陳慧敏 賈洪峰 呂凌焰 賈耀輝

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中3201醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 漢中 723000)

老年重癥胰腺炎(SAP)手術(shù)患者，持續(xù)性上腹疼痛及手術(shù)創(chuàng)傷會加重機(jī)體炎性反應(yīng)，不利于預(yù)后〔1～4〕。另外，腸黏膜屏障功能損傷是SAP病情進(jìn)展的一個重要作用機(jī)制，促進(jìn)腸道黏膜功能恢復(fù)對疾病治療具有積極意義〔5〕。目前，超前鎮(zhèn)痛已經(jīng)在手術(shù)中逐漸推廣，如何從麻醉學(xué)和鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化的角度同時保證鎮(zhèn)痛效果和改善手術(shù)炎癥應(yīng)激、保護(hù)腸黏膜屏障功能是臨床上值得探討的課題〔6〕。右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛在老年SAP患者手術(shù)研究中應(yīng)用的研究報道甚少。本研究探討右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛在老年SAP患者手術(shù)中的效果。

1 對象與方法

1.1對象 2016年1月至2017年4月80例老年SAP患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例。均符合SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，并排除繼發(fā)膽源性胰腺炎、癥狀惡化、急慢性腸道疾病、腫瘤、存在手術(shù)禁忌證、72 h內(nèi)死亡等患者。對照組男24例，女16例，年齡60～74〔平均(65.8±4.4)〕歲。觀察組男22例，女18例，年齡60～76〔平均(66.3±5.6)〕歲。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2治療方法 麻醉方案：常規(guī)治療基礎(chǔ)上均給予微創(chuàng)手術(shù)治療?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，按照常規(guī)程序進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，并建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)方案：芬太尼4 μg/kg+咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+順式阿曲庫胺0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管并按麻醉劑維持麻醉：瑞芬太尼0.3 μg·kg-1·min-1+順式阿曲庫胺1.5 μg·kg-1·min-1+丙泊酚5 mg·kg-1·h-1。術(shù)畢均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療：芬太尼1.5 mg+氟比洛芬酯200 mg+生理鹽水100 ml，單次給藥0.5 ml，單次時間為15 min。超前鎮(zhèn)痛方案：超前鎮(zhèn)痛方案均在麻醉誘導(dǎo)前20 min給藥，給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，術(shù)后 12、24、36 h注射帕瑞昔布40 mg。觀察組給予右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛，給藥方案：麻醉誘導(dǎo)后給予右美托咪定0.6 μg/kg靜脈泵入，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，帕瑞昔布給藥方案同對照組。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后6、12、24、72 h，采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。術(shù)前和術(shù)后72 h，采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分和序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評分評價疾病嚴(yán)重程度，分值越高，病情越嚴(yán)重。術(shù)前及術(shù)后72 h抽取靜脈血，檢測炎性因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8及腸黏膜屏障功能指標(biāo)D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)。TNF-α、IL-6、IL-8、DAO采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測，D-乳酸采用分光光度計(jì)檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后VAS比較 與對照組相比，觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)VAS顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS比較分，n=40)

2.2APACHEⅡ、SOFA評分比較 術(shù)前兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后72 h，兩組患者上述評分均顯著降低(P<0.05)。與對照組相比，觀察組術(shù)后72 h APACHEⅡ、SOFA評分顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3血清炎性因子比較 術(shù)前兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后72 h，兩組上述指標(biāo)顯著降低(P<0.05)。與對照組相比，觀察組術(shù)后72 h血清TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著降低(P<0.05)。見表3。

表2 兩組APACHEⅡ、SOFA評分比較分，n=40)

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組炎性因子比較

2.4腸黏膜屏障功能比較 術(shù)前兩組血清D-乳酸、DAO比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后72 h，兩組上述指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)。與對照組相比，觀察組術(shù)后72 h D-乳酸、DAO水平顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較

3 討 論

SAP是胰腺因胰蛋白酶自身消化導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)疾病，如不能采取有效措施阻止疾病進(jìn)展，患者可出現(xiàn)多器官功能衰竭而危及生命〔8〕。目前，通過微創(chuàng)手術(shù)去除膽道梗阻等病因，切除壞死感染胰腺組織已經(jīng)成為SAP的重要治療方法〔9〕。超前鎮(zhèn)痛是在圍術(shù)期及早應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果，并盡量減輕疼痛帶來的負(fù)面影響〔10〕，已經(jīng)在手術(shù)中廣泛應(yīng)用。帕瑞昔布能夠特異性抑制COX-2發(fā)揮作用，從而有效抑制痛覺敏感化達(dá)到鎮(zhèn)痛目的〔11〕。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2受體抑制神經(jīng)元放電達(dá)到鎮(zhèn)痛效果〔12〕。本研究表明帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛能夠有效減輕老年SAP患者手術(shù)疼痛。

研究顯示，罹患SAP后，機(jī)體將產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，激活炎性細(xì)胞，促進(jìn)合成釋放大量炎性因子，抗炎反應(yīng)和促炎反應(yīng)失衡〔13〕。其中TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子水平在SAP患者中顯著升高，參與了血管內(nèi)皮功能損傷、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、組織損傷等多種病理過程，加重病情〔14〕。臨床上，右美托咪定和帕瑞昔布能夠減輕炎性反應(yīng)的作用已經(jīng)在相關(guān)疾病中得到證實(shí)〔15，16〕。本研究結(jié)果表明帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定能夠進(jìn)一步改善病情，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。

機(jī)制研究顯示〔17〕，在炎性介質(zhì)釋放、菌群失調(diào)、內(nèi)毒素釋放、腸道免疫功能受損等因素作用會導(dǎo)致SAP患者腸黏膜屏障功能受損，腸道通透性增加、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，顯著增加胰腺組織壞死及繼發(fā)感染風(fēng)險。對于SAP患者，血清學(xué)多種反映腸黏膜屏障功能指標(biāo)明顯升高，其中D-乳酸和DAO臨床常用，能夠反映腸缺血和腸黏膜損傷程度〔18〕。因此，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)是SAP治療的重要環(huán)節(jié)。本研究表明右美托咪定能夠更有效促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，這可能是帕瑞昔布聯(lián)合右美托咪定能減輕機(jī)體炎性反應(yīng)、改善病情的一個重要作用機(jī)制。