宋佳鑫 孫雪瀅 馬莉 盧麗麗 樊開陽 王兆京 王玉瑩 王翠

(大連醫(yī)科大學 1附屬大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033；2公共衛(wèi)生學院)

帕金森病(PD)是一種慢性神經變性性疾病，其特征在于多巴胺能神經元的逐漸變性缺失。PD病理生理機制仍不清楚，線粒體功能障礙、蛋白質聚集異常、神經炎癥增加和腦葡萄糖代謝受損都有可能是其關鍵發(fā)病機制。PD主要臨床表現為靜止性震顫、麻痹、肌肉僵直、運動弛緩和姿勢步態(tài)異常等運動癥狀。研究結果表明，非運動癥狀的出現也會加重PD進展，主要包括認知障礙、焦慮、睡眠障礙、抑郁、便秘等〔1〕。 在新診斷的個體中，輕度認知功能障礙的患病率接近30%，癡呆越來越被認為是PD幾乎不可避免的結果〔2〕，且嚴重影響患者的生命質量。本研究探討PD患者認知功能障礙的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年3月到2017年4月大連市中心醫(yī)院神經內科接收的PD患者80例，經專家臨床檢查與問診，且根據蒙特利爾認知評估量表(MOCA)評分分為認知障礙組51例和非認知障礙組29例。其中男40例，女40例；年齡平均(66.82±7.650)歲。曾從事過農業(yè)工作者33例；非農業(yè)工作者47例。家庭人口數量<2人的患者57例、≥2人23例。納入標準：①病人參與問卷調查都是自愿的，并簽訂知情同意書；②均符合英國帕金森協會腦庫標準中對PD的診斷〔3〕；③年齡在40歲以上。排除標準：①腦血管疾病而導致PD，且無精神障礙及人格分裂患者；②反復腦卒中史，帕金森樣癥狀階梯性加重；③反復頭部外傷史或明確腦炎病史；④帕金森疊加綜合征，如多系統(tǒng)萎縮(MSA)、進行性核上性麻痹(PSP)、皮層基底節(jié)變性(CBGD)、路易體癡呆(DLB)等。

1.2資料采集 對PD患者人口學特征進行收集，包括性別、年齡、文化程度、病程、吸煙飲酒史、家庭情況、既往工作情況等。

1.3調查工具 (1)應用MOCA對認知情況進行評估〔4〕，總分為30分，文化程度在初中及以下的患者在得分基礎上加1分，總分<26分為存在認知障礙，總分≥26分為正常認知。(2)采用蒙哥馬利抑郁評定量表(MADRS)進行抑郁狀態(tài)評價，MADRS≥12分為抑郁狀態(tài)。(3)采用統(tǒng)一PD評分量表(UPDRS)第2部分(UPDRSⅡ)對日常生活質量進行評估，第3部分(UPDRSⅢ)對日常運動功能進行評估，患者評分越高，日常生活質量越差。(4)應用匹茲堡睡眠質量指數量表對睡眠質量進行分析，得分越高，睡眠質量越差。(5)采用Hoehn-Yahr(H-Y)分期(1～5期)對病情評估，H-Y ≤1.5 期為輕度，>1.5期為中重度。(6)生化指標，包括總膽紅素、尿酸、尿素氮、同型半胱氨酸、葡萄糖、天冬氨酸、苯丙氨酸、肌酐、總膽固醇等。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0軟件包進行t、χ2檢驗和方差分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1不同特征PD患者認知功能障礙發(fā)生率 PD患者伴發(fā)認知功能障礙發(fā)生率為63.75%。兩組在年齡和是否從事過農業(yè)性質工作上有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況〔n(%)〕

2.2PD患者MOCA得分及相關因素 認知障礙組和非認知障礙組中，文化程度越高，MOCA分數也越高(P<0.05)。認知障礙組家庭人數<2人的患者MOCA分數顯著高于家庭人數≥2人的患者(P=0.012)。兩組沒有從事過農業(yè)勞動的患者MOCA分數明顯高于從事過農業(yè)勞動的患者(P=0.023)。在總體得分中，隨著MADRS抑郁分數的增高，MOCA得分逐漸減少(P=0.020)。認知障礙組UPDRSⅡ(P=0.006)、UPDRSⅢ(P=0.003)和H-Y分期MOCA得分差異顯著(P=0.025)，都隨著分數的增加，MOCA得分逐漸減少。而收入、婚姻情況、吸煙、飲茶、飲酒、睡眠等因素，均沒有顯著差異?？傮w得分中，年齡有顯著差異(P=0.019)，文化程度差異顯著(P=0.026)；UPDRSⅡ、UPDRSⅢ和H-Y分期有顯著差異(P=0.033，P=0.002，P=0.025)。見表2。

表2 MOCA得分狀況及相關因素分析

2.3PD患者認知功能障礙多因素Logistic回歸分析 以患者是否發(fā)生認知功能障礙為因變量，以單因素分析中P<0.05的指標和實驗室指標作為自變量納入多因素 Logistic 回歸模型，病程(P=0.019)、MADRS 評分得分(P=0.042)、尿素氮(P=0.044)、葡萄糖(P=0.049)是 PD 患者發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素；而文化程度(P=0.025)是一個保護因素。見表3。

表3 PD患者認知功能障礙多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PD是臨床常見的神經變性性疾病，核心癥狀為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫等運動癥狀，同時伴一系列非運動癥狀(NMS)，如認知功能障礙、嗅覺障礙、睡眠障礙等，可發(fā)生于PD的任何階段。

PD主要的病理特征為黑質多巴胺能神經元的變性丟失及胞質內嗜酸性包涵體——路易小體的形成〔5〕，然而PD伴認知功能障礙的病理生理機制尚未完全明確，多數認為是多種因素共同作用的結果。既往有學者對PD患者進行尸體解剖，發(fā)現腦組織α-突觸核蛋白(Syn)沉積部位與病情嚴重程度有關。α-Syn沉積于大腦皮質影響皮質神經元功能時即表現出認知功能障礙，皮質下神經核團投射至紋狀體、邊緣系統(tǒng)、中腦皮質的神經纖維缺失時也可導致認知功能障礙。故認為PD認知功能障礙與多種神經化學和神經病理學機制有關〔6〕。

PD患者伴認知功能障礙的相關危險因素研究主要集中在性別、年齡、文化程度、病程、病情的嚴重程度等方面〔7〕。本研究結果顯示，PD患者認知障礙與年齡、文化程度、病程有關。曾從事農業(yè)的患者由于工作性質的原因，接觸新鮮事物的途徑少，更多的是體力勞動，所以腦神經細胞經常處于不活躍狀態(tài)，新皮質突觸密度減少，認知功能降低〔8〕。且從事農業(yè)工作的患者更有機會暴露于殺蟲劑的環(huán)境中，某些殺蟲劑抑制中腦神經元泛素、蛋白酶體系統(tǒng)，導致多巴胺能神經元損害，所以從事過農業(yè)工作的患者不能排除外環(huán)境因素在PD發(fā)病中的作用，造成認知功能降低。本研究結果提示認知障礙與疾病嚴重程度相關，并且認知障礙嚴重程度影響PD患者的生活質量。

高葡萄糖水平是PD認知障礙一個獨立危險因素，可能是因為顳葉皮質主要功能與聽覺、語言和記憶有關，Ko等〔9〕研究得出，顳區(qū)參與和海馬的萎縮與PD認知障礙有關，海馬活動的減少，多巴胺受體可用性降低，可能反映了PD代償機制，這可能與PD認知障礙有關。而彭磊等〔10〕研究發(fā)現，在PD晚期，黑質紋狀體多巴胺含量明顯降低，而在長期高葡萄糖的情況下，細胞內多巴胺含量會減少。所以葡萄糖水平增加可能會導致PD患者認知功能障礙。謝冰等〔11〕研究認知功能障礙患者是否存在早期腎功能改變時發(fā)現，早期認知障礙患者血清和尿液β2-微球蛋白(MG)及尿液微量白蛋白(mALB)水平明顯升高，而這兩項指標均是檢查腎功能的敏感指標。尿素氮是檢查腎功能的一個常用指標，本文顯示，尿素氮是PD認知功能障礙的獨立危險因素，由于樣本數量有限，結果難免有偏倚，尚需要深入研究。

綜上，PD患者認知障礙發(fā)生率較高；文化程度越低、病程長、抑郁程度重、尿素氮和葡萄糖指標升高會影響PD患者的認知功能。