魏忠榮 李世華 陳 濤 戴維思

（1云南省玉溪市人民醫(yī)院CT室 云南 玉溪 653100）

（2云南省玉溪市人民醫(yī)院耳鼻喉科 云南 玉溪 653100）

面神經(jīng)管（Facial canal，F(xiàn)C）位于顳骨巖錐內(nèi)，通常按其解剖行程分為迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲段及乳突段[1]，頭部及顳骨外傷骨折累及面神經(jīng)管時(shí)，易引起面神經(jīng)損傷，導(dǎo)致周圍性面癱。由于面神經(jīng)管管腔較纖細(xì)，走行迂曲，常規(guī)層厚橫斷位掃描難以顯示面神經(jīng)管全程，尤其在面神經(jīng)管骨折時(shí)常難以顯示骨折線而漏診。近年來應(yīng)用高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）顳骨薄層掃描及面神經(jīng)管曲面重建（curved-planar reconstruction，CPR）在面神經(jīng)損傷的定位診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。基于此，本文通過回顧性分析2012年—2016年我院50例外傷所致周圍性面癱患者的顳骨HRCT影像資料，探討HRCT薄層掃描及面神經(jīng)管CPR技術(shù)在外傷性面癱診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2016年1月云南省玉溪市人民醫(yī)院經(jīng)臨床確診為單側(cè)性外傷所致周圍型面癱患者50例（左例28例，右例22例），均行顳骨HRCT及面神經(jīng)管曲面重建，男35例，女15例，年齡8歲～75歲，平均年齡（43.4±12.8）歲，排外中耳及外耳畸形。外傷原因：車禍21例，高空墜落傷13例，摔傷11例，砸傷5例。患者均有周圍性面癱，合并外耳道出血32例，腦脊液耳漏5例，頭暈13例，耳鳴10例，聽力減退14例。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司128層lightspeed volume CT（VCT）及ADW4.6工作站，50例均行顳骨HRCT掃描：掃描范圍以外耳孔為中心，覆蓋乳突尖部至顳骨巖錐上緣之范圍；掃描類型Axial，基線為平行于聽眥線；管電壓120kV，管電流200mA，以聽小骨為中心雙側(cè)獨(dú)立重建，重建矩陣512×512，重建視野12cm，重建圖像層厚0.625mm，重建間隔0.625mm，重建方式采用高分辨率Bone重建方式，窗寬3500～4000Hu，窗位500～700Hu。

面神經(jīng)管CPR方法：將薄層重建數(shù)據(jù)傳送至ADW4.1或4.6工作站中，在軸位圖像顯示內(nèi)聽道入口層面，使用CPR功能鍵結(jié)合鍵盤上Shift鍵，沿面神經(jīng)管走行，在翻動(dòng)層面的同時(shí)，將坐標(biāo)中心置于該層面沿著面神經(jīng)管的中央做標(biāo)記，經(jīng)迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲段直至出莖乳孔層面以下3～5cm左右。

1.3 面神經(jīng)管骨折判斷

由2名熟悉顳骨解剖結(jié)構(gòu)的影像科高年資醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析評(píng)估，意見有分歧時(shí)，經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致意見。A：按骨折線走行將骨折類型分為三型[2]：①縱行骨折，其骨折線大致平行于顳骨巖部長軸；②橫行骨折，其骨折線大致垂直于顳骨巖部長軸；③混合型，前兩型骨折線均有。B：面神經(jīng)管骨折，按解剖部位分為迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲段、乳突段。骨折直接征象：骨折線貫穿骨管、骨管斷裂或斷離；間接征象：骨管周圍軟組織影、壁密度降低、面神經(jīng)管裂隙增寬，膝狀神經(jīng)窩擴(kuò)大、聽骨移位、中耳腔隙內(nèi)軟組織影[3]。

2 結(jié)果

2.1 CT征象及面神經(jīng)管受累情況

50例外傷性面癱患者中，顳骨骨折46例：其中縱行骨折29例，橫形骨折10例，混合型7例，鼓室及乳突蜂房積液積血43例，聽骨鏈骨折或脫位5例；結(jié)合CPR顯示骨折線累及面神經(jīng)管38例（其中縱行骨折22例，橫行骨折9例，混合骨折7例均累及面神經(jīng)管）：膝狀窩21例，鼓室段10例，乳突段4例，錐曲2例，迷路段1例。

2.2 手術(shù)路徑結(jié)果與CT對(duì)照

根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果提示及臨床評(píng)估，24例損傷累及膝狀窩或迷路段的選擇行中顱窩-膝狀神經(jīng)節(jié)路徑減壓，26例損傷累及膝狀窩及以下的行乳突路徑減壓莖乳孔-迷路段路徑減壓，手術(shù)于檢查后1w內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中可見面神經(jīng)不同程度的腫脹，其中明顯腫脹21例，中度腫脹18例，輕度腫脹11例。面神經(jīng)管受累范圍以直接或間接觀察到的骨折征象為標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中見面神經(jīng)管不同部位節(jié)段骨折線及局部碎骨片共計(jì)42例。面神經(jīng)管骨折發(fā)生率由高至低分別為膝狀窩52.38%（22/42）、鼓室段28.57%（12/42）、錐曲段9.52%（4/42）、乳突段7.14%（3/42）、迷路段2.38%（1/42），HRCT與手術(shù)診斷面神經(jīng)管骨折對(duì)照情況見表1。

圖1：正常面神經(jīng)管曲面重建：顯示面神經(jīng)管各段（迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲段及乳突段）顯示清晰，骨壁連續(xù)光滑，管腔未見狹窄（白箭示）。圖2：面神經(jīng)管管鼓室段及錐曲段骨折，管腔狹窄（黑箭示），鼓室積血（白箭示）。

3 討論

外傷性面癱的常由顳骨骨折累及面神經(jīng)管所致，對(duì)于此類面癱患者，及早行面神經(jīng)管減壓術(shù)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。而面神經(jīng)管骨折位置不同手術(shù)入路不同，通常累及膝狀窩或迷路段時(shí)，需經(jīng)中顱窩入路；累及鼓室段和（或）乳突段則需經(jīng)乳突入路，骨折部位距中樞越遠(yuǎn)，面神經(jīng)減壓術(shù)效果越好[4]。術(shù)前檢查初步確定面神經(jīng)損傷部位、程度，對(duì)耳科醫(yī)師制定手術(shù)方案、判斷預(yù)后十分重要[5]。本組病例中，92%（46/50）的外傷性面癱由顳骨骨折引起，其中縱行骨折多見，橫行骨折略少，但后者較前者更容易累及面神經(jīng)管，累及率90%（9/10），這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。

CPR顯示骨折線累及面神經(jīng)管38例，手術(shù)證實(shí)面神經(jīng)管骨折42例，膝狀窩骨折發(fā)生率最高為52.38% （22/42），與以往國內(nèi)外學(xué)者[3，7-8]報(bào)道相似，可能的原因?yàn)椋孩傧钌窠?jīng)節(jié)為面神經(jīng)局部膨大，此處面神經(jīng)管相對(duì)較窄且骨壁較薄；②大部分顱腦外傷為鈍挫傷，此處位于近顳骨巖尖部，外力經(jīng)顳骨傳入時(shí)無空氣緩沖，而直接作用于菲薄的骨壁。骨折的第二好發(fā)部位是鼓室段28.57% （12/42），發(fā)生率最低的部位是迷路段，約2.38%（1/42），這可能與鼓室段面神經(jīng)管骨壁菲薄、迷路段位置深在有關(guān)[8]。

面神經(jīng)管是位于顳骨巖錐內(nèi)的潛在骨性管腔，開口于內(nèi)耳道，管腔較纖細(xì)，常規(guī)層厚（3～5mm）及視野（FOV）常難以將其顯示；且面神經(jīng)管走行迂曲，且不在同一平面，普通CT選擇多方位掃描雖可以顯示面神經(jīng)管的局部，但實(shí)際工作中卻常難以行多方位直接掃描[9]；應(yīng)用HCRT軸位掃描、小視野（FOV）薄層重建、冠狀及矢狀位圖像中雖能在連續(xù)層面內(nèi)觀察各節(jié)段的變化，但缺乏直觀性，不利于觀察面神經(jīng)管病變及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。而此時(shí)CPR技術(shù)則顯示出其優(yōu)勢(shì)，通過CPR技術(shù)可直觀顯示面神經(jīng)管全程走行、形態(tài)及管壁等骨性結(jié)構(gòu)（圖①）。本組患者進(jìn)行CPR后均可清楚顯示面神經(jīng)管全程走行、形態(tài)和管壁情況；同時(shí)在需要對(duì)比時(shí)可將雙側(cè)顳骨段面神經(jīng)管全部顯示在同一幅圖像上加以對(duì)比分析，對(duì)骨折線、碎骨片的顯示以及面神經(jīng)管與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系顯示更加直觀（圖②）。本組外傷性面癱病例，顳骨骨折46例，陽性率為92.00%（46/50）；術(shù)前診斷面神經(jīng)管骨折38例，定位準(zhǔn)確率為90.48%（38/42），為臨床治療提供了有極有價(jià)值的信息。

但CPR技術(shù)為通過薄層原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，圖像有一定的失真，而且重建圖像的精確程度高度依賴于圖像后處理者描繪的技術(shù)水平[10，11]。因此，清晰銳利的橫軸位圖像、對(duì)面神經(jīng)管正常解剖走行的熟練掌握及圖像后處理者的技術(shù)水平對(duì)獲得精良的面神經(jīng)管CPR圖像至關(guān)重要。本組資料全部由2名影像科熟悉顳骨解剖結(jié)構(gòu)的高年資醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行重建、評(píng)估分析，以求盡可能減少誤差。本組病例中術(shù)前面神經(jīng)管骨折漏診4例，分別為：膝狀窩1例、鼓室段2例及錐曲段1例，結(jié)合以往報(bào)道[12]原因可能為：①本身骨折線較纖細(xì)，而CT的分辨率不足以顯示面神經(jīng)管的骨折線；②當(dāng)顳骨骨折較長時(shí)，鼓室內(nèi)充填大量纖維肉芽組織包繞面神經(jīng)，CT 不易發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)管損傷；③當(dāng)2個(gè)或3個(gè)部位同時(shí)發(fā)生損傷時(shí)，膝狀神經(jīng)節(jié)及后膝段（錐曲段）損傷較為常見且較易漏診；④由于CPR技術(shù)的局限性，重建過程中未能將面神經(jīng)管骨折線顯示出來。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道[13]：MRI在顯示面神經(jīng)本身病變上優(yōu)于CT，尤其是三維MRI增強(qiáng)檢查對(duì)于顯示神經(jīng)水腫較為敏感，若顯示面神經(jīng)增粗或異常強(qiáng)化則提示有病變存在；因此，對(duì)HRCT掃描及CPR顯示面神經(jīng)管完整的外傷性面癱患者，應(yīng)結(jié)合MRI增強(qiáng)檢查。

綜上所述，顳骨HRCT掃描及CPR技術(shù)可清晰顯示面神經(jīng)管全程及骨折累及的部位，對(duì)外傷性面癱的術(shù)前定位診斷具有重要價(jià)值，可對(duì)耳科醫(yī)師手術(shù)入路、治療方案的制定提供客觀依據(jù)。