賀照霞 劉 瑋 余海洋 張紅娟 張 壹 張博雅

近年來(lái)，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)得到不斷發(fā)展與完善，技術(shù)日益成熟，逐漸成為胰腺、肝臟、膽囊及膽道等相關(guān)部位疾病的診療方法，并得到臨床廣泛認(rèn)可[1，2]。但ERCP在診斷或治療中均屬于有創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中胰腺炎、高淀粉酶血癥較為常見(jiàn)，可延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)，影響預(yù)后情況，因此，臨床為減少并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)，通常配合護(hù)理措施干預(yù)[3]。常規(guī)護(hù)理應(yīng)用于ERCP術(shù)后無(wú)法取得理想護(hù)理效果，臨床認(rèn)可度較低。中醫(yī)護(hù)理逐漸受到臨床關(guān)注，主要通過(guò)穴位按摩、飲食調(diào)理等措施干預(yù)，不僅安全性較高，還可根據(jù)中醫(yī)辨證采取個(gè)體化護(hù)理措施，有助于保障護(hù)理效果與護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究選取我院150例行ERCP患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分組對(duì)比，以探討中醫(yī)護(hù)理對(duì)其術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的影響。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2016年2月—2017年5月收治的150例行ERCP術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照入院順序分為觀(guān)察組、對(duì)照組。對(duì)照組75例，女性26例，男性49例;年齡20～78歲，平均年齡(42.17±11.55)歲;其中28例診斷性ERCP，47例治療性ERCP。觀(guān)察組75例，女性25例，男性50例;年齡21～77歲，平均年齡(43.49±12.08)歲;其中30例診斷性ERCP，45例治療性ERCP。2組性別、年齡、ERCP應(yīng)用類(lèi)型等基線(xiàn)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾基宣言》相關(guān)要求。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均具備ERCP手術(shù)適應(yīng)證；患者及家屬均知情，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受ERCP術(shù)診斷或治療者；術(shù)前已存在高淀粉酶血癥、胰腺炎者；存在結(jié)直腸嚴(yán)重疾病而無(wú)法灌腸者；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者；存在ERCP術(shù)禁忌者；無(wú)法耐受ERCP術(shù)者。

1.3方法2組均行ERCP術(shù)。

1.3.1對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理：1)術(shù)前：對(duì)患者及家屬講解ERCP術(shù)的方法、目的及必要性，提高ERCP相關(guān)認(rèn)知，增強(qiáng)配合度及依從性。2)術(shù)中：由接受過(guò)ERCP術(shù)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)操作。3)術(shù)后：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，根據(jù)實(shí)際情況采取個(gè)體化飲食護(hù)理，在并發(fā)癥方面，采取常規(guī)預(yù)防性護(hù)理措施干預(yù)，并于出院前告知相關(guān)注意事項(xiàng)，叮囑定時(shí)復(fù)查。

1.3.2觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采取中醫(yī)護(hù)理，組建中醫(yī)護(hù)理小組，均接受ERCP術(shù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并熟練掌握。1)術(shù)前：ERCP術(shù)前患者通常存在焦慮、恐懼、抑郁等多種負(fù)性情緒，在采取音樂(lè)放松的基礎(chǔ)上，給予穴位按摩，選取太沖、承山、天樞、合谷、長(zhǎng)強(qiáng)等穴位，1次/d，每次按摩2～3個(gè)穴位，可促使患者身心放松，減輕負(fù)性情緒，提高依從性。2)術(shù)中護(hù)理同對(duì)照組。3)術(shù)后：采取中醫(yī)“三位一體”護(hù)理方法：均于術(shù)前1 d開(kāi)始，術(shù)后持續(xù)3 d。①上位給予清胰通腑湯，由紅藤、木香、枳實(shí)、黃芩、赤芍、芒硝、生大黃、厚樸等多種中藥組成，水煎取汁，300 ml/劑，口服，2 次/d；②中位給予皮硝外敷，自制棉布口袋(10 cm×15 cm)，將500 g皮硝置入后于右上腹胰腺體表投影區(qū)進(jìn)行外敷，于皮硝出現(xiàn)結(jié)塊現(xiàn)象后進(jìn)行更換，持續(xù)外敷24 h，外敷過(guò)程中應(yīng)注意護(hù)理局部皮膚，叮囑患者及家屬敷藥后發(fā)生紅暈現(xiàn)象屬于正常，嚴(yán)禁抓破，以防感染；③下位給予清胰通腑湯，藥方同上，進(jìn)行灌腸(200 ml)，2 次/d。同時(shí)進(jìn)行穴位按摩，選取太沖、承山、胰腺、天樞、合谷、長(zhǎng)強(qiáng)穴，采用拇指點(diǎn)、按、揉、壓等規(guī)律方法，使患者出現(xiàn)酸麻、脹痛等感覺(jué)，并根據(jù)其實(shí)際病情合理選擇補(bǔ)、瀉等手法，每個(gè)穴位按摩2～3 min/次，1～2次/d。藥膳調(diào)理：根據(jù)患者中醫(yī)辨證采取個(gè)體化藥膳方案，以清熱通腑、運(yùn)脾和胃為基本原則，給予易消化食物：少量藕粉、米粉、米湯等食物，逐漸過(guò)渡至半流食，在循序漸進(jìn)原則下增加飲食營(yíng)養(yǎng)，合理輔以藥食兩用食物，如冬瓜、薏苡仁、山藥、山楂等，嚴(yán)格限制高脂肪膳食，并告誡患者必須禁煙戒酒。

1.3.3血清檢測(cè)方法抽取空腹靜脈血4 ml，離心處理后取得血清，血清淀粉酶采用淀粉比色法檢測(cè)，試劑盒及相關(guān)儀器由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)1)ERCP術(shù)后胰腺炎：①上腹部超聲、MRI或增強(qiáng)CT檢查結(jié)果顯示存在急性胰腺炎影像學(xué)改變；②ERCP術(shù)后突發(fā)、急性、劇烈、持續(xù)上腹部疼痛，并可能向背部放射，不伴或伴有上腹部壓痛；③血清淀粉酶水平升高≥3倍正常上限，上述3項(xiàng)內(nèi)容中存在2項(xiàng)即可確認(rèn)為ERCP術(shù)后胰腺炎。2)ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥：EPCP術(shù)后無(wú)急性胰腺炎體征及臨床癥狀，如惡心嘔吐、劇烈腹痛等，但發(fā)生一過(guò)性血清淀粉酶水平>正常上限，且<3倍正常上限，則可確認(rèn)為ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥。

1.5觀(guān)察指標(biāo)1)ERCP術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生情況。2)2組手術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h血清淀粉酶水平。3)術(shù)后排氣時(shí)間。4)護(hù)理效果滿(mǎn)意度，采用我院自擬護(hù)理效果滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，不滿(mǎn)意：0～59分；尚可：60～69分；滿(mǎn)意：70～89分；非常滿(mǎn)意：90～100分?？倽M(mǎn)意度=(滿(mǎn)意+非常滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1ERCP術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生情況觀(guān)察組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率2.67%、高淀粉酶血癥發(fā)生率18.67%較對(duì)照組13.33%、41.33%低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者ERCP術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較 (例，%)

2.2血清淀粉酶水平2組手術(shù)前血清淀粉酶水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀(guān)察組術(shù)后24 h血清淀粉酶水平較對(duì)照組低(P<0.05)，觀(guān)察組術(shù)后72 h血清淀粉酶水平較對(duì)照組低，但2組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者血清淀粉酶水平比較 (例，

2.3術(shù)后排氣時(shí)間觀(guān)察組術(shù)后排氣時(shí)間為(15.50±4.91)h，對(duì)照組為(20.62±5.74)h，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.870，P=0.000)。

2.4護(hù)理效果滿(mǎn)意度觀(guān)察組護(hù)理效果滿(mǎn)意度96.00%較對(duì)照組80.00%高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者護(hù)理效果滿(mǎn)意度比較 (例，%)

3 討論

雖然ERCP術(shù)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展得到不斷完善，但其術(shù)后并發(fā)癥如胰腺炎、高淀粉酶血癥等一定程度限制其發(fā)展進(jìn)程，同時(shí)還增加患者痛苦程度，不僅導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重者甚至還可能危及生命[5]。因此，如何預(yù)防、減少ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生成為現(xiàn)階段臨床關(guān)注點(diǎn)。臨床實(shí)踐證實(shí)，多數(shù)導(dǎo)致ERCP術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥及胰腺炎的原因具有可避免性，如遵循無(wú)菌操作，注射造影劑時(shí)注意不過(guò)多、不高壓，防止胰腺腺泡顯影及胰管多次顯影，盡早采取引流膽管措施，避免膽汁發(fā)生返流至胰管等，除此之外，還與護(hù)理措施具有密切關(guān)系[6，7]。

常規(guī)護(hù)理雖然具有普適性，臨床應(yīng)用廣泛，但對(duì)于不同疾病類(lèi)型及實(shí)際情況缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致其無(wú)法取得顯著護(hù)理效果[8]。本研究針對(duì)行ERCP術(shù)患者采取中醫(yī)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀(guān)察組ERCP術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用于ERCP術(shù)中，可顯著降低胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率，術(shù)后24 h血清淀粉酶水平低于對(duì)照組，但組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，可能與本研究選例較少有關(guān)。本研究以中醫(yī)“六腑以通為用”、“通則不痛”作為基本指導(dǎo)理論進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理，可保障護(hù)理效果。術(shù)前采取太沖、承山、天樞、合谷、長(zhǎng)強(qiáng)等穴位按摩，具有疏經(jīng)通絡(luò)、舒解壓力、扶正祛邪、調(diào)平陰陽(yáng)之效，不僅可減輕患者負(fù)性情緒，還可為ERCP術(shù)提供更好準(zhǔn)備基礎(chǔ)[9]。同時(shí)，“三位一體”療法可消積行瘀、瀉熱通腑，有助于達(dá)到“通則不痛”的效果，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，該方法可有效刺激、增加腸蠕動(dòng)，避免腸麻痹，改善胰腺血循環(huán)，還可促使膽管口括約肌松弛，從而降低胰膽管壓力，有助于預(yù)防、減少胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生[10]。此外，手術(shù)前后采取穴位按摩可暢通靜脈、調(diào)和氣血、調(diào)理腸胃等，其中胰腺穴屬于診療胰腺炎的特效穴位之一，于該穴位采取按摩措施可有效減輕疼痛程度，縮短疼痛時(shí)間，還可加快血清淀粉酶含量下降，促使胰腺炎性滲出、水腫得以減輕，有助于加快局部炎癥吸收，達(dá)到緩解腹痛、腹脹等臨床癥狀的目的[11，12]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用于ERCP術(shù)中，可顯著縮短術(shù)后排氣時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組護(hù)理效果滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用于ERCP術(shù)中，可明顯提高護(hù)理效果滿(mǎn)意度。

綜上可知，中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用于ERCP術(shù)中，可顯著降低胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，明顯提高護(hù)理效果滿(mǎn)意度，且有助于降低淀粉酶水平，值得臨床推廣。