劉 健 唐先成 黃擊修 林小彬

(簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管外科，簡(jiǎn)陽(yáng) 641400)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸或經(jīng)皮房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)封堵術(shù)避免胸骨正中切口和體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，且不接觸放射線，不使用造影劑，在普通手術(shù)室進(jìn)行，一旦封堵失敗可立即改行直視修補(bǔ)手術(shù)[1～3]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵操作距離短，手感及釋放角度良好，但胸部有小切口；經(jīng)皮封堵胸部無(wú)任何切口，但操作距離長(zhǎng)，手感及釋放角度遠(yuǎn)不如經(jīng)胸封堵。如何揚(yáng)長(zhǎng)避短，根據(jù)不同的患者選擇最佳封堵途徑，是心外科醫(yī)生應(yīng)該考慮的問(wèn)題。2009年7月～2017年12月我們對(duì)81例ASD超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸或經(jīng)皮封堵，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，男31例，女50例。年齡2～65歲，中位數(shù)16歲。體重10～70 kg，中位數(shù)45.5 kg。有活動(dòng)后心累、氣促癥狀13例，有暈厥史3例，其余65例體檢心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)ASD就診。68例在胸骨左緣第2～3肋間可聞及2～3級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左上方傳導(dǎo)；8例雜音較為響亮、粗糙；5例未聞及明顯雜音。經(jīng)胸超聲檢查、X線胸片和心電圖等檢查確診并排除手術(shù)禁忌。ASD直徑2～36 mm，中位數(shù)22 mm。合并中度以上肺動(dòng)脈高壓18例(超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈測(cè)壓50～80 mm Hg 12例，81～88 mm Hg 6例)，室間隔缺損5例(膜周型3例，干下型2例，均同期在超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例(均為管型，同期超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵或左腋下小切口鉗閉各1例)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥2歲(我院無(wú)嬰兒食管超聲探頭)；繼發(fā)孔型ASD，直徑2～38 mm；缺損至冠狀靜脈竇、上/下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；無(wú)右向左分流為主的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓并排除其他禁忌證。本組65例無(wú)癥狀手術(shù)指征為ASD診斷明確，且無(wú)上述手術(shù)禁忌。

1.2 方法

仰臥位,氣管插管，靜脈及吸入全麻。封堵途徑的選擇主要取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，前期多采用經(jīng)胸封堵，隨著超聲引導(dǎo)下封堵經(jīng)驗(yàn)的積累，后期多采用經(jīng)皮途徑封堵。經(jīng)胸封堵者經(jīng)口腔插入食管多平面超聲探頭,經(jīng)皮封堵者同時(shí)用經(jīng)胸超聲探頭配合。常規(guī)多切面觀察缺損形態(tài)、大小及與鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，不同切面測(cè)量ASD縱徑、橫徑以及房間隔最大徑。靜脈注射1 mg/kg肝素。經(jīng)胸封堵者根據(jù)術(shù)前X線胸片右心房在體表的投影最靠右側(cè)處，選取第3或4肋間切口，長(zhǎng)度2.0 cm左右。進(jìn)胸后將右肺用濕紗墊向右側(cè)推開(kāi)，切開(kāi)并懸吊心包。超聲引導(dǎo)下，用手指在心表面朝向缺損按壓定位；定位處切小口直接將裝有封堵傘的輸送鞘(上海形狀記憶合金材料有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)：20173774650)通過(guò)ASD送至左心房。經(jīng)皮封堵者穿刺股靜脈,在超聲引導(dǎo)下將右心導(dǎo)管及導(dǎo)絲通過(guò)ASD送至左心房。退出導(dǎo)管后沿超硬導(dǎo)絲送入帶內(nèi)芯的輸送鞘經(jīng)ASD至左心房。退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲后經(jīng)輸送鞘送入封堵傘(上海形狀記憶合金材料有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)：20173774650)。在超聲監(jiān)測(cè)下依次釋放左、右傘盤；確認(rèn)封堵傘位置和形態(tài)良好、固定滿意、無(wú)明顯殘余分流、周圍結(jié)構(gòu)不受影響后,即可退出推送桿和輸送鞘，心表進(jìn)鞘處荷包縫線結(jié)扎后常規(guī)關(guān)閉胸部切口或在股血管穿刺處加壓止血。術(shù)后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年、5年常規(guī)行超聲心電圖和心電圖檢查。

1.3 封堵過(guò)程及結(jié)果判定

我們根據(jù)封堵過(guò)程是否順利和成功分為封堵順利、封堵不順利和封堵失敗3種情況。封堵順利：術(shù)中進(jìn)鞘切口和(或)封堵傘植入后無(wú)須更改；封堵不順利：術(shù)中因?qū)Ыz或輸送鞘頭端難以對(duì)準(zhǔn)缺損，需變更切口及進(jìn)鞘點(diǎn)，或預(yù)選封堵傘釋放后與缺損不匹配需要更換；封堵失?。喊▽?dǎo)絲和(或)輸送鞘管置入失敗，封堵傘植入后因明顯殘余分流、影響瓣膜啟閉等情況放棄封堵以及術(shù)后封堵傘脫落。此外，術(shù)后常規(guī)動(dòng)態(tài)觀察超聲及心電圖有無(wú)殘余分流、瓣膜啟閉障礙以及其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

封堵器安置后在食管超聲心動(dòng)圖下觀察，確定封堵器位置恰當(dāng)，大動(dòng)脈短軸切面心臟彩色超聲儀顯示封堵傘呈“V”型、彩色多普勒血流顯像探測(cè)房間隔無(wú)明顯穿隔血流，二、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣啟閉及靜脈回流等不受影響，即為封堵成功[2，4]。

2 結(jié)果

ASD經(jīng)胸封堵52例：9例ASD直徑≤3 mm，其中2例術(shù)中不順利更改肋間切口后封堵成功，3例更改肋間切口后封堵失敗，4例封堵順利；6例ASD直徑≥35 mm，除2例順利封堵外，其余2例術(shù)中更換封堵傘后封堵成功,1例更換封堵傘仍未能封堵成功，1例術(shù)后第6天封堵傘脫落；37例ASD直徑>3 mm～<35 mm全部封堵順利。不同直徑ASD患者經(jīng)胸封堵的術(shù)中出血量和手術(shù)操作時(shí)間見(jiàn)表1。經(jīng)胸封堵成功者術(shù)后住院時(shí)間均為1周。

ASD經(jīng)皮封堵29例：8例ASD直徑>25 mm，除4例封堵順利外，其余3例更換封堵傘后封堵成功，1例ASD直徑35 mm更換封堵傘后仍未能封堵成功,改為經(jīng)胸封堵成功；21例ASD直徑≤25 mm(包括7例直徑≤3 mm)全部封堵順利。不同直徑ASD患者經(jīng)皮封堵的術(shù)中出血量和手術(shù)操作時(shí)間見(jiàn)表2。28例經(jīng)皮封堵成功者術(shù)后住院時(shí)間均為3 d。

73例隨訪0.5～6年,平均3.6年，未見(jiàn)封堵傘移位、脫落、明顯殘余分流以及其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 52例ASD經(jīng)胸封堵術(shù)中出血量和手術(shù)操作時(shí)間

表2 29例ASD經(jīng)皮封堵術(shù)中出血量和手術(shù)操作時(shí)間

3 討論

傳統(tǒng)介入治療ASD因胸部無(wú)手術(shù)切口，無(wú)須體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷小的顯著優(yōu)點(diǎn)獲得了快速的發(fā)展[5，6]，但由于在X線下操作，存在輻射損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸ASD封堵比較符合外科醫(yī)生的操作習(xí)慣，學(xué)習(xí)曲線較短，同時(shí)具有微創(chuàng)、無(wú)輻射以及操作路徑短、手感好，釋放角度易于調(diào)整等優(yōu)勢(shì)；與之相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵雖在胸部沒(méi)有手術(shù)切口，更加微創(chuàng)，但需要掌握血管內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)絲操作方法，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，同時(shí)存在操作路徑長(zhǎng)、可控性較差，封堵傘釋放角度不滿意以及超聲引導(dǎo)盲區(qū)等不足[9]。如何進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，縮短學(xué)習(xí)曲線，降低手術(shù)難度，提高封堵成功率是心外科醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。

經(jīng)胸ASD封堵在直視下直接穿刺右心房，操作路徑短，手感良好，釋放角度良好，封堵成功率高，而且直視下無(wú)須擔(dān)心右心房被穿透，唯應(yīng)注意的是，在小切口條件下右心房進(jìn)鞘點(diǎn)的荷包縫合必須可靠，以免發(fā)生難以控制的大出血。經(jīng)胸ASD封堵的主要影響因素是選擇的肋間切口過(guò)高或過(guò)低以及過(guò)小或過(guò)大的ASD直徑：肋間切口選擇過(guò)高或過(guò)低將導(dǎo)致右心房難以顯露或右心房進(jìn)鞘點(diǎn)以及鞘管前進(jìn)方向難以對(duì)準(zhǔn)食管超聲切面，從而增加手術(shù)困難和手術(shù)時(shí)間；同時(shí)因顯露欠佳的緣故，若在同一皮膚切口下更改肋間切口，將增加肋間血管和胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷導(dǎo)致大量出血的可能。我們觀察到缺損直徑≤3 mm ASD經(jīng)胸封堵不順利或失敗發(fā)生幾率較高(5/9)，分析原因可能與該類ASD多為卵圓孔未閉型缺損有關(guān)，經(jīng)胸封堵時(shí)常規(guī)肋間切口和右心房進(jìn)鞘點(diǎn)很難使輸送鞘頭端避開(kāi)繼發(fā)隔的遮擋而通過(guò)缺損，即使改為下一肋間切口也不能完全避免這種情況的發(fā)生。缺損直徑≥35 mm的巨大ASD經(jīng)胸封堵雖然鞘管通過(guò)ASD等操作較為容易，但因缺損下緣短小、菲薄，甚至部分缺如，難以固定封堵傘而易致即時(shí)封堵失敗(1/6)或術(shù)后封堵傘脫落(1/6)，即使能夠封堵成功，也有較高的術(shù)中換傘率(2/4)。經(jīng)皮ASD封堵更容易受到大直徑因素的影響，當(dāng)缺損直徑>25 mm時(shí)，經(jīng)皮ASD封堵成功者術(shù)中換傘病例數(shù)明顯增加(3/7)；直徑≥35 mm時(shí)經(jīng)皮封堵難以成功。分析原因我們認(rèn)為：經(jīng)皮封堵時(shí)輸送鞘在封堵傘釋放過(guò)程中不能與缺損平面垂直，當(dāng)左側(cè)傘盤在左心房并回拉至ASD左側(cè)時(shí)，其中、下部遠(yuǎn)離ASD邊緣，右側(cè)傘盤釋放過(guò)程中，左側(cè)傘盤極易被拉出至右心房,故常需更換更大型號(hào)封堵傘，ASD缺損直徑越大，這種情況就越容易發(fā)生。1例缺損直徑35 mm ASD經(jīng)皮封堵失敗改為經(jīng)胸封堵成功進(jìn)一步印證這種分析，同時(shí)也說(shuō)明對(duì)于較大缺損而言，經(jīng)胸封堵因良好的手感和釋放角度使封堵傘在釋放過(guò)程中不容易被拉出，所需封堵傘常小于經(jīng)皮封堵而優(yōu)于后者。與難以經(jīng)胸封堵成功相反，經(jīng)皮封堵ASD直徑≤3 mm，因自下而上的導(dǎo)絲導(dǎo)管前進(jìn)方向避開(kāi)房間隔繼發(fā)隔的遮擋，正對(duì)缺損開(kāi)口，更容易進(jìn)入而較前者具有更大的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，我們認(rèn)為ASD經(jīng)胸或經(jīng)皮封堵各有優(yōu)劣，影響因素不盡相同。ASD直徑>25 mm時(shí)，最好選用經(jīng)胸封堵以避免使用過(guò)大封堵傘；ASD直徑≤25 mm時(shí)，選擇經(jīng)皮封堵可在不增加手術(shù)困難的同時(shí)更加微創(chuàng)；ASD直徑≤3 mm時(shí)，選擇經(jīng)皮封堵則更容易成功；ASD直徑≥35 mm時(shí)，即時(shí)封堵失敗和術(shù)后封堵傘脫落風(fēng)險(xiǎn)均增加，無(wú)論經(jīng)皮還是經(jīng)胸途徑的封堵都應(yīng)盡量避免。