羅濤 劉鳴

右束支阻滯(right bundle branch block，RBBB)是臨床常見的心電圖異常，冠心病是引起RBBB的原因之一[1]。間歇性RBBB多為快頻率依賴的3相阻滯，故平板運(yùn)動試驗(yàn)(treadmill exercise test，TET)時(shí)隨心率的加快可發(fā)生RBBB。然而，TET中胸痛伴新發(fā)RBBB并掩蓋ST段陽性改變的病例比較罕見，現(xiàn)報(bào)告一例。

圖1 運(yùn)動前立位心電圖

患者女，64歲，因勞力性胸痛兩年來我院就診，門診懷疑冠心病，安排TET檢查。TET檢查采用Bruce方案，運(yùn)動前測量血壓并分別記錄臥位和立位心電圖，運(yùn)動中每間隔3 min、于運(yùn)動峰值及運(yùn)動后每間隔2 min測量血壓并記錄心電圖。運(yùn)動前立位心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖(圖1)；運(yùn)動3 min左右，患者訴胸痛，此時(shí)心電圖：竇性心律，間歇性RBBB，無明顯ST段改變(圖2)；運(yùn)動3 min 50 s左右，患者訴胸痛加重，此時(shí)心電圖：竇性心律，RBBB，無明顯ST段改變(圖3)。考慮患者胸痛癥狀加重，伴新發(fā)RBBB，遂終止運(yùn)動，繼續(xù)監(jiān)測心電圖。運(yùn)動后2 min 38 s，心電圖見QRS恢復(fù)正常形態(tài)，此時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mm，并持續(xù)至運(yùn)動后6 min(圖4和圖5)。根據(jù)ACC/AHA運(yùn)動試驗(yàn)最新指南[2]，該患者符合陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。在患者RBBB期間，未見ST段改變，而由RBBB恢復(fù)正常QRS后即刻出現(xiàn)ST段壓低，提示RBBB掩蓋了TET陽性。該患者為老年女性，有高血壓病史，存在冠心病危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步完善冠狀動脈CTA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前降支近段長節(jié)段深肌橋，未見狹窄病變。

圖2 運(yùn)動3 min心電圖

圖4 運(yùn)動后2 min 38 s心電圖

圖3 運(yùn)動3 min 50 s心電圖

圖5 運(yùn)動后6 min心電圖

討論右束支是房室束主干的延續(xù)，走行于肌性室間隔右側(cè)面。該傳導(dǎo)束細(xì)長、位置表淺，其近端由室間隔前動脈和房室結(jié)動脈供血，中段和遠(yuǎn)端主要由室間隔前動脈供血，下2/3無雙重血供，極易發(fā)生缺血性損傷[3]。最近有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死伴新發(fā)RBBB提示預(yù)后不良，甚至有專家提出急性心肌梗死伴新發(fā)RBBB可作為急診血運(yùn)重建指征[3-5]。由此可見，新發(fā)RBBB提示急性心肌缺血。該例患者在TET過程中出現(xiàn)胸痛癥狀時(shí)，心電圖表現(xiàn)為間歇性RBBB，胸痛加重時(shí)心電圖表現(xiàn)為持續(xù)性RBBB，提示胸痛癥狀與新發(fā)RBBB密切相關(guān)。進(jìn)一步完善冠狀動脈CTA檢查，證實(shí)前降支近段長節(jié)段深肌橋，提示患者新發(fā)RBBB系前降支近段肌橋引起右束支一過性缺血損傷所致?；颊叱霈F(xiàn)胸痛、新發(fā)RBBB等心肌缺血臨床表現(xiàn)時(shí)，心電圖未見缺血性ST段改變，由RBBB恢復(fù)正常QRS即刻出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示RBBB掩蓋了缺血性ST段改變。發(fā)生RBBB時(shí)，心室除極初始向量及除極順序并無改變，只是右室除極減慢，因此RBBB本身不大可能引起下壁或左胸導(dǎo)聯(lián)ST段變化。該例患者由RBBB恢復(fù)正常QRS即刻出現(xiàn)缺血性ST段壓低，提示RBBB時(shí)ST段表現(xiàn)為“假性正?；?。王惠歆等[6]曾報(bào)道一例TET致間歇性RBBB掩蓋ST段陽性改變的病例，不同之

處在于患者發(fā)生RBBB時(shí)無相關(guān)癥狀，冠脈CTA檢查未見異常，提示TET假陽性。由此可見，新發(fā)RBBB確實(shí)可能掩蓋心電圖ST段改變，而缺乏相關(guān)癥狀的新發(fā)RBBB由心肌缺血引起的可能性相對較小。綜上所述，TET檢查時(shí)胸痛伴新發(fā)RBBB提示急性心肌缺血，無論心電圖是否出現(xiàn)缺血性ST段改變，都應(yīng)該及時(shí)終止運(yùn)動。