楊迎旭 金焰 任中海 霍彥平

(1鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，河南 鄭州 4500071；2南陽市中心醫(yī)院腫瘤科)

在以往的新輔助化療研究中，人們更多的是關(guān)注手術(shù)切除率的提高，然而，內(nèi)在性和獲得性的多藥耐藥(MDR)依然是新輔助化療應用中的一大障礙〔1〕?？朔[瘤細胞MDR已成為腫瘤治療亟待解決的關(guān)鍵性課題。近年研究表明，乳腺癌耐藥蛋白(BCRP)是腫瘤細胞產(chǎn)生MDR的物質(zhì)基礎之一〔2〕。本研究旨在探討原發(fā)性乳腺癌組織中BCRP的表達與新輔助化療方案療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1標本及其臨床資料 收集2013年1月至2016年12月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院乳腺外科收治的原發(fā)性浸潤性乳腺癌患者88例，年齡30～65(中位49)歲。均為女性單側(cè)乳腺癌患者，乳房均有臨床可評價的原發(fā)病灶。入組患者均在新輔助化療前行空芯針穿刺病理確診及免疫組化分析。根據(jù)2015年St.Gallen乳腺癌分子分型標準〔3〕將其分為：Luminal A型13例(14.8%)，Luminal B型27例(30.7%)，Her-2 過表達型〔Her-2 +，且雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)均陰性〕28例(31.8%)，三陰型(TNBC)20例(22.7%)。

1.2試劑與方法 兔抗人BCRPP抗體和即用型快速免疫組化Max Vision TM檢測試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。采用Max Vision TM一步法進行免疫組化分析；用已知陽性切片作為陽性對照，以PBS液代替一抗作為陰性對照。

1.3免疫組織化學分析 BCRP表達情況的判定標準參照張彥收等〔4〕：BCRP的染色結(jié)果以陽性細胞數(shù)目和著色程度作為反應強弱的判斷標準。由2位高年資乳腺病理醫(yī)師行雙盲閱片。陽性細胞在觀察細胞中所占比率計分原則：陽性細胞≤10%為1分，11%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分。染色強度計分原則為：無色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。根據(jù)上述2項指標的乘積將結(jié)果分為4級：0～3分為(-)，4分為(+)，6分為()，≥8分為()，其中≥6分定義為BCRP陽性表達。

1.4新輔助化療方案的選擇 所有患者在知情同意的情況下接受TEC方案(多西他賽75 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2，每21天為1個周期，多西他賽使用前晚8∶00及使用當天早8∶00均口服地塞米松片7.5 mg 預防藥物過敏反應)。每化療2個周期評價1次化療效果，無效患者(疾病進展或穩(wěn)定)則改變治療計劃；有效者(完全緩解或部分緩解)則繼續(xù)原方案化療。入組患者在治療期間根據(jù)具體情況行改良根治術(shù)或者乳腺癌保乳手術(shù)，術(shù)后常規(guī)行病理組織學檢查及療效評價。

1.5療效評估 通過臨床評價和病理組織學評價相結(jié)合的方法進行療效評估。

1.5.1臨床評價 對乳腺原發(fā)病灶的評估統(tǒng)一采用超聲和磁共振成像(MRI)相結(jié)合的方法。評估標準依據(jù)2009年修訂的實體瘤療效評價標準(RECIST1.1),完全緩解(CR)和部分緩解(PR)視為有效，疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)視為無效。

1.5.2病理評價 依據(jù)Miller和Payne(MP)分級系統(tǒng)對所有患者的癌組織切片進行病理評價。根據(jù)評分標準，1～2級為組織學非顯著反應(NMHR)，3～5級為組織學顯著反應(MHR)。

1.6統(tǒng)計學分析 應用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1TEC方案新輔助化療的療效 TEC方案新輔助化療的88例乳腺癌患者中，獲得CR者16例(18.2%)；PR者56例(63.6%)；SD者14例(15.9%)；PD者2例(2.3%)。新輔助化療的總有效率為81.8%(72/88)。對比不同分子分型間乳腺癌新輔助化療的有效率提示，TNBC組新輔助化療的有效率(95.0%)明顯高于Luminal A(76.9%)、Luminal B(81.5%)、HER-2過表達型(75.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.211，P=0.045)。

2.2BCRP在新輔助化療前后的表達情況及其與新輔助化療療效的關(guān)系 BCRP的陽性著色部位主要分布于胞膜和(或)胞質(zhì)，呈棕黃色顆粒狀，彌漫性或散在分布，見圖1?；熐癇CRP表達(-)及(+)共42例，表達為()者24例，表達為()者22例；BCRP陽性表達率為52.3%(46/88)。經(jīng)新輔助化療后獲PR組有19例轉(zhuǎn)為陽性表達，2例轉(zhuǎn)陰，SD組有4例轉(zhuǎn)為陽性表達。由于化療反應達CR患者行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳手術(shù)，手術(shù)標本中原發(fā)灶腫瘤組織完全消失且淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，無法進行各指標檢測，故化療前后未行對比。經(jīng)新輔助化療有效組(CR+PR)化療前BCRP的陽性表達率為47.2%(34/72)；而無效組(SD+PD)化療前BCRP陽性表達率為75.0%(12/16)?；熐皟山M的BCRP陽性表達率相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3BCRP表達水平與乳腺癌臨床病理因素間的關(guān)系 在新輔助化療前，BCRP在HER-2+組中陽性表達率最高為71.4%，而在TNBC組最低為35.0%，與Luminal組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究中88例患者經(jīng)新輔助化療后，腋窩淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移者46例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者42例。分析兩組在新輔助化療前BCRP的表達情況，結(jié)果顯示BCRP的表達水平在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P<0.01)。此外，根據(jù)病理評估結(jié)果，獲得MHR組的患者在新輔助化療前BCRP的表達水平低于NMHR組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。見表1。

圖1 BCRP在乳腺浸潤性癌組織中的表達(DAB,×400)

療效和臨床病理指標nBCRP+-χ2值P值療效CR+PR7234 384.0490.044SD+PD16124病理反應MHR5636208.9080.003NMHR321022淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<4個46143222.0460.000≥4個423210

3 討 論

對于局部晚期乳腺癌患者來說，新輔助化療是目前較為有效的治療手段，臨床總的有效率能達到70%以上〔5〕。本研究中新輔助化療的總有效率為81.8%。盡管新輔助化療的有效率已經(jīng)很高，但仍有相當一部分患者會因為MDR對新輔助化療不敏感。因而MDR已成為腫瘤治療亟待解決的關(guān)鍵性課題。已有的研究發(fā)現(xiàn)MDR不能完全用已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的膜轉(zhuǎn)運相關(guān)的耐藥蛋白來解釋,從而提出存在其他類膜轉(zhuǎn)運蛋白參與MDR形成的觀點。BCRP最先是在乳腺癌細胞系MCF-7/AdrVp中發(fā)現(xiàn)的，后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)BCRP是ATP依賴性的膜轉(zhuǎn)運蛋白高,其介導的耐藥機制是通過外排來降低藥物在細胞內(nèi)的濃度。Ross等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)許多細胞株在用米托蒽酯處理后常顯示MDR，而且此類細胞珠常存在BCRP的高表達而P-gp、MRP卻處于低表達狀態(tài)。

目前，關(guān)于BCRP在乳腺癌組織中的表達水平的研究結(jié)果尚不盡一致。陳穎欣等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)BCRP的陽性表達率在正常乳腺組織、導管上皮非典型增生、導管原位癌以及浸潤性導管癌中是逐步升高的，依次為15.4%、25.0%、33.3%和42.9%。孫宇萍等〔8〕檢測60例原發(fā)性乳腺癌患者BCRP的陽性表達率為35%，BCRP的表達與激素受體狀態(tài)和腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移相關(guān)，激素受體陽性或腋窩淋巴結(jié)陽性者BCRP的表達水平較高。本研究中BCRP在癌組織中的陽性表達率為52.3%，稍偏高，但低于張彥收等〔4〕檢測的84例原發(fā)性乳腺癌的研究結(jié)果(71.43%)。BCRP在乳腺癌組織中的確切表達結(jié)果也可能有待更大的樣本量來研究證實。

關(guān)于新輔助化療方案的選擇目前更多的是采用術(shù)后輔助化療方案的經(jīng)驗。王林波等〔9〕的研究表明，不同化療方案的乳腺癌新輔助化療對耐藥基因表型的影響存在差異，而TEC方案對乳腺癌耐藥表型的影響最小。本研究結(jié)果提示：BCRP在新輔助化療前后表達存在差異，其原因可能是部分BCRP表達陰性者通過新輔助化療致其基因改變所致，有關(guān)機制尚需進一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn)BCRP在HER-2過表達型中陽性表達率最高。在化療療效方面相比，三陰型化療效果最佳，而Luminal型乳腺癌最低，據(jù)此推測BCRP可能與乳腺癌的激素受體狀態(tài)、HER-2表達相關(guān)。2004年，Ee等〔10〕發(fā)現(xiàn)在ERα陽性的T47D:A18乳腺癌細胞系，雌激素可以通過ABCG2基因的5'-側(cè)翼區(qū)ERE結(jié)構(gòu)誘導BCRP mRNA的表達增強，而剔除該結(jié)構(gòu)域則可完全去除雌二醇的誘導作用，這也可能從一方面解釋了激素受體陽性乳腺癌患者對化療相對不敏感的原因，在該研究中也發(fā)現(xiàn)Luminal型乳腺癌化療療效最低。然而有趣的是，Imai等〔11〕研究顯示,在BCRP轉(zhuǎn)導的ER陽性的MCR-7和T-47D細胞中,17β-雌二醇能夠降低外源性BCRP的表達,但是在BCRP轉(zhuǎn)導的ER陰性的MDA-MB-231細胞中卻看不到此現(xiàn)象。由此推測雌激素可以通過某種機制影響B(tài)CRP的表達,其具體機制是復雜的，有待進一步研究。張彥收等〔4〕采用不同新輔助化療方案(蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類的2～3聯(lián)方案)研究發(fā)現(xiàn)BCRP的表達程度與惡性腫瘤化療效果關(guān)系密切，高表達者化療效果不佳，建議盡早手術(shù)，低表達者則療效較好。哀建輝等〔12〕學者的研究結(jié)果顯示,細胞對5-氟尿嘧啶、吡柔比星、多柔比星、依托泊苷、米托蒽醌等化療藥物的耐藥指數(shù)會隨著BCRP的表達水平增高而增高，相反的對順鉑、紫杉醇、長春堿等化療藥物則較為敏感。這提示我們，對于BCRP高表達的乳腺癌患者來說應用以紫杉類藥物為主的化療方案可能是更佳選擇。本研究提示BCRP表達陰性的患者可能會更受益于TEC方案的新輔助化療。 本研究中還發(fā)現(xiàn)，新輔助化療前MHR組患者BCRP的表達水平低于NMHR組；BCRP的表達水平在新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，與張桂香等〔13〕研究結(jié)果相一致。 對于可手術(shù)的局部晚期乳腺癌患者來說，選擇合適的治療方案至關(guān)重要，選擇不當，患者有可能失去有效治療的時機。本研究表明BCRP對于新輔助化療的療效有重要的預測價值，對實現(xiàn)乳腺癌患者的個體化治療，提高患者的生存率具有重要指導意義。