甘解華 汪詠秋

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院神經內科，浙江 寧波 315040)

腦梗死是一種常見的神經內科疾患，50歲以上的中老年人為高發(fā)人群〔1〕，具有發(fā)病率高、致殘致死率高等特點，特別是進展型腦梗死患者在缺血發(fā)作6 h后，病情仍加重，而此類患者高達40%以上〔2〕，且存活者有50%以上遺留嚴重殘疾〔3〕，給家庭帶來沉重負擔，已發(fā)展成為影響人類健康的重大疾病之一。近期研究認為，活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原異常是導致心腦血管病的重要因素〔4〕，已將APTT、纖維蛋白原等指標用于評價腦梗死治療療效。對于腦梗死進展期患者，有效改善APTT、纖維蛋白原指標可顯著降低并發(fā)癥，改善預后。另有學者發(fā)現(xiàn)，普羅布考能顯著抗動脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊，防支架術后再狹窄，減少發(fā)生心腦血管事件，引起臨床工作者的廣泛關注〔5〕。本研究旨在探討普羅布考對老年腦梗死進展期患者療效、APTT、纖維蛋白原及神經功能缺損的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 選擇寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的80例老年腦梗死進展期患者作為研究對象，納入標準：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010年)》〔6〕診斷標準；②均經頭顱計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)影像學、頸動脈彩色多普勒超聲確診；③臨床表現(xiàn)以神經功能缺失癥狀、局限性腦缺血階梯式加重，持續(xù) 6 h至數(shù)天；④美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分在入院時17分以下，以肢體偏癱、口舌歪斜、失語等神經功能缺失為主要臨床癥狀；⑤初次治療者；⑥神志清楚，具有良好的依從性。排除標準：①凝血功能障礙；②入組前1個月內服用影響觀察指標的藥物；③嚴重肝腎功能異常、急性感染者；④對本藥有效性、安全性難以確切評價及過敏者；⑤嚴重高血糖，控制欠佳；⑥嚴重精神疾病者；⑦未能嚴格遵醫(yī)囑者；⑧參加過其他藥物臨床試驗影響觀測結果者。采用隨機數(shù)字表法分為40例對照組與40例觀察組，對照組男25例，女15例，平均年齡(69.28±5.83)歲，伴隨癥：高血壓15例，高脂血癥8例，冠心病10例，其他7例；觀察組男28例，女12例，平均年齡(68.59±6.71)歲，伴隨癥：高血壓16例，高脂血癥9例，冠心病11例，其他4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗已獲本院倫理委員會批準，患者及家屬已如實掌握該研究方案的具體內容，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 所有患者常規(guī)治療：主要有抗血小板聚集、降血脂及血壓、處理并發(fā)癥等。對照組：口服阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥，國藥準字：H20051408)20 mg，每晚1次；觀察組：在對照組基礎上予普羅布考(由齊魯制藥有限公司生產，國藥準字：H10980054)，0.25 g/次，每天2次，兩組均持續(xù)14 d。在治療期間，患者均謹遵醫(yī)囑、保持飲食、作息規(guī)律、情緒穩(wěn)定。

1.3觀察指標 臨床療效：基本治愈：病殘程度0級，神經功能缺損評分減少90%以上；顯著好轉：病殘程度1～3級，神經功能缺損評分46%～90%；好轉：無病殘，神經功能缺損評分18%～45%；無效神經功能缺損評分減少17%以下，惡化神經功能缺損評分增加。APTT檢測：采用手工測定法，水浴箱溫度 37℃±1℃，試劑預溫20 min，待測血漿預溫10 min，APTT試劑加待測血漿混合后，計時至接觸活化時間終點，并加預溫37℃的CaCl2液，混勻，計時至血漿凝固，后停表，記錄凝固時間；纖維蛋白原檢測：采用vonclauss法，按日本Sysmex全自動血凝儀CA-550操作，測定其表達；神經功能缺損：采用NIHSS進行評分，包括構音障礙、意識水平、語言、視野、感覺、上下肢運動、忽視癥、共濟失調等，得分越高，則提示神經功能缺損越嚴重。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(90.0%，基本治愈5例，顯著好轉18例，好轉13例，無效3例，惡化1例)顯著高于對照組(77.5%，基本治愈3例，顯著好轉13例，好轉15例，無效5例，惡化3例，死亡1例，χ2=4.62，P<0.05)。

2.2兩組APTT水平比較 治療前兩組患者APTT水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組APTT指標有改善，觀察組APTT增加(7.83±3.25)s，對照組增加(4.36±1.29)s，觀察組較對照組增加顯著(t=3.62，P<0.05)，見表1。

2.3兩組纖維蛋白原水平比較 治療前兩組纖維蛋白原水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組纖維蛋白原指標有改善，觀察組纖維蛋白原降低(2.45±0.23)g/L，對照組降低(1.67±0.18)g/L，觀察組較對照組降低顯著(t=3.74，P<0.05)，見表2。

2.4兩組NIHSS評分比較 兩組治療后NIHSS評分均與治療前比較顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低更顯著(P<0.05)，見表3。

表1 兩組APTT指標比較

表2 兩組纖維蛋白原指標比較

表3 兩組NIHSS評分比較分，n=40)

3 討 論

腦梗死是一種缺血性腦卒中，動脈粥樣硬化是其發(fā)生的重要原因之一，動脈粥樣硬化引起顱內外動脈狹窄，管腔內血栓形成并阻塞動脈，引起血液供應障礙，導致腦組織缺血壞死〔7〕。以猝然昏倒、肢體偏癱、言語、智力障礙等為主要臨床表現(xiàn)〔8〕；以APTT縮短、纖維蛋白原數(shù)量增多、血液黏度增高等，血液處于高凝狀態(tài)，影響腦部微循環(huán)為主要特征，特別是老年人常見，發(fā)病率高達20%～40%〔9〕，給患者及社會帶來極大負擔，對人類健康造成生命威脅。

腦梗死有不同程度異常凝血及血黏度，主要表現(xiàn)在APTT時間縮短，纖維蛋白原增高〔10〕。有數(shù)據顯示動態(tài)監(jiān)測APTT、纖維蛋白原對腦梗死診斷及進展意義重大，利于評估預后〔11〕。腦梗死進展期患者發(fā)病初發(fā)生血管閉塞不完全，激活纖溶系統(tǒng)，機體高脂高凝，加劇血管閉塞，動脈擴大，神經壞死，體征加重。有研究表明他類藥物對腦梗死作用突出，不僅可有效降脂，在防治心腦血管疾病作用舉足輕重〔12〕。有學者發(fā)現(xiàn)，在腦梗死后的72 h內運用他汀類藥物有助于改善患者神經功能，減少腦梗死再發(fā)〔13〕。普羅布考是最初應用臨床降脂，有較好脂溶性，可達栓塞斑塊來抗氧化，抑制血栓，保護血管，降低膽固醇。普羅布考能增強抗氧化物酶活性，降低活性氧濃度，保護平滑肌細胞。氧化應激是當腦梗死發(fā)生后，腦組織缺血、缺氧，減少神經含氧量。當神經組織有氧供時，氧自由基生成，并在短期內增多，激發(fā)氧化級聯(lián)反應。缺血區(qū)自由基產生過多，抗氧化含量缺少，可導致氧化應激損傷。王龍等〔14〕發(fā)現(xiàn)降低氧化應激水平，可保護神經細胞功能，為腦梗死進展期提供了新的治療途徑。由此推測，普羅布考具有的獨特抗氧化應激可更好地用于治療腦梗死進展期患者。

本研究結果顯示：普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀對患者病情的改善有積極作用，這可能是由于普羅布考強大降脂、抑制內膜增生，減低斑塊面積，阻斷硬化而獲得良好臨床效果；普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀可有效延長APTT時間，更利于患者病情改善。APTT測定是凝血系統(tǒng)過篩試驗，反映凝血因子水平。本研究表明普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀可減少腦損傷、出血轉化。有學者發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原參與凝血〔15〕，決定血液凝固速度，形成血栓，發(fā)展為腦梗死進展性，而腦梗死會致大腦再缺血缺氧，從而進一步加重病情；本研究結果表明普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀用藥能夠發(fā)揮更強的NIHSS評分改善作用。這可能是由于普羅布考減輕神經功能損害，促進功能恢復主要有兩方面。第一，普羅布考抗氧化，兩個酚環(huán)斷鏈抗氧化劑與氧離子捕捉劑形成聯(lián)苯醌，降低自由基。普羅布考脂溶性強，減少氧化型低密度脂蛋白，阻斷纖維帽破損，減少腦出血、腦細胞水腫及神經元毒性。第二，普羅布考可保護血管內皮及平滑肌細胞，增強抗氧化物酶活性，降低氧濃度，調控活性氧；同時改善血管內皮功能，擴張血管，保護神經，減少梗死面積。