劉唯

（大連市沙河口區(qū)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，遼寧 大連 116021）

0 引言

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia, VAP）是呼吸內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和治療時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU中VAP的發(fā)病率為4%～28%，甚至高于40%[1-2]，若病原菌是多藥耐藥或泛耐藥菌，病死率會(huì)更高。因此，如何有效預(yù)防VAP，遏制VAP已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最為迫切需要解決的問(wèn)題。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推出《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013）》后[3]，醫(yī)院依據(jù)指南加強(qiáng)了對(duì)VAP防控護(hù)理措施的監(jiān)管和干預(yù)，將相關(guān)護(hù)理措施的執(zhí)行情況納入醫(yī)院質(zhì)量管理考核體系。本文通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理措施監(jiān)管和干預(yù)前后對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率影響的分析，為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

采用回顧性調(diào)查方法收集2010年至2016年醫(yī)院呼吸內(nèi)科及ICU使用的呼吸機(jī)患者的相關(guān)資料，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)人員進(jìn)行調(diào)查，按統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表逐例進(jìn)行登記，以2013年11月開始加強(qiáng)護(hù)理措施監(jiān)管和干預(yù)并納入醫(yī)院績(jī)效考核為界，分為加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)前、后兩組，比較加強(qiáng)護(hù)理措施監(jiān)管和干預(yù)前后對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理措施的依從性及VAP發(fā)病率的變化。VAP發(fā)病率的計(jì)算方法按《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》執(zhí)行。

1.2 VAP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬于VAP[4-5]。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[6-7]執(zhí)行。入院48h后發(fā)生:（1）發(fā)熱、咳嗽、咳痰或咳痰量明顯增加；（2）肺部哆音或肺實(shí)變的體征；（3）胸部X線片有炎性病變或有新的炎性病變；（4）痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌或原有的病原菌發(fā)生改變，符合以上兩項(xiàng)者即可。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集的原始數(shù)據(jù)資料整理后，按統(tǒng)計(jì)要求進(jìn)行賦值并錄入Excel，導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料根據(jù)其正態(tài)性，以非配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)比較組間差異。分類資料用Pearson卡方檢驗(yàn)比較組間差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及總體發(fā)病率

共收集患者資料621例，其中男性占58.6%，平均年齡（53.7±22.6）歲，總住院床日數(shù)為6198d，總機(jī)械通氣日為1097d，呼吸機(jī)使用率為17.7%。使用呼吸機(jī)患者的VAP人數(shù)為25人，總體VAP發(fā)病率為每千機(jī)械通氣日22.79例。

2.2 加強(qiáng)護(hù)理措施干預(yù)前、后兩組的發(fā)病率情況

詳見表1。

表1 加強(qiáng)護(hù)理措施干預(yù)前、后兩組的發(fā)病率的比較（n, ‰）

3 討論

引起VAP的高危因素很多，包括內(nèi)源性及外源性，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很多[8-9]，如患者的年齡及基礎(chǔ)疾病情況，插管損傷、無(wú)菌操作等與插管操作相關(guān)的預(yù)防措施執(zhí)行情況、抗菌藥物使用情況以及護(hù)理干預(yù)措施執(zhí)行情況等。其中，加強(qiáng)護(hù)理措施的監(jiān)管和干預(yù)至關(guān)重要，《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》（2013）推出以來(lái)，醫(yī)院自2013年11月開始，制定了包括采取床頭抬高（30°），口腔護(hù)理2次/d，各項(xiàng)操作前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，聲門下密閉式吸痰，定期更換呼吸機(jī)管道，及時(shí)傾倒管道的冷凝水，避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，使用鎮(zhèn)靜劑期間每日至少喚醒一次等集束化的護(hù)理措施，并對(duì)臨床護(hù)理人員的依從性加強(qiáng)監(jiān)管，納入醫(yī)院護(hù)理績(jī)效考核，通過(guò)研究對(duì)比，加強(qiáng)護(hù)理措施監(jiān)管和干預(yù)后醫(yī)院的VAP發(fā)病率下降明顯，每千機(jī)械通氣日下降了13.35例，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的采用規(guī)范的集束化護(hù)理方案能使患者VAP發(fā)生率下降了20%左右[10-12]，下降的幅度有所差別，但結(jié)果一致。

綜上所述，加強(qiáng)護(hù)理措施的監(jiān)管和干預(yù)，能夠有效地降低機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率，有利于患者的預(yù)后的同時(shí)，也必然會(huì)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。