付鳳仙 段 華 汪 沙 張玉媛 王 叢

(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院 航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100049)

近年來(lái)，宮腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于各類(lèi)宮腔疾病的診治。隨著人口老齡化日益加劇，絕經(jīng)期患者宮腔鏡手術(shù)逐年增加。絕經(jīng)期患者由于激素水平變化，宮頸及子宮明顯萎縮，且宮頸堅(jiān)硬、宮頸管狹窄，容易導(dǎo)致宮腔鏡手術(shù)操作困難，尤其擴(kuò)張宮頸管困難?，F(xiàn)在多采用海藻棒或軟膠棒機(jī)械擴(kuò)張宮頸和口服或陰道放置米索前列醇進(jìn)行宮頸預(yù)處理，但由于絕經(jīng)期患者內(nèi)科合并癥較多，容易出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥，因此，尋找一種療效確切、應(yīng)用簡(jiǎn)便、副作用小的宮頸預(yù)處理方法對(duì)于絕經(jīng)期患者宮腔鏡手術(shù)操作的安全性極為重要。近年來(lái)，間苯三酚應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)宮頸預(yù)處理已有報(bào)道，但絕經(jīng)期患者宮頸預(yù)處理完全使用間苯三酚臨床少見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)2016年6月～2018年6月176例絕經(jīng)期患者在宮腔鏡手術(shù)中使用間苯三酚或一次性Foley尿管作為宮頸預(yù)處理的臨床資料(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心92例和航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科84例)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討間苯三酚在絕經(jīng)期患者宮腔鏡手術(shù)宮頸預(yù)處理中應(yīng)用的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

176例均為絕經(jīng)期患者，由醫(yī)師根據(jù)各自經(jīng)驗(yàn)選擇間苯三酚或Foley尿管作為宮頸預(yù)處理。間苯三酚組84例，年齡46～82歲。孕產(chǎn)次：G0～6P0～4，4例無(wú)生育史。絕經(jīng)后陰道出血30例，絕經(jīng)后陰道排液4例，婦科體檢超聲提示子宮內(nèi)膜增厚30例(內(nèi)膜厚度5～8 mm)，宮腔積液6例(宮腔分離寬度5～8 mm)，宮腔內(nèi)占位9例(大小3～12 mm)，宮頸管占位5例(大小3～7 mm)。4例合并單側(cè)卵巢囊腫(大小55～80 mm)，1例合并子宮肌瘤及卵巢囊腫(肌瘤大小20 mm，囊腫大小70 mm)。Foley尿管組92例，年齡49～84歲。孕產(chǎn)次：G0～5P0～4，5例無(wú)生育史。絕經(jīng)后陰道出血30例，絕經(jīng)后陰道排液2例，婦科體檢超聲提示子宮內(nèi)膜增厚26例(內(nèi)膜厚度5～17 mm)，宮腔積液8例(宮腔分離寬度5～8 mm)，宮腔內(nèi)占位17例(大小3～17 mm)，陰道腫物脫出9例。176例宮頸萎縮，2組孕產(chǎn)次相當(dāng)，一般資料比較除年齡和其他合并癥/手術(shù)史外(無(wú)實(shí)際臨床意義)差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

*見(jiàn)一般資料
**間苯三酚組：高脂血癥6例，腦栓塞史3例，乳腺癌手術(shù)史2例，肺栓塞1例，下肢血管支架置入1例，心臟支架置入1例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例。Foley尿管組：高脂血癥14例，心律失常7例，乳腺癌手術(shù)史5例，腦栓塞史2例，支氣管哮喘2例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，高D-二聚體1例，雙下肢靜脈曲張2例

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，排除宮腔鏡手術(shù)禁忌證。對(duì)于有合并癥患者請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，進(jìn)一步完善24 h動(dòng)態(tài)心電圖和(或)動(dòng)態(tài)血壓、心肺功能、心腦血管及腸道等方面檢查，控制患者血壓在160/100 mm Hg以下，血糖水平維持在5.6～11.2 mmol/L，肺功能進(jìn)一步得到改善或采用機(jī)械通氣方法確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.2 宮頸預(yù)處理

1.2.2.1 間苯三酚組 術(shù)前30 min靜脈推注間苯三酚注射液80 mg，手術(shù)開(kāi)始時(shí)宮頸旁4或8點(diǎn)處注射間苯三酚注射液40 mg(刺入約1.5 cm，抽吸無(wú)回血后)，緩慢注射持續(xù)時(shí)間0.5 min。

1.2.2.2 Foley尿管組 宮腔鏡手術(shù)前12 h，碘伏消毒宮頸陰道后，應(yīng)用16號(hào)一次性Foley尿管(球囊內(nèi)未注入液體)擴(kuò)張宮頸，陰道填塞紗布一塊防止脫落，術(shù)前取出。

1.2.3 手術(shù)器械 Olympus公司4.5 mm F27被動(dòng)式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流宮腔30°檢查鏡及8.5 mm宮腔12°電切鏡。超聲診斷儀T2600實(shí)時(shí)線陣超聲儀及RT3000扇掃超聲儀(中國(guó)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，探頭頻率7.5 Hz)。

1.2.4 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一級(jí)別高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師完成。氣管插管全身麻醉，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼吸，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和CO2濃度等指標(biāo)。膀胱截石位，腹部超聲檢查了解膀胱適度充盈后常規(guī)消毒鋪巾，設(shè)置膨?qū)m壓力為80～100 mm Hg，灌流液為0.9%NaCl，流速260 ml/min。腹部超聲監(jiān)護(hù)下，無(wú)須擴(kuò)宮4.5 mm宮腔檢查鏡鏡體在膨?qū)m液的沖注引導(dǎo)直視下從子宮頸外口插入，如宮腔檢查鏡鏡體難以進(jìn)入宮頸管，在腹部超聲監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下探針進(jìn)入宮頸管及宮腔，且逐步擴(kuò)張宮頸管(從4～6號(hào)擴(kuò)宮棒)。全面地觀察宮頸管，繼續(xù)將鏡體插入宮腔，觀察宮腔情況，檢查完畢后逐步擴(kuò)張宮頸管至11號(hào)擴(kuò)宮棒，置入宮腔電切鏡，宮腔鏡下切除宮頸管、宮腔內(nèi)占位病灶和(或)切取子宮內(nèi)膜及宮頸內(nèi)膜組織。

2 結(jié)果

176例術(shù)中及術(shù)后均無(wú)經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of prostate，TURP)綜合征、子宮穿孔、子宮出血、感染及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。間苯三酚組進(jìn)一步行腹腔鏡手術(shù)17例，其中3例因子宮內(nèi)膜癌行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，8例因子宮內(nèi)膜不典型增生行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，6例因卵巢囊腫行患側(cè)附件切除術(shù)。Foley尿管組進(jìn)一步行腹腔鏡手術(shù)15例，其中3例因子宮內(nèi)膜癌行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，10例因子宮內(nèi)膜不典型增生行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，2例因卵巢囊腫行單側(cè)附件切除術(shù)。

2組擴(kuò)張宮頸時(shí)間(自4～11號(hào)擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮所需時(shí)間)、無(wú)須擴(kuò)宮宮腔檢查鏡的鏡體直接通過(guò)宮頸管的例數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。間苯三酚組患者術(shù)前均無(wú)腹痛、心率增快及血壓升高等不良反應(yīng)，F(xiàn)oley尿管組術(shù)前12例腹痛，5例心率增快，6例血壓升高，2組術(shù)前不良反應(yīng)發(fā)生情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。2組手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間和出血量比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組擴(kuò)張宮頸時(shí)間、鏡體通過(guò)宮頸管例數(shù)和不良反應(yīng)比較

表3 2組宮腔鏡手術(shù)情況比較

3 討論

3.1 間苯三酚在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

宮腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于各類(lèi)宮腔疾病的診治，宮腔鏡檢查是診斷宮腔異常的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種簡(jiǎn)便且對(duì)患者有益的技術(shù)，術(shù)前需要擴(kuò)張宮頸[1]。絕經(jīng)期患者由于激素水平變化，宮頸堅(jiān)硬、宮頸管明顯萎縮及狹窄，宮頸擴(kuò)張困難。若宮腔鏡手術(shù)前宮頸軟化不良不僅增加手術(shù)難度，而且增加宮頸撕裂、子宮穿孔、擴(kuò)宮失敗、宮腔假道形成、術(shù)中出血、心腦綜合征和水中毒等手術(shù)并發(fā)癥的可能[2]。因此，實(shí)現(xiàn)術(shù)前宮頸的充分軟化是手術(shù)順利與安全的有力保障[3]。目前，臨床多采用海藻棒或軟膠棒機(jī)械擴(kuò)張宮頸及口服或陰道放置米索前列醇進(jìn)行宮頸預(yù)處理，但由于絕經(jīng)期患者宮頸明顯萎縮和狹窄，海藻棒或軟膠棒機(jī)械擴(kuò)張宮頸失敗率較高，米索前列醇禁忌用于高血壓、青光眼、哮喘等合并癥患者，老年患者多合并內(nèi)科疾患，更易誘發(fā)血壓升高和(或)心率增快，導(dǎo)致心腦血管疾病如冠心病、心律失常、腦栓塞等發(fā)生，廣泛應(yīng)用于產(chǎn)程中宮頸軟化及擴(kuò)張宮頸的間苯三酚逐漸被發(fā)現(xiàn)在非妊娠期患者手術(shù)中的價(jià)值。

3.2 2種宮頸預(yù)處理方法療效的比較

間苯三酚是一種非阿托品、非罌粟堿類(lèi)純平滑肌解痙藥, 能直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌[4], 主要選擇性直接松弛部分器官的平滑肌細(xì)胞，這一松弛特性部分是由于對(duì)兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)移酶的抑制[5]，因而間苯三酚可直接作用于術(shù)中痙攣收縮的宮頸管，而且在解痙的同時(shí)不具有抗膽堿的副作用[6]。此外，間苯三酚藥效高，起效快(靜脈給藥3～10 min起效)，15 min后血濃度最高，給藥4 h左右血藥濃度開(kāi)始降低，所以術(shù)中無(wú)須重復(fù)給藥，用藥方法簡(jiǎn)單、方便[7]。

本研究對(duì)176例絕經(jīng)期患者分別使用間苯三酚或一次性Foley尿管2種不同方法擴(kuò)張宮頸，間苯三酚組擴(kuò)張宮頸管時(shí)間(20.6±7.5)s，F(xiàn)oley尿管組(21.8±8.0)s，2組比較差異無(wú)顯著性(t=-1.024,P=0.307)。無(wú)須擴(kuò)宮4.5 mm宮腔檢查鏡鏡體順利通過(guò)宮頸管的例數(shù)，間苯三酚組54例，F(xiàn)oley尿管組60例，2組比較差異無(wú)顯著性(χ2=0.017,P=0.897)，間苯三酚擴(kuò)張宮頸的作用可能與間苯三酚對(duì)痙攣的宮頸平滑肌有松弛作用有關(guān)。

3.3 2種宮頸預(yù)處理方法不良反應(yīng)的比較

與使用一次性Foley尿管相比，間苯三酚不僅有良好的擴(kuò)宮效果，在減少不良反應(yīng)發(fā)生的方面也顯示出優(yōu)勢(shì)。間苯三酚組無(wú)腹痛、心率增快和血壓升高，F(xiàn)oley尿管組12例腹痛、5例心率增快和6例血壓升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P=0.037，P=0.019)，F(xiàn)oley尿管組出現(xiàn)心率增快和血壓升高可能與擴(kuò)宮后腹痛有關(guān)。毒性試驗(yàn)表明間苯三酚是非常安全的, 不會(huì)引起低血壓, 心率變化, 心律失常等癥狀, 對(duì)心血管的影響極小[8]，極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，胃腸不適和頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率低于1%[9]。作為宮腔鏡術(shù)前軟化宮頸的方法之一，間苯三酚尤其適用于宮腔鏡電切術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及有原發(fā)性高血壓、哮喘、青光眼等內(nèi)科合并癥的患者。

郝焰等[10]分析98例宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡術(shù)前10～15 min靜點(diǎn)80 mg間苯三酚比術(shù)前12 h陰道放置0.4 mg米索前列醇宮頸軟化程度更好，不良反應(yīng)更少。張宇迪等[11]分析169例宮腔鏡手術(shù)，間苯三酚通過(guò)靜脈給藥擴(kuò)張宮頸的效果優(yōu)于宮頸注射40 mg，且有效縮短手術(shù)時(shí)間。以上研究均證明間苯三酚在宮頸預(yù)處理宮頸擴(kuò)張的安全有效性。Xu等[12]對(duì)120例宮腔鏡手術(shù)的研究表明，宮腔鏡檢查前肌注80mg間苯三酚擴(kuò)張宮頸的效果優(yōu)于口服400 mg米索前列醇，且疼痛及不良反應(yīng)更少。

未能適當(dāng)擴(kuò)張宮頸是宮腔鏡手術(shù)的禁忌證[13]，但宮腔鏡手術(shù)中的宮頸擴(kuò)張受到多種因素的影響，包括手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械、膨脹介質(zhì)，以及患者的個(gè)體因素，如懷孕次數(shù)或?qū)m頸狀況等[14]。我們盡可能控制影響術(shù)中指標(biāo)的多種因素，本研究所有手術(shù)均由同一級(jí)別高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師用同樣的手術(shù)器械完成。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)前應(yīng)用間苯三酚作為宮頸預(yù)處理的方法，與術(shù)前使用一次性Foley尿管擴(kuò)張宮頸的擴(kuò)宮效果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在達(dá)到相同的擴(kuò)張宮頸時(shí)間，減少不良反應(yīng)方面更加有效，患者術(shù)前無(wú)擴(kuò)張宮頸管的痛苦，同時(shí)減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，減少因擴(kuò)張宮頸引起感染的機(jī)會(huì)。間苯三酚作為絕經(jīng)期患者宮腔鏡手術(shù)前的宮頸預(yù)處理方法是安全有效的，同時(shí)具有副作用小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但需要增加樣本量，多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。