張?jiān)葡?董碧蓉
(1成都醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610500;2四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心)
老年患者共病問(wèn)題普遍存在,不僅影響患者的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量,還增加疾病的臨床管理難度。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于共病的研究較少,臨床醫(yī)生對(duì)共病的認(rèn)識(shí)不足。本文對(duì)共病的定義、流行病學(xué)、不良影響、評(píng)估工具及共病管理面臨的問(wèn)題及共病管理策略做一簡(jiǎn)要概述,旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)共病的認(rèn)識(shí)。
共病包含兩方面,一方面是“共患疾病”,另一方面是“共存疾病”,前者表示兩種及以上的精神或生理健康問(wèn)題同時(shí)存在于單個(gè)個(gè)體中,這些問(wèn)題可相互聯(lián)系,也可互不相關(guān);后者表示多個(gè)健康問(wèn)題共存于一個(gè)標(biāo)志性問(wèn)題的背景之下。兩者均表示多個(gè)健康問(wèn)題同時(shí)存在于單一個(gè)體中。總之,共病是指患者同時(shí)存在兩種或兩種以上的慢性疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)或老年綜合征(如營(yíng)養(yǎng)不良、跌倒、衰弱等)或老年人群常見問(wèn)題(如骨質(zhì)疏松等)。共病的主要內(nèi)容包括〔1〕:①生理及心理病理狀態(tài);②某些進(jìn)行性疾病,如學(xué)習(xí)障礙;③某些癥候群,如衰弱或慢性疼痛等;④感覺障礙,如聽力或視力障礙;⑤酗酒或藥品濫用。
許多慢性病的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,如2型糖尿病、心血管疾病和腫瘤等。目前人口老齡化趨于嚴(yán)重,共病的問(wèn)題也越發(fā)突出。研究報(bào)道〔2,3〕,65歲及以上的老年人群共病患病率達(dá)60%以上(其中美國(guó)為64.75%,瑞士為61%),超過(guò)半數(shù)的老年患者同時(shí)患有3種及以上慢性疾病,且女性的患病率較男性高〔4〕,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及文化程度均與共病相關(guān)。
共病已成為常見的健康及醫(yī)療問(wèn)題,其不良影響較多,主要表現(xiàn)在以下方面:首先,降低患者軀體功能及生活質(zhì)量。共病患者的生活質(zhì)量與疾病的種類、數(shù)量及疾病的嚴(yán)重程度相關(guān),其中帕金森病對(duì)生活質(zhì)量的影響最大,其次是風(fēng)濕病、抑郁癥及肥胖〔5〕,共病的數(shù)量越多,患者的生活質(zhì)量越差。其次,增加失能和衰弱的風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。機(jī)體共病、衰弱和失能三者相互影響,形成一個(gè)惡性循環(huán)(見圖1)。機(jī)體損傷過(guò)程始于健康赤字積累,生理儲(chǔ)備隨之降低,導(dǎo)致對(duì)外界刺激的易損性增加。機(jī)體穩(wěn)態(tài)不再保持平衡,從而出現(xiàn)不良健康結(jié)局,如慢性病、失能及共病等,共病也會(huì)導(dǎo)致衰弱和失能。第三,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。薈萃分析顯示存在共病的患者死亡率較無(wú)共病的患者更高〔7〕。第四,增加多重用藥及藥物不良反應(yīng)。多重用藥是指患者同時(shí)使用5種及以上的藥物進(jìn)行治療,多數(shù)是由共病所致?;颊咚嫉穆圆》N類越多,情況越復(fù)雜,則服用的藥物種類也越多,導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增多。第五,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。B?hler等〔4〕研究報(bào)道共病患者的醫(yī)療花費(fèi)是非共病患者的5.5倍。第六,增加患者住院率及門診就醫(yī)率,占用更多的醫(yī)療服務(wù)及資源。共病患者每年咨詢醫(yī)生的平均次數(shù)為15.7次,遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非共病的老年患者(4.4次/年),且每增加一種慢性疾病,每年咨詢醫(yī)生的次數(shù)大約增加3.2次〔4〕。超過(guò)21.9%的共病患者每年住院次數(shù)超過(guò)2次,而住院超過(guò)1次的非共病患者僅有3.9%〔4〕。
圖1 衰弱-失能-共病循環(huán)
共病患者由于存在多種慢性疾病,情況較為復(fù)雜,對(duì)患者的不良影響較多,因此共病的評(píng)估尤為重要。目前評(píng)估共病的工具較多,包括Charlson共病指數(shù)(CCI)、Elixhauser共病指數(shù)(EC)、Kaplan-Feinstein指數(shù)(KFI)、RxRisk模型、老年共病指數(shù)(GIC)、疾病累積評(píng)定量表(CIRS)及共存疾病指數(shù)(ICED)等。評(píng)估共病的信息及數(shù)據(jù)來(lái)源途徑也有多種,主要包括患者的自我健康報(bào)告、電子健康檔案、病歷系統(tǒng)、醫(yī)療相關(guān)報(bào)告等。CCI是目前最為最為常用的共病評(píng)估工具,1987年Charlson等〔8〕基于患者住院期間護(hù)理的臨床資料開發(fā)出來(lái),并于2008年做出更新〔9〕,該指數(shù)包含了19種疾病評(píng)估,這些疾病與患者死亡、失能、再次入院等不良事件相關(guān),但納入的疾病中未包含某些老年患者常見的疾病,如帕金森病、缺血性心肌病(心肌梗死除外)等,因此在老年患者中運(yùn)用具有一定限制。EC也是基于住院患者的資料登記系統(tǒng)開發(fā)的〔10〕,其評(píng)估內(nèi)容包含了精神心理相關(guān)疾病,疾病譜較CCI廣,因此當(dāng)研究對(duì)象患有此類疾病時(shí)可選擇EC進(jìn)行評(píng)估。EC的優(yōu)點(diǎn)是不僅可以評(píng)估患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),還可評(píng)估住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。KFI的開發(fā)基于對(duì)初診糖尿病患者5年的隨訪資料〔11〕,結(jié)合患者的疾病及糖尿病并發(fā)癥,并根據(jù)影響機(jī)體器官水平的程度對(duì)共病進(jìn)行評(píng)估。RxRisk模型是基于藥物的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,可以用于多種醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),通過(guò)患者的年齡、性別及慢性病情況來(lái)評(píng)估未來(lái)所需的醫(yī)療保健成本,適用于包括兒童在內(nèi)的全部人群〔12〕。GIC納入了15種老年患者常見慢性病,并且將疾病的嚴(yán)重程度按0~4分進(jìn)行等級(jí)劃分,將疾病數(shù)量和嚴(yán)重程度綜合考慮進(jìn)行評(píng)估〔13〕。GIC對(duì)老年住院患者死亡、失能及再入院等不良結(jié)局指標(biāo)均有良好的預(yù)測(cè)作用。CIRS的開發(fā)基于病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)〔14〕,依據(jù)疾病系統(tǒng)分類,納入了多系統(tǒng)相關(guān)的疾病,可以評(píng)估更多的預(yù)后信息。ICED評(píng)估包含功能受損及疾病嚴(yán)重程度兩大方面,依據(jù)患者的癥狀、體征等臨床數(shù)據(jù),對(duì)14個(gè)系統(tǒng)及10項(xiàng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,是目前唯一將功能狀態(tài)納入評(píng)估的共病評(píng)估工具〔15〕。
不同共病評(píng)估工具在開發(fā)過(guò)程中所利用的數(shù)據(jù)來(lái)源不同,其評(píng)估的疾病數(shù)量及種類也有所差異。因此在臨床運(yùn)用中應(yīng)準(zhǔn)確地判斷,根據(jù)自身的研究背景、研究目的及研究對(duì)象等方面來(lái)選擇適宜的評(píng)估工具。
共病管理目前仍然存在較多的問(wèn)題,主要表現(xiàn)在:①臨床治療指南的局限性:目前對(duì)于疾病的處理偏向于??圃\治,每一種疾病均有各自的臨床治療指南,而這些指南一般都只針對(duì)單一的臨床問(wèn)題,并沒有將共病等問(wèn)題綜合考慮。共病患者的情況錯(cuò)綜復(fù)雜,按照單一臨床指南治療達(dá)不到預(yù)期效果,甚至有些臨床指南推薦的藥物對(duì)共病老年人群并沒有效果〔16〕。②循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏:在制定疾病研究方案時(shí),臨床試驗(yàn)往往將共病患者作為排除標(biāo)準(zhǔn),因此關(guān)于共病的治療缺乏有效的證據(jù)支撐,臨床醫(yī)生在決定治療方案時(shí)無(wú)法對(duì)有效性及安全性準(zhǔn)確評(píng)估。③多重用藥的問(wèn)題:目前對(duì)多重用藥的定義沒有完全明確,但不管選擇何種定義標(biāo)準(zhǔn),多重用藥的情況在共病患者中均普遍存在〔17〕。藥物使用不僅與慢性病的數(shù)量相關(guān),而且還受疾病的種類及不同組合影響,使藥物管理及運(yùn)用更復(fù)雜。多重用藥還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、再入院率增高等風(fēng)險(xiǎn),從而增加臨床的管理難度。④與患者的意愿相矛盾:老年患者通常除疾病外,還面臨各種因年齡增加導(dǎo)致的功能減退等問(wèn)題,所以老年人群在就醫(yī)時(shí),可能會(huì)更加希望解決影響其功能和生活質(zhì)量的相關(guān)問(wèn)題而非疾病本身。而臨床醫(yī)生一般以疾病為中心,經(jīng)常只是僅僅處理患者面臨的健康問(wèn)題,忽視了患者真正的需求,從而導(dǎo)致與患者意愿相悖。⑤對(duì)醫(yī)生的要求較高:共病患者的情況一般較為復(fù)雜,且目前臨床管理存在較多問(wèn)題,從而不僅要求臨床醫(yī)生要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),還應(yīng)具有良好的溝通交流能力及理解能力,能夠處理患者真正想要解決的健康問(wèn)題。
5.1共病的臨床管理 美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)〔18〕和英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所(NICE)〔19〕先后制定了老年共病的臨床管理指南,現(xiàn)將兩者的指導(dǎo)原則及其他的相關(guān)研究做出總結(jié):①考慮患者的個(gè)人意愿,共同決策:在選擇治療方式時(shí),應(yīng)該仔細(xì)向患者說(shuō)明每一種治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益,如有些藥物對(duì)一種疾病有良好的治療效果,然而卻會(huì)加重另一種疾病的進(jìn)展,如吸入性糖皮質(zhì)激素能夠改善慢性阻塞性肺疾病的癥狀,但是會(huì)加重骨質(zhì)疏松〔20〕。有些藥物會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期的益處,但是卻會(huì)導(dǎo)致短期的危害,比如他汀類藥物等預(yù)防藥物會(huì)降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),但卻會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知損害或肌無(wú)力等副作用〔21,22〕,而且這類預(yù)防性藥物不適于預(yù)期壽命較短的患者。當(dāng)遇到這些沖突時(shí),應(yīng)確保患者能夠充分了解治療利弊,然后結(jié)合患者意愿選擇,尤其是針對(duì)衰弱及預(yù)期壽命有限的老年患者。②識(shí)別證據(jù)的局限性:要充分評(píng)估所運(yùn)用的臨床試驗(yàn)的可靠性及局限性,客觀合理地分析所閱讀的文獻(xiàn)。在閱讀文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)踐操作,有些研究得出的干預(yù)措施及結(jié)論可能有局限性,不適合用于臨床,因此不能生搬硬套于患者干預(yù)過(guò)程中。③考慮預(yù)后:在制定老年共病患者干預(yù)方案時(shí),除了治療效果之外,還應(yīng)將臨床預(yù)后考慮在內(nèi),可以通過(guò)對(duì)患者的疾病危險(xiǎn)分度、治療獲益、生存期限、生活質(zhì)量等對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。④電子病歷記錄的運(yùn)用:臨床醫(yī)生可以通過(guò)電子病歷來(lái)監(jiān)測(cè)患者的用藥及定期對(duì)患者進(jìn)行用藥評(píng)估,患者也可以通過(guò)查看病歷記錄充分了解病情。一項(xiàng)研究表明,使用電子病歷記錄來(lái)干預(yù)共病患者初級(jí)保健可以顯著地降低高風(fēng)險(xiǎn)處方的發(fā)生率〔23〕。此外,還可以增強(qiáng)患者對(duì)自身病情及藥物的了解。⑤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作:老年患者一般面臨的不僅是疾病本身,而且還可能存在功能受限、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏有效護(hù)理等問(wèn)題,面對(duì)問(wèn)題較多的共病老年患者,應(yīng)建立以臨床醫(yī)生為主,護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等為輔的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),充分探討及交流患者病情,制定一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)最小、患者最大獲益且便于實(shí)施的干預(yù)措施〔24〕。⑥提供新型照護(hù)模式〔25〕:首先,了解老年共病患者的臨床照顧現(xiàn)狀及照護(hù)需求,制定專業(yè)的照護(hù)方案;其次,應(yīng)對(duì)共病患者的每一次就診記錄做好標(biāo)記以便明確區(qū)分及實(shí)施不同管理;最后,共病患者最好擁有穩(wěn)定的就診醫(yī)生,在看診時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)就診時(shí)間,與醫(yī)生充分溝通交流。
5.2以患者為中心的管理 以患者為中心的管理主要是提高患者對(duì)共病的認(rèn)識(shí)及自身病情的了解,從而改變病人的生活方式及增強(qiáng)自我管理意識(shí)。共病的危險(xiǎn)因素可分為生活方式類和臨床類,前者包括吸煙、肥胖、體育活動(dòng)量低及文化水平低等,后者包括高膽固醇血癥、高血壓等〔26〕。不健康的生活方式等相關(guān)因素的積累會(huì)逐步增加共病的可能性〔27〕。因此,健康的生活方式對(duì)共病的管理尤為重要,如戒煙、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等。
綜上,共病的不良影響較多,給老年患者的健康帶來(lái)嚴(yán)重的威脅。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)老年患者共病的認(rèn)識(shí)和評(píng)估,逐漸克服共病管理遇到的阻礙,優(yōu)化臨床干預(yù)措施,使老年共病患者能夠最大化獲益,改善其功能狀態(tài)及提高生活質(zhì)量。