的發(fā)生，提高靜脈藥物臨床應用的的安全性和有效性，更好地體現(xiàn)以患者為中心的藥學服務價值。