萬亞鋒 王理

(杭州市第一人民醫(yī)院普外科，浙江 杭州 310000)

普通人群急性闌尾炎穿孔率為20%～30%，而老年人則高達50%～70%〔1，2〕。急性穿孔性闌尾炎與老年患者的發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān)，并且手術(shù)時間延遲與穿孔率增加相關(guān)〔3，4〕。目前常通過白細胞計數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等炎癥指標(biāo)來幫助預(yù)測急性闌尾炎穿孔。但是WBC升高對鑒別無穿孔和穿孔性闌尾炎沒有預(yù)測價值〔5〕，而CRP和PCT在老年患者中敏感度和特異度較低〔6，7〕。未成熟粒細胞(IG)技術(shù)是最近被引入作為一種新的炎癥標(biāo)志物。通過自動血液分析儀可以準(zhǔn)確計數(shù)外周血中高熒光強度的IG，得到IG絕對值(IG#)和IG百分比(IG%)兩個參數(shù)。研究表明在外周血中發(fā)現(xiàn)IG表明骨髓造血功能增強、髓血屏障的破壞或出現(xiàn)髓外造血，是臨床上對炎癥、血液病、感染性疾病和膿毒癥等疾病進行診斷、治療監(jiān)測和提示預(yù)后的重要參數(shù)〔8，9〕。本研究擬評估IG及聯(lián)合檢測在老年患者闌尾穿孔早期預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2～12月杭州市第一人民醫(yī)院收治因急性闌尾炎行手術(shù)治療的老年患者?；颊呔炇鹬橥鈺⑼ㄟ^醫(yī)院倫理委員會審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史明確診斷為急性闌尾炎。②入院時不伴隨有其他嚴重危及生命的心腦血管疾病。③均行手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備時間≤24 h；④年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血液系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕性疾病，或并發(fā)其他組織器官感染。②有嚴重肝病或免疫系統(tǒng)疾病。③正在接受粒細胞集落刺激因子、糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療的患者。④拒絕手術(shù)治療者。最終納入113例患者，根據(jù)術(shù)中和組織學(xué)結(jié)果分為穿孔性闌尾炎(穿孔)組61例，非穿孔性闌尾炎(非穿孔)組52例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 收集兩組的相關(guān)臨床資料包括：年齡，性別，BMI，并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病)，血培養(yǎng)結(jié)果。在入院時測量IG#、IG%、CRP、PCT及血常規(guī)和生化常規(guī)等指標(biāo)。并計算嗜中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)(NLR)，淋巴細胞與單核細胞比率(LMR)。用TBA 120FR化學(xué)分析儀(TOSHIBA，JAPAN)測定CRP，最小值為0.05 mg/dl。使用Sysmex XE-2100血液分析儀(Tarrytown，USA)獲得IG#、IG%參數(shù)值。正常參考值分別為(0～0.06)×109/L和0%～0.8%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進行Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、對數(shù)秩檢驗、多元Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并計算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血培養(yǎng)陽性率及實驗室指標(biāo)比較 穿孔組血培養(yǎng)陽性率顯著高于非穿孔組(P<0.001)。在實驗室指標(biāo)中，穿孔組CRP、PCT、IG#、IG%、WBC、NLR均顯著高于非穿孔組(P<0.001)，兩組LMR、總膽紅素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般臨床資料結(jié)果分析

2.2多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示IG%、IG#、CRP、PCT均是預(yù)測老年性闌尾炎穿孔的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 預(yù)測闌尾穿孔的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3不同指標(biāo)評估老年患者闌尾穿孔的ROC曲線 在ROC曲線分析中，CRP、PCT、IG#和IG%均被證明對老年患者闌尾穿孔具有預(yù)測價值(P<0.001)。IG#+CRP+PCT及IG%+CRP+PCT聯(lián)合檢測的AUC值均較單一指標(biāo)的AUC值升高，且與IG#、CRP指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，并且具有較高敏感度及特異度。見表3、圖1。

表3 不同指標(biāo)評估老年患者闌尾穿孔的ROC曲線

1)根據(jù)約登指數(shù)的理想截止值；與IG#、CRP相比：2)P<0.001；3)聯(lián)合診斷的截止值為多重邏輯回歸模型生成的預(yù)測概率

圖1 不同指標(biāo)的ROC曲線

3 討 論

老年患者闌尾炎由于具有臨床癥狀不典型及常伴有其他疾病，尤其在復(fù)雜性闌尾炎患者中多表現(xiàn)為全腹痛、腰痛或會陰痛，并且由于老年人腹肌退行性變或腹肌萎縮松弛，腹肌緊張和右下腹壓痛常表現(xiàn)并不敏感。此外，由于老年患者血管硬化，免疫功能減退，闌尾周圍局部淋巴結(jié)產(chǎn)生的免疫球蛋白較少，極易發(fā)生穿孔和腹膜炎〔10，11〕。目前臨床上，針對這類患者除了癥狀體征，還需要常規(guī)化驗和影像檢查來評估病情嚴重程度，容易延誤外科手術(shù)時間。

有研究認為血清膽紅素升高是闌尾穿孔的一個新標(biāo)志，但其敏感性和特異性較低〔12～14〕。本研究結(jié)果與Adams等〔13〕報道相一致，穿孔性闌尾炎病例和非穿孔性闌尾炎術(shù)前膽紅素水平無顯著性差異(P=0.326)。Silva等〔14〕的meta分析也認為高膽紅素血癥本身不能區(qū)分急性闌尾炎穿孔。既往研究表明，NLR作為復(fù)雜闌尾炎的預(yù)測指標(biāo)，其敏感性和特異性僅為50.8%和48.5%，顯著低于CRP和PCT〔15，16〕，這與本研究相似。

本研究結(jié)果顯示IG%是老年患者闌尾穿孔的可靠預(yù)測指標(biāo)，這可能是因為老年患者闌尾周圍結(jié)構(gòu)的細菌感染更容易入血，導(dǎo)致外周血中IG%增加。IG#的AUC低于其他各指標(biāo)，這可能是由于IG#易受WBC的影響而與CRP和PCT的相關(guān)性較差。表明IG%在老年急性性闌尾患者穿孔的預(yù)測上較IG#具有較高的敏感性和特異性，診斷效果更佳。IG%+CRP+PCT和IG#+CRP+PCT的AUC均較單一檢測指標(biāo)升高，表明多種生物標(biāo)記物具有互補作用，可以顯著提高敏感度和特異度。本研究中CRP和PCT均表現(xiàn)為較好的敏感性和特異性，這與既往研究相似。Kim等〔17〕報道，血清CRP是復(fù)雜闌尾炎的一個很好的預(yù)測指標(biāo)，截止值為4.0 mg/dl時，敏感性為0.69，特異性為0.83，ROC曲線上的AUC為0.840〔17〕。在兒童中血清CRP對闌尾穿孔敏感性為0.83～0.90〔18，19〕。在成人中，CRP預(yù)測穿孔性闌尾炎的敏感性和特異性分別為0.80和0.69，截止值為9.52 mg/L〔20〕。由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，仍需進一步多中心研究推廣該結(jié)論。由于患者從發(fā)病到抽血的時間不同，時間越久感染的可能性越大，有可能對炎癥指標(biāo)有一定的影響。綜上，IG計數(shù)是早期鑒別老年人非穿孔性闌尾炎穿孔性闌尾炎的重要手段。