張振龍 潘小杰 歐德彬

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院胸外科，福州 350001)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)已日漸成熟，國內(nèi)外指南均推薦首選胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行早期肺癌的外科治療[1]。盡管如此，胸腔鏡肺手術(shù)仍偶有大血管損傷出血等意外情況發(fā)生。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道胸腔鏡肺手術(shù)血管損傷出血發(fā)生率為2.9%～9.2%[2～6]。胸腔內(nèi)血管壁薄，且緊鄰心臟，血流量大，一旦損傷出血，往往較為危急，甚至可能危及患者生命，所以血管損傷是胸腔鏡肺手術(shù)中最棘手的問題之一[7]。本文回顧性分析我科2013年1月～2018年1月1856例胸腔鏡肺葉切除術(shù)中42例血管損傷且出血≥400 ml的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男29例，女13例。年齡41～81歲，(53.8±9.6)歲。BMI 17.9～28.3，22.5±4.9。咳嗽、咳痰18例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫物24例。術(shù)前均做胸部CT、全身骨掃描、頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查以明確診斷。腫物最大徑0.8～7 cm，中位數(shù)2.9 cm。左上肺葉15例，右上肺葉15例，右下肺葉5例，左下肺葉4例，右中肺葉3例。11例術(shù)前行氣管鏡活檢，病理診斷為鱗癌4例，腺癌7例；其余術(shù)前診斷均為肺結(jié)節(jié)或腫物，術(shù)中冰凍確診。合并原發(fā)性高血壓7例，2型糖尿病5例，冠心病4例，心律失常4例，支氣管擴(kuò)張癥1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)指征的非小細(xì)胞肺癌，同時符合以下條件：①腫瘤直徑≤7 cm；②纖維支氣管鏡檢查腫瘤未累及葉支氣管開口；③既往無術(shù)側(cè)胸部手術(shù)史，胸腔內(nèi)無嚴(yán)重致密粘連；④術(shù)前增強(qiáng)CT提示淋巴結(jié)無成串鈣化融合[8]。

1.2 方法

雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)90°臥位。胸腔鏡觀察口選擇在第7肋間腋中線，長約1.5 cm，先觀察胸腔粘連情況、葉裂分布及病變位置。主操作口選擇腋前線第4肋間，切口長約3 cm，置切口保護(hù)套。全面探查胸腔及病變，術(shù)前無明確病理診斷者先對腫物或疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行采樣并行快速冰凍切片確定腫物類型，若明確為原發(fā)性肺癌，行肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)中順序一般采用先“模塊化”[9]清掃淋巴結(jié)，再根據(jù)肺裂發(fā)育情況采用傳統(tǒng)或“單向式”[10]依序處理肺門結(jié)構(gòu)。首先，清掃下縱隔第8、9組淋巴結(jié)，電鉤挑開縱隔胸膜，清掃隆突下第7組淋巴結(jié)，顯露支氣管。再沿下肺靜脈前方打開前縱隔胸膜，分開肺裂，解剖并切斷肺門相應(yīng)肺葉的動、靜脈血管，再切割縫合支氣管。遇到胸腔鏡血管損傷導(dǎo)致的出血速度快，出血量多，單個操作孔難以處理等特殊情況時，在肩胛下角線第7肋間加做輔助孔長約1.5 cm，輔助孔協(xié)助腔鏡下止血，或及時中轉(zhuǎn)開胸，將主操作孔沿肋間延長至10～15 cm，直視下完成止血、肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃。最后經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔閉式引流管，切口按常規(guī)方法逐層關(guān)閉。

2 結(jié)果

左上肺葉切除15例，右上肺葉切除15例，左下肺葉切除4例，右下肺葉切除5例，右中肺葉切除3例。出血部位：肺動脈出血34例，肺靜脈出血4例，奇靜脈出血2例，上腔靜脈出血1例，右鎖骨下動脈出血1例，見表1。出血原因：肺門致密粘連、解剖肺門或上切割縫合器時損傷血管18例；企圖剝離“門釘”或巨大淋巴結(jié)損傷血管12例；因血管變異致解剖或離斷時損傷11例；動脈夾脫落致出血1例。中轉(zhuǎn)開胸27例，保留肺葉、靶肺大血管及鎖骨下動脈出血、破口以Prolene線修補(bǔ)20例，靶肺中小血管及奇靜脈出血、血管兩斷端分別縫扎6例，上腔靜脈出血以自體心包補(bǔ)片修補(bǔ)破口1例。15例增加輔助孔后在腔鏡下止血并完成手術(shù)，包括動脈夾夾閉破口4例，Prolene線修補(bǔ)11例。無手術(shù)死亡。手術(shù)時間190～480 min，(235.7±42.8)min。出血量400～3000 ml，中位數(shù)720 ml。圍手術(shù)期死亡1例，右上葉肺癌，2、4組鈣化淋巴結(jié)較大且鈣化，取下淋巴結(jié)后發(fā)現(xiàn)上腔靜脈側(cè)后方出血，試圖腔鏡下縫合止血，破口增大，大量出血至休克，術(shù)中、術(shù)后積極處理，術(shù)后第6天腎功能衰竭死亡。其余患者均順利出院。術(shù)后胸管留置時間4～10 d，(6.3±3.9)d。術(shù)中、術(shù)后輸血13例。術(shù)后住院時間7～23 d，(12.7±5.8)d。術(shù)后病理：原發(fā)性肺癌38例(Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19例)，包括腺癌21例，鱗癌13例，腺鱗癌2例，類癌1例，黏液表皮樣癌1例；肺良性疾病4例，其中肺炎性假瘤3例，纖維瘤1例。42例隨訪6～36個月，平均17.2月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

表1 手術(shù)方式與出血部位

3 討論

胸部大血管尤其是肺血管損傷出血是胸腔鏡肺手術(shù)中常見的中轉(zhuǎn)開胸的原因，也是最棘手和緊急的并發(fā)癥[11]。胸腔鏡手術(shù)中各種原因所致的中轉(zhuǎn)開胸對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后并無明顯影響[12～14]，但血管損傷出血可延長患者住院時間，增加住院費(fèi)用[3]，少數(shù)患者可能因?yàn)槌鲅黄刃腥吻谐g(shù)，甚至發(fā)生術(shù)中或術(shù)后死亡[2]。因此，大血管損傷出血成為限制胸腔鏡肺外科發(fā)展的一個重要因素[15]。

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可能損傷的血管包括肺動靜脈、上腔靜脈、奇靜脈、胸主動脈、胸內(nèi)變異血管等[16，17]，本組患者最多見的損傷部位是肺動脈及其分支。我們認(rèn)為血管損傷的原因可能包括以下幾方面。首先，肺門區(qū)肺動、靜脈壁薄，術(shù)中打開血管鞘時，當(dāng)存在病理性粘連如結(jié)核或慢性炎癥的淋巴結(jié)膠原化甚至鈣化，可使出血風(fēng)險明顯增加。在肺門致密粘連的患者，肺靜脈相對肺動脈比較容易游離出來，肺動脈往往由于其與支氣管之間存在的致密粘連淋巴結(jié)而在解剖動脈鞘時容易被損傷。其次，腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯血管，強(qiáng)行游離血管或清掃淋巴結(jié)，亦可能引起血管損傷。腔鏡技術(shù)不斷成熟，手術(shù)適應(yīng)證也漸擴(kuò)大，但術(shù)前仍須充分評估影像學(xué)資料，設(shè)計(jì)手術(shù)方案時無須強(qiáng)求腔鏡下完成手術(shù)。第三，肺動脈分支數(shù)量及發(fā)出部位有較多變異，術(shù)中解剖時若不仔細(xì)辨認(rèn)，容易誤傷。如左上肺動脈分支，左肺上葉動脈一般有3～8支，左上葉第一支動脈為最易損傷的部位[18～20]。其前方為氣管，局部操作空間較為局限，在動脈和氣管之間的游離動作可能會因?yàn)檫^度牽拉易將肺段動脈與左肺動脈主干的夾角處撕裂。另外，少數(shù)情況下可有數(shù)支后升支動脈由右肺動脈葉間段發(fā)出，甚至可由右中葉動脈或右背段動脈發(fā)出至右上葉，若術(shù)中不注意辨認(rèn)，也較易損傷。肺靜脈各分支的變異相對較少，右肺中葉靜脈通常匯入上肺靜脈，少數(shù)情況下亦可匯入下肺靜脈；此外，上肺靜脈及下肺靜脈還可能出現(xiàn)心包外共干，須警惕以防手術(shù)中被誤斷[21]。第四，使用的一些腔鏡能量器械也可能造成損傷，包括超聲刀或電凝鉤等是導(dǎo)致肺動脈及其分支損傷的常見原因，其他還包括分離鉗、吸引器等手術(shù)器械。除此之外，周逸鳴等[22]還報道發(fā)生切割縫合器機(jī)械故障、血管夾脫落或結(jié)扎線脫落所致的肺動脈出血的情況。

胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中血管損傷出血的處理重點(diǎn)在于預(yù)防。首先，術(shù)前進(jìn)行充分的評估，設(shè)計(jì)好手術(shù)方案。對于影像學(xué)提示肺門或縱隔鈣化者，合并肺門致密粘連的幾率較大，通過對肺門及縱隔鈣化灶的評估，可預(yù)測胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中血管損傷的可能性。其次，認(rèn)識手術(shù)中的難點(diǎn)及危險點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)再次評估確認(rèn)，及早采取針對性措施，對腫瘤侵及肺門結(jié)構(gòu)或上腔靜脈等縱隔大血管，無需強(qiáng)求全腔鏡下手術(shù)。第三，手術(shù)器械的使用應(yīng)符合規(guī)范，避免粗暴操作，減少誤傷的發(fā)生。對一些粘連嚴(yán)重的肺門血管的解剖，我們經(jīng)驗(yàn)如下：①游離時仔細(xì)辨認(rèn)血管壁與結(jié)締組織，盡可能在動脈鞘內(nèi)充分游離血管，保證足夠長度，注意防止電鉤或超聲刀的機(jī)械損傷和熱損傷；②對肺門血管致密粘連或腫瘤部分侵犯血管，預(yù)計(jì)有可能損傷的大血管，可先游離靶血管的上下方并分別以硅膠管綿線套帶，進(jìn)行“預(yù)阻斷”下游離血管鞘，也可以在一出血時立即阻斷，控制或減慢出血。在游離血管后壁后可以使用絲線牽引血管，或以12號硅膠管引導(dǎo)切割縫合器的釘倉頭部通過血管，不可暴力操作，且應(yīng)盡可能使處理血管角度最佳；③靶血管應(yīng)放置在切割縫合器的釘倉范圍內(nèi)，并平穩(wěn)連續(xù)擊發(fā)，避免動作停頓和撕扯[7]。

腔鏡術(shù)中血管損傷出血如何及時準(zhǔn)確止血，對胸外科醫(yī)生是個考驗(yàn)。Xiao等[23]、梅建東等[10]報道各自止血的經(jīng)驗(yàn)，我們體會如下。首先，保持鎮(zhèn)定，迅速控制出血和評估血管破口。在未能很好顯露血管破口時切勿隨意鉗夾，這可能進(jìn)一步加重對血管的損傷，使出血更加難以控制。可通過吸引器側(cè)壁壓迫的方法先控制住出血，并吸除周圍積血，清楚顯露出血部位。若出血量較大，在肩胛下角線第7肋間加做輔助孔，以另一吸收器或紗布球協(xié)助吸引或壓迫止血。當(dāng)出血被控制，接下來評估血管破口的部位、大小。<5 mm的破口，通?？山柚骰蚣啿记驂浩葥p傷部位，5 min后若不能自止則以5-0 Prolene線(13 mm 1/2c)在破口兩端直接將其縫閉。對擬切除肺葉的血管，在不妨礙后續(xù)操作情況下也可采用動脈夾夾閉出血。>5 mm不超過血管管徑1/3的破口，可在吸引器控制出血后，組織鉗輕輕鉗夾住破口，移除吸引器后再以Prolene線雙重連續(xù)縫合修補(bǔ)破口；若破口超過管徑1/3或組織鉗阻礙縫合，則需游離出血管近心端并加以阻斷，再以Prolene線連續(xù)縫合修補(bǔ)破口[9，23，24]。若是較大的動脈損傷或撕裂，出血洶猛，迅速阻斷預(yù)置硅膠套管帶，吸引器暫時壓迫出血部位，第一時間中轉(zhuǎn)開胸。立即擴(kuò)大切口，探查出血點(diǎn)，動作盡量輕柔，避免進(jìn)一步撕裂血管。若發(fā)現(xiàn)仍有較快的出血，迅速以手指捏住或堵住出血位置，并以吸引器吸盡周圍血塊，以無損傷血管阻斷鉗阻斷血管出血點(diǎn)近遠(yuǎn)端，待患者血壓、心率等指標(biāo)回升，再以4-0 Prolene 線(20 mm 1/2c)雙重修補(bǔ)。若缺損部位較大，直接縫合可能導(dǎo)致血管狹窄，采用相應(yīng)大小的自體心包或牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)成形。盡量不在血壓回升前或周圍暴露不佳時急于修補(bǔ)，否則一旦再次大量出血甚至可能出現(xiàn)心跳驟停等危險。修補(bǔ)時注意走針均勻，若針眼有明顯滲血，必要時可再次阻斷其近遠(yuǎn)端以減小血管壁張力后修補(bǔ)。本組左上肺動脈出血2例，右上肺動脈出血1例，術(shù)中處理較及時，均成功修補(bǔ)，術(shù)后均恢復(fù)順利。

總之，血管損傷出血是胸腔鏡肺葉切除術(shù)中最棘手和緊急的并發(fā)癥，肺門存在致密粘連時肺動脈出血風(fēng)險更高，術(shù)前充分評估，術(shù)中注意預(yù)防，根據(jù)具體情況，冷靜、及時、準(zhǔn)確處理，才能保證手術(shù)成功。