沈 吉，徐華軍，陳文顯

（浙江大學湖州醫(yī)院//湖州市中心醫(yī)院超聲科，浙江 湖州313000）

導(dǎo)管內(nèi)癌是一類高度異質(zhì)性疾病，是指乳腺小葉內(nèi)或乳腺導(dǎo)管上皮細胞異常增生，而未侵入周圍基底膜的病變，其預(yù)后較好［1］。近期研究表明［2］，導(dǎo)管內(nèi)癌是不典型增生進展至浸潤性乳腺癌的一種癌前病變，而并非真正的乳腺癌。而臨床中常在超聲和X線攝片等早期篩查此類乳腺癌前病變過程中出現(xiàn)漏診的情況，對患者臨床治療極為不利。所以，有效且準確篩查導(dǎo)管內(nèi)癌，以減少漏診的發(fā)生，對改善患者的預(yù)后狀況，提高其生存效益具有重要意義。本研究通過收集本院55例經(jīng)手術(shù)證實為導(dǎo)管內(nèi)癌患者的臨床資料，對其影像學資料進行回顧性分析，比較高頻彩色多普勒超聲與X線攝片檢查的影像學征象及早期診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集湖州市中心醫(yī)院2017年1月至2017年12月55例經(jīng)手術(shù)和病理結(jié)果證實為導(dǎo)管內(nèi)癌患者的臨床資料，回顧性分析其影像學資料，包括高頻彩色多普勒超聲與X線攝片檢查，均于術(shù)前接受影像學檢查，均為女性，年齡為27～69歲，平均為（43.9±9.5）歲。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 超聲與X線檢查方法

超聲儀器為意大利百勝公司MyLab70彩色多普勒超聲診斷儀。取患者仰臥位，將雙手置于頭部兩側(cè)，使乳腺及腋下充分暴露。以高頻探頭，并根據(jù)圖像質(zhì)量調(diào)整探頭頻率，以使二維圖像達到最佳顯示狀態(tài)，根據(jù)常規(guī)檢查進行多次掃查。仔細觀察病灶形態(tài)、內(nèi)部回聲、后方回聲、邊界及腋窩淋巴結(jié)等狀況，并選擇能量多普勒模式，對瘤體內(nèi)部和周圍血流分布狀況進行觀察。55例患者同期均行乳腺X線攝片檢查，儀器為全數(shù)字乳腺X線攝影機（西門子MAMMOMAT Inspiration）。通過加壓固定攝片法，選擇全自動曝光控制模式進行檢查。取立位為攝影體位，以正位與外斜位為投照位，必要時加照局部放大位及側(cè)位。

1.3 影像學征象

1.3.1 高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺癌的影像學征象 ①出現(xiàn)低回聲區(qū)，邊界欠清晰，形態(tài)規(guī)則不一，后壁伴聲衰減，內(nèi)部回聲不均，呈現(xiàn)分葉狀、蟹足狀、毛刺狀改變；②低回聲內(nèi)部及周圍出現(xiàn)腫瘤滋養(yǎng)血管伸入，采用脈沖多普勒超聲可探及高阻動脈頻譜；③低回聲區(qū)縱橫比為1或以上；④低回聲區(qū)中發(fā)現(xiàn)微小強回聲光點（微小鈣化的表現(xiàn)）［14］。

1.3.2 全數(shù)字乳腺X線攝影診斷乳腺癌的影像學征象 ①出現(xiàn)密度不均的灶狀致密影；②出現(xiàn)毛刺狀、邊界模糊不規(guī)則、高密度結(jié)節(jié)影；③小于臨床觸診的腫塊，發(fā)現(xiàn)惡性鈣化，即呈現(xiàn)簇狀分布排列的不規(guī)則混合型、顆粒型或細沙型等微小鈣化影（超過15枚/cm2）；④局部皮膚凹陷、增厚，且呈現(xiàn)“橘皮”樣改變，乳頭出現(xiàn)“漏斗”征或內(nèi)陷等；⑤若出現(xiàn)惡性鈣化，而無其它惡性征象者，也可診斷為乳腺癌。

1.4 統(tǒng)計學方法

將患者的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料的比較則用χ2檢驗，以P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

55例患者中，腫瘤直徑均低于3 cm，其中合并腋窩淋巴結(jié)觸診陽性2例；臨床觸及腫物31例（伴有皮膚橘皮樣改變2例，乳頭凹陷4例，乳頭溢血5例），臨床未觸及腫物24例，其中17例為健康體檢表現(xiàn)，因乳頭溢血為首發(fā)表現(xiàn)就診者7例。

2.2 兩種影像學方法的檢出情況

2.2.1 彩色多普勒超聲檢查 55例患者中，經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查具有導(dǎo)管內(nèi)癌聲像圖表現(xiàn)28例，其中探及微小鈣化26例，血流表現(xiàn)：腫瘤病灶血流阻力指數(shù)高于0.7者11例，病灶峰值流速為25～40 cm/s者14例。彩色多普勒超聲檢查的診斷準確率為50.9%，超聲所示無任何異常表現(xiàn)而漏診5例，漏診率為9.1%；誤診為乳腺纖維腺瘤10例，誤診為乳腺增生12例，誤診率為40.0%（圖1）。

圖1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌超聲檢查圖像Fig.1 Ultrasound image of breast cancer in situ

2.2.2 X線攝片檢查 55例患者中，經(jīng)X線攝片檢查具有導(dǎo)管內(nèi)癌表現(xiàn)39例，其中伴有乳腺皮膚有橘皮樣改變7例，典型惡性鈣化37例，僅出現(xiàn)惡性鈣化但無其它惡性征象2例，密度不均的灶狀致密影4例，乳頭凹陷和乳腺局部皮膚增厚3例，伴有邊界欠清晰、高密度的毛刺狀結(jié)節(jié)影4例。X線攝片檢查的診斷準確率為70.9%；顯示為正常乳腺而漏診7例，漏診率為12.7%；誤診為乳腺增生4例，乳腺纖維腺瘤5例，誤診率為16.4%（圖2）。

統(tǒng)計學結(jié)果顯示，經(jīng)X線攝片檢查對導(dǎo)管內(nèi)癌診斷準確率（70.9%）較高頻彩色多普勒超聲檢查（50.9%）明顯升高（χ2=3.880，P=0.049），并且其診斷腫瘤微鈣化的準確率（67.3%），較彩超檢查（47.3%）明顯升高（χ2=4.495，P=0.034；圖1、2）。

圖2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌X線攝片圖像Fig.2 Mammography images of breast cancer in situ

2.3 兩種影像學方法綜合診斷結(jié)果

55例患者中，經(jīng)彩色多普勒超聲與X線攝片檢查均診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌29例；彩超診斷為乳腺纖維腺瘤或乳腺增生的22例患者中，X線攝片診斷為乳腺增生4例，診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌5例（出現(xiàn)惡性鈣化或伴有局灶性致密影）。彩超漏診的5例患者中，X線攝片診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌2例（均為惡性鈣化），另3例也表現(xiàn)為正常腺體結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致漏診。X線攝片診斷為乳腺纖維腺瘤或乳腺增生的9例患者中，彩超亦表現(xiàn)為乳腺增生4例，診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌5例（伴有腋窩淋巴結(jié)異常2例，出現(xiàn)不規(guī)則低回聲腫塊，邊界欠清晰3例）。所以，在55例患者中，彩超診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌而X線攝片未檢出5例，X線攝片診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌而彩超未檢出7例。故此，結(jié)合彩超與X線攝片診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌共43例，診斷準確率明顯提高，為78.2%。

3 討論

導(dǎo)管內(nèi)癌屬于病理學范疇的概念，是終末小葉單位內(nèi)或局限性乳腺導(dǎo)管的上皮細胞出現(xiàn)惡變而尚未突破基底膜。隨著乳腺X線攝片常規(guī)篩查的逐漸增多，導(dǎo)管內(nèi)癌的檢出率明顯升高，在目前新診斷的乳腺癌中約占25%［3］。另有研究指出［4］，隨著近年來乳腺X線攝影技術(shù)應(yīng)用的逐漸增多，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微小浸潤在所有乳腺癌中的占比明顯升高，但其比例低于1.0%。小葉原位癌為前驅(qū)病變的范圍及浸潤性乳腺癌的高危因素，目前學者對其生物學意義的看法不一。

組織病理學活檢是目前臨床診斷導(dǎo)管內(nèi)癌的金標準，本組中的55例患者均為手術(shù)和病理結(jié)果確診為導(dǎo)管內(nèi)癌。但需要明確的是乳腺穿刺為侵入性檢查之一，不宜將其作為常規(guī)檢查方法，而采取影像學診斷是臨床常規(guī)篩查的主要手段，且聯(lián)合應(yīng)用多種影像學診斷技術(shù)有助于提高檢出率，提高診斷效能［5］。早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌，并及早進行有效治療可極大地改善患者預(yù)后狀況。既往研究表明［6］，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤者3、5年無病生存率均高于90%。國外研究報道［7］，導(dǎo)管內(nèi)癌患者通常在生存方面具有極好的預(yù)后效果，然而，其在新的同側(cè)乳腺癌事件發(fā)生率高，甚至較浸潤性乳腺癌增高。另有國外研究指出［8］，通?？赏ㄟ^乳腺X線攝影可檢出導(dǎo)管內(nèi)癌，而且在乳腺X線攝片攝影上出現(xiàn)惡性微鈣化的病例通常在術(shù)前穿刺活檢可檢出導(dǎo)管內(nèi)癌，并且部分導(dǎo)管內(nèi)癌預(yù)后良好，但部分患者可復(fù)發(fā)為浸潤性癌，甚至為全身性疾病。所以，及時篩查高危人群，以提高導(dǎo)管內(nèi)癌的早期檢出率，最終有助于改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量，延長生存時間。乳腺X線攝片檢查被認為是目前臨床診斷導(dǎo)管內(nèi)癌的首選方法。據(jù)報道［9］，經(jīng)X線攝片檢出導(dǎo)管內(nèi)癌的準確率為71.7%（38/53）。本研究中，經(jīng)X線攝片檢查具有導(dǎo)管內(nèi)癌表現(xiàn)39例，診斷準確率為70.9%，與上述研究報道接近。不同密度的組織對X射線的吸收衰減程度亦存在差異，這是全數(shù)字乳腺X線攝影的主要原理，且乳腺X線攝影的圖像整體性較強，且具有較高的密度分辨率［10］?？梢?，乳腺X線攝片檢查在臨床中早期診斷導(dǎo)管內(nèi)癌的重要性。

本研究經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，經(jīng)X線攝片檢查對導(dǎo)管內(nèi)癌診斷準確率較高頻彩色多普勒超聲檢查明顯升高。分析其原因，一方面，可能因與浸潤性乳腺癌相同的是，多數(shù)導(dǎo)管內(nèi)癌患者亦可出現(xiàn)鈣化和壞死的情況，且可經(jīng)乳腺X線攝片檢查出，而彩超對鈣化的診斷價值較低。另一方面，乳腺高頻彩超的檢查不易發(fā)現(xiàn)部分導(dǎo)管內(nèi)癌患者局部呈現(xiàn)灶狀分布，而無典型的腫物病灶，但乳腺X線攝片檢查則可以發(fā)現(xiàn)該病灶中的微小鈣化。

微鈣化是導(dǎo)管內(nèi)癌的影像學征象之一，故此臨床中應(yīng)高度重視并有效識別伴有該影像學征象的病例。微鈣化是指直徑為10～500 μm的鈣化體，直徑通常在1 000 μm內(nèi)［11］。根據(jù)乳腺X線攝片的表現(xiàn)，可將微鈣化形態(tài)分為簇狀鈣化、蟲蠕狀鈣化、沙礫樣鈣化、泥沙樣微鈣化四種。其中，簇狀鈣化的鈣化點數(shù)目＞5枚/cm2；蟲蠕狀鈣化為叉樣、彎曲或直線狀微小鈣化，長度約為1 mm，形態(tài)類似小蟲樣；沙礫樣鈣化的鈣化點直徑為0.5～1 mm，高密度，邊界清晰，且不同鈣化點之間存在間隙；泥沙樣微鈣化的鈣化點直徑＜0.5 mm，低密度，且邊界模糊，不同鈣化點之間存在間隙。既往研究認為［12］，腫瘤惡性程度與單位面積內(nèi)的微鈣化數(shù)量呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，通過綜合分析鈣化的部位、數(shù)目、形態(tài)及其對周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系可用于判斷病變的性質(zhì)。微鈣化診斷惡性程度的數(shù)量臨界值為20枚/cm2。本研究發(fā)現(xiàn)，55例患者中，X線攝片檢查診斷腫瘤微鈣化的準確率為67.3%，較彩超檢查的47.3%明顯升高。究其原因，可能因檢查者在檢查過程中集中于對病灶區(qū)的觀察而對非病灶區(qū)微鈣化的識別不足。因此，對處于非病灶區(qū)導(dǎo)管中的微小鈣化尤其是散在分布，可首選乳腺X線攝片檢查，且檢查者在檢查期間應(yīng)做到仔細、全面探查，盡可能減少漏診。

乳腺X線攝片檢查為整體攝片，有既定的操作流程，檢查較客觀，受主觀因素的干擾較小，對病灶內(nèi)微小鈣化的檢出率較彩超明顯升高［13］。但需要指出的是，乳腺X線攝片的檢查亦存在一定不足，如其存在邊緣盲點，未能同時觀察腋窩淋巴結(jié)的情況［14］，而彩超則可以彌補這一不足。并且，高頻彩超可準確定位病灶的具體部位，且可在實時引導(dǎo)下對腫物行穿刺活檢［15］。并且，超聲具有耗時段、費用少、無輻射、可實時成像等諸多優(yōu)勢［16］，因此在臨床上具有一定的應(yīng)用價值。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合彩超與X線攝片診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌共43例，診斷準確率明顯提高，為78.2%。結(jié)果表明，臨床中可聯(lián)合應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲與乳腺X線攝片檢查，使之優(yōu)勢互補、取長補短，提高對導(dǎo)管內(nèi)癌的早期檢出率，這對改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量顯得尤為重要。

綜上所述，乳腺X線攝片對導(dǎo)管內(nèi)癌的早期診斷價值明顯優(yōu)于高頻彩色多普勒超聲檢查，臨床中可聯(lián)合這兩種影像學檢查方法以起到優(yōu)勢互補、取長補短的作用，有助于提高對導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷準確率，降低漏診率。