張永康 廖曉鋒 鄒 瑋 晏 瑋 童 兵

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院普外3科，襄陽 441021)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在我國各大醫(yī)院甚至基層醫(yī)院廣泛開展[1,2]。腹腔鏡下消化道重建因操作復(fù)雜，全腹腔鏡全胃切除術(shù)僅在省部級醫(yī)院開展[3,4]，術(shù)中應(yīng)用腔鏡下吻合器械較多，全腔鏡下食管空腸吻合需要4枚腔鏡下切割吻合器，手術(shù)費用較高，在基層醫(yī)院特別是中西部地區(qū)基層醫(yī)院受限于經(jīng)濟(jì)水平等原因，全腔鏡下胃癌手術(shù)開展存在一定困難。我們通過嚴(yán)密的科學(xué)論證及上報醫(yī)院新業(yè)務(wù)新技術(shù)審批，開展腹腔鏡全胃切除的技術(shù)改進(jìn)，可減少2枚腔鏡下切割吻合器的應(yīng)用。我們暫將其命名為“減釘式”手術(shù)。本文回顧性分析2016年7月～2017年10月完成的全腹腔鏡下“減釘式”全胃切除術(shù)9例資料及全程腹腔鏡手術(shù)錄像，探討食管空腸“減釘式”手術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡全胃切除術(shù)中的安全性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例。年齡45～70歲，平均66歲。BMI 20.8～23，平均21.9。輕度吞咽困難3例，返酸、噯氣及上腹部不適6例。胃鏡檢查提示腫瘤位于食管胃結(jié)合部Siewert Ⅲ型3例，胃體小彎4～6 cm凹陷型潰瘍6例，活檢均為腺癌。胸腹部增強(qiáng)CT及超聲內(nèi)鏡檢查評估腫瘤TNM分期，T1N0M0期3例，T2N1M0期5例，T3N1M0期1例。術(shù)前均未行新輔助放化療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理學(xué)檢查證實為胃腺癌；食管胃結(jié)合部Siewert Ⅲ型，腫瘤直徑>3 cm，或胃體小彎腫瘤>4 cm需行全胃切除術(shù)者；BMI≤23；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心、肺功能能耐受手術(shù)；術(shù)前溝通患者及家屬同意行“減釘式”手術(shù)，并簽署新業(yè)務(wù)新項目診療知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)過程簡圖如圖1～3。游離胃及淋巴結(jié)清掃遵循《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[5]進(jìn)行。充分游離食管下段長約7～9 cm，束帶結(jié)扎食管胃結(jié)合部以便牽拉食管，食管下端右側(cè)電凝鉤切開。距Treitz韌帶遠(yuǎn)端25～35 cm處空腸離斷4～5 cm小腸系膜，經(jīng)橫結(jié)腸前方上提至食管下端，60 mm Endo-GIA完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合(圖4)。60 mm Endo-GIA離斷切除標(biāo)本及關(guān)閉食管空腸吻合口共同開口(圖5)。腔鏡下縫合加固吻合口，調(diào)整胃管至吻合口遠(yuǎn)端5～6 cm，腔鏡下腸鉗局部壓迫吻合口遠(yuǎn)端空腸，經(jīng)胃管注入50～100 ml亞甲藍(lán)生理鹽水溶液，檢查吻合口無滲漏(圖6)。擴(kuò)大右腹直肌外側(cè)緣處穿刺口至3.0～3.5 cm，取出標(biāo)本，手工完成近遠(yuǎn)端空腸Y襻端側(cè)吻合。術(shù)中注意操作輕柔，稍有不慎可能導(dǎo)致Endo-GIA戳穿小腸(圖7)；術(shù)中為方便吻合，需離斷右側(cè)部分膈肌腳，擴(kuò)大手術(shù)視野便于吻合操作(圖8)。

術(shù)后禁食水，留置胃管接引流袋，觀察48 h胃管無明顯血性引流液后拔除。補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，不常規(guī)進(jìn)行腸內(nèi)、外營養(yǎng)及抑酸治療。術(shù)后24～48 h后積極鼓勵盡早下床活動，術(shù)后4～5 d恢復(fù)流質(zhì)飲食，10～12 d拔除腹腔引流管。術(shù)后3個月復(fù)查上消化道造影了解有無吻合口狹窄，術(shù)后半年復(fù)查胸腹部CT及血CEA了解有無轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，隨訪時間截至2018年1月。

2 結(jié)果

9例成功完成全腹腔鏡下“減釘式”全胃切除術(shù)。手術(shù)時間203～316(257.9±45.9)min，食管空腸吻合時間31～76(49.1±13.8)min，術(shù)中出血量21～50(39.8±9.7)ml。下床活動時間9～53(32.8±15)h，肛門排氣時間29～79(57.8±13.6)h，恢復(fù)流質(zhì)飲食時間4～7(5.4±1.0)d，腹腔引流時間9～13 d(10.6±1.5)d。無術(shù)后出血、吻合口漏及死亡。術(shù)后住院時間11～18 (14.2±2.2)d。術(shù)后病理淋巴結(jié)清掃數(shù)目23～46 (32.6±7.0)枚，陽性2例；pTNM分期ⅠA期4例，ⅡA期2例，ⅡB期2例，ⅢA期1例。9例均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時間3～12個月，中位數(shù)6個月。術(shù)后3個月行碘海醇上消化道造影檢查示9例吻合口均通暢(圖9)，隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。

3 討論

腹腔鏡胃癌手術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)醫(yī)院廣泛開展，我院處于中西部地區(qū)，受限于經(jīng)濟(jì)水平，全腹腔鏡下手術(shù)因應(yīng)用手術(shù)器械費用較高而開展較少，全腹腔鏡下“減釘式”全胃切除術(shù)可減少吻合釘?shù)膽?yīng)用，節(jié)省手術(shù)費用，在基層醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)療組的腹腔鏡技術(shù)水平實施。全腹腔鏡全胃切除食管空腸側(cè)側(cè)吻合比腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有更明顯優(yōu)勢[6]。腹腔鏡全胃切除術(shù)難點和爭論點為消化道重建，多年來各種消化道重建方式不斷出現(xiàn)與消失，到底哪種方式可使患者獲得最大收益，至今仍未達(dá)成共識，這也可能是全腹腔鏡下全胃切除術(shù)在臨床上開展較少的原因[7]。當(dāng)前，全腹腔鏡下全胃切除術(shù)中食管空腸吻合方式主要采用Roux-en-Y吻合，主要應(yīng)用直線切割閉合器進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合。直線切割閉合器可通過trocar進(jìn)入腹腔進(jìn)行吻合操作，較易掌握。

本組全腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合也采用側(cè)側(cè)吻合技術(shù)。這種吻合方式最大的特點是離斷切除標(biāo)本的同時關(guān)閉共同開口。標(biāo)本離斷切除和關(guān)閉食管空腸吻合口共同開口僅用2個60 mm Endo-GIA完成，解決了其他全腹腔鏡食管空腸吻合中共同開口關(guān)閉的難題，簡化手術(shù)過程，節(jié)省手術(shù)時間，減少吻合釘?shù)氖褂?。全組術(shù)中出血≤50 ml，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3個月以上均無病生存，無吻合口狹窄。

圖1 高位游離食管下端，食管右側(cè)開口以備Endo-GIA吻合 圖2 Endo-GIA食管右側(cè)行食管空腸側(cè)側(cè)吻合 圖3 Endo-GIA吻合離斷食管空腸共同開口，切除標(biāo)本 圖4 60 mm Endo-GIA完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合 圖5 60 mm Endo-GIA離斷切除標(biāo)本及關(guān)閉食管空腸吻合口共同開口 圖6 檢查食管空腸吻合口是否通暢及有無外漏 圖7 術(shù)中操作不慎或小腸系膜張力過大導(dǎo)致Endo-GIA戳穿小腸 圖8 離斷右側(cè)部分膈肌腳，擴(kuò)大手術(shù)視野便于吻合操作 圖9 術(shù)后3個月復(fù)查上消化道造影檢查提示吻合口通暢

通過初步成功完成9例“減釘式”全胃切除術(shù)，我們體會如下：①十二指腸離斷選用45 mm直線切割閉合器可節(jié)省部分費用；小腸吻合自取標(biāo)本的切口行手工吻合，可減少吻合釘?shù)膽?yīng)用及節(jié)省手術(shù)時間。②手術(shù)切緣的問題，因全腔鏡下吻合，無法精確判斷手術(shù)切緣，術(shù)中胃鏡定位固然重要，術(shù)前選擇病例更為重要，胃體小彎癌及食管胃結(jié)合部Sieweit Ⅲ型腫瘤行此手術(shù)較為安全。③側(cè)側(cè)吻合有別于管狀吻合之處是要求較長的小腸及食管下段的充分游離，術(shù)中束帶結(jié)扎食管胃結(jié)合部可便于牽拉食管及防止腫瘤脫落組織外溢。④小腸系膜需充分離斷游離，因小腸需要上提至食管下端至少6 cm以上，所以不游離部分小腸系膜基本上無法完成這一操作。小腸上提是此手術(shù)方式的難點，因小腸及系膜的自身重量，腹腔鏡下器械操作稍有不慎可能出現(xiàn)“穿釘”現(xiàn)象(圖7)。⑤部分小腸系膜較短者，即使離斷系膜，上提空腸與食管直接吻合也存在張力過大問題，我們認(rèn)為及時更改手術(shù)方案可能更為安全，或采用結(jié)腸后上提小腸的方式繼續(xù)吻合。我們尚無相關(guān)經(jīng)驗。⑥離斷右側(cè)部分膈肌腳(圖8)，可擴(kuò)大手術(shù)視野，便于手術(shù)操作，降低膈肌腳對吻合口處小腸的壓迫。⑦側(cè)側(cè)吻合方式因吻合口較高，一旦出現(xiàn)吻合口漏，可能并發(fā)縱隔感染，后果嚴(yán)重。為盡量減少術(shù)后吻合口漏的可能性，可以食管空腸吻合口最上端張力最大處加固縫合2～3針，關(guān)閉共同開口時，先用絲線將食管空腸吻合最下端前后壁進(jìn)行縫合牽拉，可保證安全有效離斷共同開口。

綜上所述，本組結(jié)果初步證實全腹腔鏡下“減釘式”全胃切除、食管空腸線性吻合的安全性。然而由于樣本量尚少，此術(shù)式有其特有的技術(shù)難點和適應(yīng)證，是否適合在臨床上廣泛開展還需要進(jìn)一步驗證。