陳曉曦 錢(qián) 堃 吳應(yīng)行 王亞男 李才林

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 貴州 遵義 563000）

1 病歷

患者，女，51歲，因前胸壁包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大2月入院。查體：包塊位于胸骨體上段，大小約3×4cm，邊界清楚，質(zhì)硬，有觸痛，無(wú)紅腫、破潰。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。胸部CT檢查：胸骨呈膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，其內(nèi)見(jiàn)鈣質(zhì)密度影，周?chē)?jiàn)腫塊，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，腫塊邊緣強(qiáng)化，中央壞死區(qū)不強(qiáng)化（圖1～3）。手術(shù)所見(jiàn)：腫瘤為胸骨骨性突起，上至胸骨角，下至胸骨中下1/3處，未累及雙側(cè)肋軟骨，使用線鋸切斷胸肋連接處，并使用線鋸上下端橫斷胸骨完整切除腫瘤，見(jiàn)腫瘤未累及壁層胸膜。病理所見(jiàn)：肉眼見(jiàn)胸骨骨髓腔內(nèi)見(jiàn)一灰白腫塊，由骨髓腔向外生長(zhǎng)，對(duì)骨皮質(zhì)部分破壞，切面灰白，質(zhì)中。病理診斷：（胸骨）軟骨肉瘤I級(jí)。

2 討論

軟骨肉瘤是一種起源于軟骨或成軟骨結(jié)締組織的常見(jiàn)骨惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于骨肉瘤，約占骨惡性腫瘤的20%，該病無(wú)明顯性別差異，大部分患者為成人，發(fā)病高峰為50～70歲，兒童少見(jiàn)。軟骨肉瘤可為原發(fā)，也可繼發(fā)于軟骨瘤、骨軟骨瘤，病理上可分為普通型、間充質(zhì)型、去分化型和透明細(xì)胞型[1]，其中普通型最常見(jiàn)，多位于骨盆組成骨、長(zhǎng)骨干骺段或骨干，位于胸骨的軟骨肉瘤非常少見(jiàn)。胸骨軟骨肉瘤臨床多表現(xiàn)為前胸壁進(jìn)行性增大的腫塊，可伴有疼痛，部分病程較長(zhǎng)的患者可表現(xiàn)為前胸部巨大腫塊，若向胸腔內(nèi)生長(zhǎng)壓迫縱隔，患者還可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、胸悶、心悸等癥狀。

胸骨軟骨肉瘤可發(fā)生于胸骨的任何部位，包括胸骨體、胸骨柄和劍突，病灶多位于骨中心。該病CT表現(xiàn)為胸骨軟組織腫塊，可有壞死，邊界較清，呈膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)可變薄、中斷，一般不伴有骨膜反應(yīng)，病灶內(nèi)鈣化常見(jiàn)，鈣化可呈曲線狀、斑點(diǎn)狀或絮狀，增強(qiáng)掃描腫塊呈輕中度強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化[2]；MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI等信號(hào)、T2WI混雜高信號(hào)的腫塊，強(qiáng)化方式與CT相似[3]；腫塊可突破胸骨生長(zhǎng)、侵犯周?chē)M織，部分腫塊可突入胸腔內(nèi)生長(zhǎng)、壓迫心臟，有時(shí)易誤診為前縱隔腫瘤[4]。盡管CT在判斷腫瘤生長(zhǎng)范圍、對(duì)骨髓浸潤(rùn)程度方面不如MR，但CT的優(yōu)勢(shì)在于可以顯示病灶內(nèi)微小的鈣化灶以及胸骨骨皮質(zhì)輕微的斷裂，對(duì)該病的術(shù)前診斷有重要價(jià)值。

胸骨軟骨肉瘤需要與其他胸骨腫瘤進(jìn)行鑒別。胸骨腫瘤病理類(lèi)型多種多樣，且大部分為惡性，除軟骨肉瘤外，還可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、骨巨細(xì)胞瘤、嗜酸性肉芽腫等。轉(zhuǎn)移瘤是胸骨最常見(jiàn)的腫瘤，常繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、惡性胸腺瘤、甲狀腺癌等[5]，CT可表現(xiàn)為溶骨性或成骨性骨質(zhì)破壞并伴有軟組織腫塊，大部分轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)掃描腫塊可強(qiáng)化，但一些消化道成骨性轉(zhuǎn)移瘤可不強(qiáng)化，結(jié)合患者原發(fā)腫瘤病史，胸骨轉(zhuǎn)移瘤不難診斷；胸骨骨髓瘤可表現(xiàn)密度均勻的軟組織腫塊，可伴有膨脹性骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描為均勻明顯強(qiáng)化，有報(bào)道顯示該病還可伴有骨膜反應(yīng)[6，7]；胸骨淋巴瘤相對(duì)少見(jiàn)，表現(xiàn)為邊界不清的溶骨性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞可呈大片狀、多發(fā)篩孔狀或蟲(chóng)蝕狀，伴有局部骨質(zhì)硬化，其形成的軟組織腫塊范圍多大于骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)內(nèi)無(wú)鈣化，其增強(qiáng)掃描腫塊不均勻明顯強(qiáng)化，部分患者可觀察到鄰近區(qū)域的淋巴結(jié)腫大[7]；胸骨骨巨細(xì)胞瘤也呈膨脹性的骨質(zhì)破壞，有骨殼包繞，無(wú)骨質(zhì)增生硬化，病灶內(nèi)可見(jiàn)壞死液化區(qū)，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，腫瘤壞死區(qū)不強(qiáng)化[8]；胸骨嗜酸性肉芽腫多見(jiàn)于兒童和青少年，也可表現(xiàn)為胸骨伴有膨脹性骨質(zhì)破壞的軟組織腫塊，一般無(wú)硬化及骨膜反應(yīng)，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化。此外值得注意的是，如果胸骨軟骨肉瘤未突破骨皮質(zhì)，極難與軟骨瘤鑒別，兩者影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，內(nèi)部都可以見(jiàn)到各種類(lèi)型的鈣化。

總之，胸骨軟骨肉瘤是一種少見(jiàn)的疾病，多見(jiàn)于中老年人，可發(fā)生于胸骨任何部位，臨床表現(xiàn)為前胸壁進(jìn)行性增大腫塊，CT特點(diǎn)為胸骨軟組織腫塊伴膨脹性骨質(zhì)破壞，大多不伴骨膜反應(yīng)，腫塊內(nèi)可見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化。胸骨軟骨肉瘤特征性的CT表現(xiàn)有助于該病的診斷。