唐 勇 禤藝文 肖海平 廖 明 區(qū)柱安 朱啟航 何 哲 劉 巖 喬貴賓

(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胸外科，廣州 510010)

經(jīng)正中開胸或側(cè)胸胸腔鏡入路胸腺擴大切除術(shù)后由于切口創(chuàng)面大，有血氣胸的風(fēng)險，傳統(tǒng)均留置引流管，以提高手術(shù)安全性并排液、排氣。經(jīng)肋緣下手術(shù)是近年來胸腺手術(shù)的新入路，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床應(yīng)用越來越多。由于經(jīng)肋緣下入路胸腺擴大切除術(shù)不存在胸壁破損及肺漏氣，創(chuàng)面滲出少，所以我們認為不需要常規(guī)縱隔引流。2015年2月～2018年6月，我們行經(jīng)肋緣下胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)118例，排除6例因術(shù)后肌無力危象需機械通氣、4例因術(shù)中損傷胸腺靜脈出血，本研究對其余108例資料進行回顧性分析，2016年4月前32例常規(guī)留置縱隔引流，以后76例不留置，探討經(jīng)肋緣下胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)后不留置縱隔引流管的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：重癥肌無力或非侵襲性縱隔腫瘤，行經(jīng)肋緣下胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)。

排除標準：術(shù)中大血管(無名靜脈、上腔靜脈)損傷，或肺損傷導(dǎo)致術(shù)中漏氣。

2016年4月前32例經(jīng)劍突下切口常規(guī)留置1根縱隔引流管，以后76例不引流。引流組重癥肌無力24例，Osserman分型Ⅰ型16例，Ⅱa型7例，Ⅱb型1例，其中2例合并胸腺瘤，病理類型分別為A型和B1型；單純縱隔腫瘤8例，術(shù)前胸部增強CT顯示腫瘤直徑1～4 cm，其中A型胸腺瘤1例，B1型胸腺瘤6例，胸腺囊腫1例。不引流組重癥肌無力56例，Osserman分型Ⅰ型36例，Ⅱa型15例，Ⅱb型5例，其中4例合并胸腺瘤，病理類型為A型1例，B2型3例；單純縱隔腫瘤20例，術(shù)前胸部增強CT顯示腫瘤直徑1.5～9 cm，其中AB型胸腺瘤4例，B1型胸腺瘤10例，B2型胸腺瘤1例，支氣管囊腫2例，畸胎瘤1例，胸腺囊腫1例，心包囊腫1例。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組均采用單腔氣管插管全身麻醉，仰臥并雙腿分開的“大”字體位，在劍突下緣0.5 cm處做1.5 cm腔鏡切口，雙側(cè)鎖骨中線與肋緣交點下方做0.5 cm操作孔，采用CO2氣腹機人工增壓，行胸腺擴大切除術(shù)(切除胸腺及縱隔脂肪組織)，胸腺靜脈可選擇超聲刀切斷或血管夾夾閉后切斷，自劍突下切口取出標本[1]。術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，若視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)超過4分或患者主訴疼痛嚴重，則臨時給予口服曲馬多止痛。

引流組：手術(shù)結(jié)束時經(jīng)劍突下切口留置20F縱隔引流管1根，接水封瓶，術(shù)后引流<100 ml/24 h可拔除引流管。

不引流組：手術(shù)結(jié)束時麻醉醫(yī)生膨肺，利用引流管經(jīng)腔鏡孔負壓吸引，充分排氣排液，拔除引流管，迅速關(guān)閉傷口。

1.3 觀察指標

再次置管：不引流組手術(shù)當(dāng)晚做床旁X線片檢查，有中等量以上血氣胸則再次留置胸腔閉式引流管；引流組拔管后1天復(fù)查胸片決定是否需要再次置管。

術(shù)后疼痛程度：常規(guī)于術(shù)后1天、3天早8點護士采用VAS記錄患者疼痛程度，0為無痛，10為劇痛。

術(shù)后住院時間：體溫正常，口服止痛藥物可控疼痛，胸片未見明顯血氣胸，則可出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)。引流組均于術(shù)后第1天拔除縱隔引流管，無再次置管；不引流組2例術(shù)后當(dāng)晚胸片示氣胸，分別為左肺壓縮約60%及右肺壓縮約50%，考慮術(shù)后膨肺不全，予以胸腔閉式引流，次日拔除引流管。2組再次胸腔置管率差異無顯著性(表2)。不引流組術(shù)后第1天VAS評分顯著低于引流組，術(shù)后住院日顯著短于引流組，2組術(shù)后第3天VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

胸腺擴大切除術(shù)可改善重癥肌無力的預(yù)后[2]。正中開胸入路手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后滲液多，胸腺擴大切除術(shù)后留置1～2天縱隔引流管可提供安全性，盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血等情況。雖然胸腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕的優(yōu)點，但多數(shù)醫(yī)生仍采用與開胸手術(shù)后引流管管理相同的方法。由于胸腔鏡切割閉合器、超聲刀、血管夾等設(shè)備的改進，術(shù)后漏氣和出血的發(fā)生率很低，已有電視胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)甚至肺葉切除術(shù)后不留置胸腔引流管的報道[3,4]。胸腺疾病手術(shù)一般不損傷肺，無漏氣，而血管也僅涉及胸腺靜脈，用超聲刀切斷或血管夾夾閉后幾乎無再次出血的可能。我們從2015年2月開始開展經(jīng)肋緣下胸腺擴大切除術(shù)[1]，該術(shù)式不損傷胸壁，不存在胸膜及肌肉出血、滲出，且視野清晰，能非常清楚地探查到有無出血點，常規(guī)留置縱隔引流管后引流量均較少，因此2016年4月以后對于無大血管(無名靜脈、上腔靜脈)損傷導(dǎo)致的術(shù)中出血，且無肺損傷導(dǎo)致的術(shù)中漏氣者，我們不留置縱隔引流管。已有學(xué)者在該類手術(shù)中選擇不留置縱隔引流管[5]，同樣能保證術(shù)后的安全性。我們建立不放置縱隔引流管的標準，開展這項回顧性研究，將有嚴重漏氣或胸腔積液風(fēng)險者排除在外，76例中只有2例需要術(shù)后放置引流管，無嚴重并發(fā)癥，結(jié)果表明，不放置縱隔引流管不會妨礙經(jīng)肋緣下胸腺擴大切除術(shù)的安全性。

本研究結(jié)果顯示，縱隔引流管存在與否影響術(shù)后早期胸痛，引流管對于胸膜及傷口的刺激會加重疼痛感，不放置縱隔引流管解除了患者睡眠時翻身和術(shù)后臥床的限制，疼痛減輕，且術(shù)后患者身上沒有管道，也能起到很好的心理安慰，并且減少了術(shù)后拔除引流管的操作。此外，還可以節(jié)省引流管連接的胸腔引流套件的費用。由于無需留管，只要術(shù)后復(fù)查胸片無血氣胸，則可達到出院標準，縮短術(shù)后住院時間，也為今后的日間手術(shù)打下基礎(chǔ)。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，而且，雖然不引流組的術(shù)后住院時間明顯短于引流組，但3天的術(shù)后住院日還是偏長，這與國情有關(guān)，多數(shù)患者會希望多住院1～2天觀察恢復(fù)情況，或者遇到周末也會延長術(shù)后住院時間。

我們認為，對于無大血管(無名靜脈、上腔靜脈)損傷導(dǎo)致的術(shù)中出血，且無肺損傷導(dǎo)致的術(shù)中漏氣者，經(jīng)肋緣下胸腺擴大切除術(shù)不留置縱隔引流管是可行的，并可減輕術(shù)后早期疼痛，縮短術(shù)后住院日。我們將進行前瞻性隨機對照研究，希望將其作為該術(shù)式的標準處理。