石文惠 張昕

冠心病是臨床上常見的心血管疾病，可伴發(fā)多種并發(fā)癥，其中早期發(fā)生的心功能減退無明顯癥狀，容易被忽視，因此，早期診斷心功能減退并及時(shí)采取有效措施，在臨床可有效降低冠心病的死亡率，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量[1]。冠脈CT或冠脈造影對冠心病的診斷率較高，但是并非首選的檢查手段[2]。心電圖是臨床上最簡便的無創(chuàng)檢查手段之一，缺血性ST-T波動(dòng)態(tài)變化可作為心肌缺血的重要診斷指標(biāo)，但是近年來有研究表明，心電圖碎裂QRS波在冠心病診斷中也發(fā)揮著重要作用。有研究表明，冠心病患者的早期體表靜息心電圖上可出現(xiàn)碎裂QRS波，是冠心病心肌缺血的重要診斷指標(biāo)[3-4]。心電向量圖在臨床上的應(yīng)用也逐漸增多，可與心電圖互補(bǔ)，提高冠心病診斷的敏感性。冠心病患者發(fā)生心肌缺血時(shí)，可引起心室復(fù)極異常，在心電向量圖上可觀察到相應(yīng)的改變，在冠心病的診斷中有重要價(jià)值[5]。本文主要探討心電圖碎裂QRS波聯(lián)合心電向量圖T環(huán)改變在冠心病診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2015年6月至2018年1月在本院心內(nèi)科就診的疑似冠心病患者300例，所有患者均行冠脈CT。根據(jù)冠脈CT檢查結(jié)果，將他們分為冠心病組(至少有一支冠狀動(dòng)脈主干或一級(jí)分支狹窄≥50%)和非冠心病組。其中，冠心病組190例，男102例、女88例，年齡45～84(59.48±8.53)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓143例，糖尿病58例，髙脂血癥112例；癥狀：典型心絞痛105例，無典型癥狀85例。非冠心病組110例，其中，男65例、女45例，年齡49～80(61.25±7.84)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，糖尿病36例，髙脂血癥72例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者； ② 甲狀腺功能異常者； ③ 神經(jīng)功能或精神障礙者； ④ 心功能不全，既往有心肌炎、心肌病者； ⑤ 靜息心電圖ST段異常、有各類束支阻滯者； ⑥ 合并有高血壓所致的心室肥厚者； ⑦ 有出血、缺血性卒中者； ⑧ 有惡性腫瘤者。

1.3 方法

所有研究對象均行靜息體表心電圖、心電向量圖檢查。觀察患者的碎裂QRS波群和心電向量T環(huán)異常的情況。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

心電圖碎裂QRS波的定義：冠心病心肌缺血發(fā)作時(shí)，≥1個(gè)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中新出現(xiàn)的QRS波時(shí)限<120 ms的3相或多相波[6]。

心電向量圖T環(huán)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]如下，① QRS波向量環(huán)/T波向量環(huán)>4； ② QRS-T夾角：F面>40°、H面>60°、S面>120°； ③ T波的長/寬<2.5； ④ T環(huán)角度：F面<60°，S面<80°。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察冠心病組與非冠心病組患者心電向量圖T環(huán)的差異及其診斷率；觀察碎裂QRS波、心電向量圖T環(huán)改變診斷冠心病的敏感性。比較有典型心絞痛、無癥狀冠心病患者T環(huán)改變率有無差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 有典型心絞痛、無癥狀冠心病患者的T環(huán)改變率比較

有典型癥狀冠心病患者的T環(huán)改變率顯著高于無癥狀者(80.95%vs.49.41%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩種檢測指標(biāo)對冠心病的診斷率比較

心電圖碎裂QRS波、心電向量圖T環(huán)改變這兩種檢測指標(biāo)對冠心病診斷的靈敏性分別為69.47%和66.84%，診斷率分別為69.33%和64.00%；聯(lián)合診斷的靈敏性和準(zhǔn)確率分別為78.18%和85.00%。聯(lián)合診斷的靈敏性和特異性較高。見表1。

表1 心電圖和心電向量圖檢測指標(biāo)診斷冠心病的效能比較Tab.1 Comparison of the diagnostic efficiency of ECG and VCG detection indexes in the diagnosis of coronary heart disease

2.3 ROC曲線

ROC曲線顯示：心電圖碎裂QRS波、心電向量圖T環(huán)改變和聯(lián)合診斷的曲線下面積分別為0.704、0.665和0.795。聯(lián)合診斷的診斷率較高。見表2。

表2 單項(xiàng)檢測指標(biāo)和聯(lián)合檢測指標(biāo)的ROC曲線下面積比較Tab.2 Comparison of the area under the ROC curve between single and join detection indexes

圖1 單項(xiàng)檢測指標(biāo)和聯(lián)合檢測指標(biāo)的ROC曲線圖Fig.1 The ROC graph of the single and join detection indexes

3 討論

冠心病患者發(fā)生心肌缺血時(shí)可發(fā)生心室復(fù)極，在心電向量圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖與心電向量圖的機(jī)制是相同的，但是記錄方法不同：心電圖可反映兩個(gè)電極之間的電位差，不反映空間的方位；心電向量圖可以記錄各個(gè)瞬間向量的方向、大小及其運(yùn)轉(zhuǎn)速度，反映心臟在除極和復(fù)極的過程中綜合向量的變化情況，較心電圖更為敏感[8]。心電向量圖中的T環(huán)代表心室復(fù)極環(huán)，其最大向量的方向和QRS環(huán)較接近，轉(zhuǎn)向與QRS環(huán)一致，T環(huán)和QRS環(huán)形成的夾角不應(yīng)超過一定的范圍。在冠心病心肌缺血患者中，心肌復(fù)極向量可發(fā)生改變，T環(huán)的大小、方位及其形態(tài)發(fā)生改變，使心電向量圖的QRS環(huán)與T環(huán)反相、QRS-T的夾角增大、QRS/T值增大。而T環(huán)異常改變得越多，診斷冠心病的可靠性就越高。然而在臨床上，T環(huán)改變受較多因素的影響，如心臟的大小、位置以及體表電極的放置位置、心室肥大、電解質(zhì)紊亂、束支阻滯等[9-10]。

缺血性ST-T改變在診斷冠心病時(shí)有較高的特異性、靈敏性，但是假陽性率、假陰性率較高。近年來，碎裂QRS波在心肌缺血診斷中發(fā)揮著重要作用。碎裂QRS波是指在冠心病心肌缺血發(fā)作時(shí)≥1個(gè)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)的QRS波的時(shí)限<120 ms的3相或多相波，其主要是由心肌缺血后心室肌細(xì)胞的除極電位發(fā)生改變所致。根據(jù)3相或多相波的形態(tài)特征，可對碎裂QRS波做出診斷。在診斷冠心病心肌缺血時(shí)，需要符合多項(xiàng)條件：急性心肌缺血發(fā)作病史、對無癥狀性心肌缺血患者需做一系列心電圖進(jìn)行比對，以證實(shí)心肌缺血發(fā)作前后的心電圖上均無碎裂QRS波。碎裂QRS波在冠心病心肌缺血患者中是暫時(shí)性、動(dòng)態(tài)性的改變，當(dāng)缺血區(qū)域的血供改善時(shí)，碎裂QRS波可消失[11]。在本研究中，心電圖碎裂QRS波、心電向量圖T環(huán)改變診斷冠心病的靈敏性分別為69.47%、66.84%，診斷率分別為69.33%、64.00%，聯(lián)合診斷的靈敏性、準(zhǔn)確率分別為78.18%、85.00%。由此可見，聯(lián)合診斷的靈敏性、特異性較高。有典型癥狀冠心病患者的T環(huán)改變率顯著高于無癥狀者(80.95%vs. 49.41%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線顯示：心電圖碎裂QRS波、心電向量圖T環(huán)改變、聯(lián)合診斷

的曲線下面積分別為0.704、0.665和0.795：聯(lián)合診斷的診斷率較高。這證實(shí)了心電圖碎裂QRS波、心電向量圖T環(huán)改變在冠心病診斷中的重要價(jià)值，而聯(lián)合診斷的特異性、敏感性更高，能更有效地判斷是否合并心肌缺血，從而提高冠心病的診斷率，值得在臨床推廣應(yīng)用。