霍 勤 李青青

中醫(yī)理論認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，眼亦是其中的一個(gè)重要組成部分，外感邪氣、臟腑功能失調(diào)等均可導(dǎo)致眼病的發(fā)生。由于火熱之性的特點(diǎn)及目竅的位置，眼病辨證屬火熱之性者居多，治療多以寒涼藥主之。但臨床中對(duì)一些常規(guī)治療后效果不佳，甚至反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的眼病，從整體觀念出發(fā)、運(yùn)用五輪理論，采用八綱辨證、五輪辨證等，屬寒證者比比皆是。筆者在臨床實(shí)踐中以整體結(jié)合局部、辨證結(jié)合辨病為原則對(duì)感招寒邪、過(guò)用苦寒之品而致風(fēng)寒外束、里虛寒凝、肝胃虛寒、脾腎陽(yáng)虛等眼病，采用辛溫解表、溫里祛寒、溫肝暖胃、溫腎健脾等方法進(jìn)行治療，獲得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 單純皰疹病毒性角膜炎

在我國(guó)，單純皰疹病毒性角膜炎致盲居角膜盲的首位，本病的臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作，由于目前尚無(wú)有效控制復(fù)發(fā)的藥物，多次發(fā)作可以引起角膜混濁，最終可嚴(yán)重影響視力而導(dǎo)致角膜盲的發(fā)生[1]，目前已成為世界性致盲眼病之一[2]。中醫(yī)根據(jù)患者黑睛生翳，抱輪紅赤，畏光流淚，磣澀不適；多伴有惡寒發(fā)熱，或有四肢不溫；舌淡紅，苔薄白，脈浮緊等癥。辨證屬風(fēng)寒外束證，治則當(dāng)以辛溫解表，散寒退翳，選用八味大發(fā)散加減，具體方藥：麻黃6 g,細(xì)辛3 g,蔓荊子12 g,藁本10 g，川芎12 g,防風(fēng)10 g,羌活10 g,白芷9 g,密蒙花10 g,蟬蛻9 g；眼眶疼痛明顯，加用夏枯草、香附；里寒較重者，加附片、干姜。一些患者表現(xiàn)為平素易自汗感冒，黑睛生翳，白睛紅赤不顯，目痛不??；面色蒼白，畏寒怕冷；舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)等。辨證屬于里虛寒證，治以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，方選當(dāng)歸四逆湯合玉屏風(fēng)散加減，具體方藥：當(dāng)歸12 g,桂枝9 g,白芍10 g,細(xì)辛3 g,通草6 g,防風(fēng)12 g,黃芪15 g,麩炒白術(shù)12 g,大棗2枚,炙甘草6 g。

單純皰疹性病毒性角膜炎屬于中醫(yī)“聚星障”范疇。臨床西醫(yī)對(duì)癥治療，多偏向于運(yùn)用消炎、抗菌、止痛、調(diào)節(jié)免疫等藥物，治療效果不確切；中醫(yī)治療多以寒涼藥主之，過(guò)用則克伐脾胃，損傷正氣，致使黑睛翳障經(jīng)久不消，或反復(fù)發(fā)作。如傅仁宇在《審視瑤函》[3]中提到:“殊不知寒藥傷胃損血, 是標(biāo)未退而本先傷……尚不知省, 再損再服, 遂令元?dú)獯髠?，而變癥日增?！泵鳌徯臶4]《古今醫(yī)鑒》云：“蓋人感風(fēng)寒，則腠理閉密，火熱不得外泄，故上行走竅于目病矣。散其外之風(fēng)寒，則火熱泄而痛自止?！睂?duì)于風(fēng)寒外束證，八味大發(fā)散中麻黃、細(xì)辛、防風(fēng)等均屬于發(fā)散風(fēng)寒藥，可以辛溫發(fā)散，加用密蒙花、蟬蛻以明目退翳，統(tǒng)觀全方，藥物性味以辛溫居多，辛者主升，利于藥物上達(dá)于目；辛者主散，可驅(qū)邪外出。若患者表現(xiàn)為平素易自汗感冒，畏寒怕冷等陽(yáng)虛癥狀，陽(yáng)虛則寒，寒傷厥陰，循經(jīng)上承于目則可見(jiàn)黑睛生翳，寒可凝滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通則見(jiàn)目痛，選用當(dāng)歸四逆湯，屬溫里劑，方中當(dāng)歸、白芍可補(bǔ)血養(yǎng)血，桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，通草通利血脈，諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之功。

2 青光眼

青光眼是以視神經(jīng)萎縮、視野缺損及視力下降為共同體征的疾病，是臨床常見(jiàn)致盲眼病之一。中醫(yī)根據(jù)患者目珠劇痛、視力急降、眼珠變硬、瞳神散大、劇烈頭痛嘔惡；形寒肢冷，甚則手足逆冷，干嘔吐涎；舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲等。辨證屬于肝胃虛寒，飲邪上犯證，當(dāng)以溫肝暖胃，降逆止痛，選用《審視瑤函》[3]中吳茱萸湯加減治療，具體方藥：吳茱萸10 g,人參9 g,大棗9枚,生姜12 g,姜半夏10 g,陳皮12 g,白芷10 g,川芎12 g,茯苓10 g,炙甘草6 g；眼眶頭痛劇烈者，加用夏枯草、香附、細(xì)辛。

青光眼類似于中醫(yī)“青風(fēng)內(nèi)障”“綠風(fēng)內(nèi)障”，肝胃虛寒，清陽(yáng)不升，濁陰不降，飲邪上犯清竅，故頭痛目脹；肝寒犯胃，胃失和降，可見(jiàn)干嘔吐涎；陽(yáng)虛不能溫煦四肢，可見(jiàn)四肢逆冷。肝開(kāi)竅于目，厥陰肝脈連目系，上出額，于督脈會(huì)于巔，寒邪濁陰上逆可致頭目痛、目昏、目赤等?！秾徱暚幒分袇擒镙菧委熦赎幗?jīng)頭痛頭風(fēng)，目竅居頭面，選用此方有一定依據(jù)，方中吳茱萸專入厥陰、少陰、太陰經(jīng)，能下三陰之逆氣，可溫中散寒，下氣降逆；陳皮、姜半夏、白芷味辛、性溫；茯苓止嘔；川芎止頭痛；人參、生姜、大棗可溫中補(bǔ)虛。

3 中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變

中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，簡(jiǎn)稱“中漿”，是指黃斑部及其附近視網(wǎng)膜的功能障礙，液體進(jìn)入神經(jīng)上皮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離的病變，好發(fā)于青壯年男性[5]。中醫(yī)根據(jù)患者視力下降，伴有眼前暗影、視物變形或視直為曲；黃斑區(qū)水腫、滲出等；全身癥狀見(jiàn)面色晦暗，大便稀溏，肢體不溫；舌質(zhì)談，苔白滑，脈滑或濡等。辨證屬于寒濕內(nèi)蘊(yùn)，治宜溫化寒濕，健脾益氣，方選《眼科探驪》內(nèi)障癥主方加減，具體藥物：黃芪、白術(shù)各15 g,茯苓30 g,香附12 g,紫蘇子10 g,白芥子12 g,炮附片6 g,生姜3 g；肝郁氣滯者，加柴胡、郁金；黃斑區(qū)滲出明顯者，加清半夏、陳皮；口干苔黃者，加梔子、牡丹皮。亦有一些患者表現(xiàn)為眼癥同前；全身癥狀可見(jiàn)神疲倦怠乏力，食少便溏，面黃無(wú)華，四肢不溫；舌淡苔白，脈濡或緩等。辨證屬于脾陽(yáng)不足證，當(dāng)以溫補(bǔ)脾陽(yáng)，利水滲濕，方選五苓散加減，具體方藥： 澤瀉10 g,茯苓10 g,豬苓10 g,白術(shù)15 g,桂枝6 g；黃斑區(qū)水腫明顯者，加澤蘭、車前草；黃斑區(qū)滲出明顯者，加紅花、桔梗、三棱、莪術(shù)。

中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變屬于中醫(yī)“視瞻有色”范疇，《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為本病病因?yàn)樯駝?、血?jiǎng)?、元?dú)馊?，現(xiàn)代中醫(yī)辨證認(rèn)為本病多與肝、脾、腎密切相關(guān)，“脾主運(yùn)化水谷精微”“脾為生痰之源”，飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，水濕上犯，可見(jiàn)視物模糊，眼前暗影，黃斑區(qū)水腫、滲出；寒濕內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，可見(jiàn)面色晦暗。內(nèi)障癥主方或五苓散均有茯苓、白術(shù)可健脾利水滲濕；“濕得溫則化”，加用附片、桂枝類可溫化寒濕。龐萬(wàn)敏[6]提出治療眼底病當(dāng)首顧脾胃論，認(rèn)為目之本在眼底，眼底之本在神光，神光有賴于精氣，主要自于水谷精氣，脾胃為水谷精微之海，故提出治療眼底病首顧脾胃。脾胃陰陽(yáng)相合，納運(yùn)相濟(jì)，升降相因，精氣生化無(wú)窮，則神光炯炯，治療眼底病寒濕困脾者，用蒼術(shù)、砂仁、草豆蔻；脾胃陽(yáng)虛者，用干姜、吳茱萸。

4 糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)和最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，在20～74歲人群中是主要致盲原因[7]。中醫(yī)根據(jù)患者視力下降伴眼前視物暗影，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫、棉絨斑、出血；全身可見(jiàn)頭暈耳鳴，形寒肢冷，面色萎黃，夜尿頻、量多清長(zhǎng)；舌淡胖，脈沉等。辨證屬于脾腎陽(yáng)虛證，治則當(dāng)溫陽(yáng)益氣，利水消腫，方選《濟(jì)生方》中濟(jì)生腎氣丸加減，具體方藥：熟地黃24 g,山藥12 g,山萸肉12 g,澤瀉9 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,肉桂9 g,炮附片3 g,牛膝12 g,車前子10 g；視網(wǎng)膜水腫明顯者加澤蘭、茯苓；棉絨斑多者，加法半夏、浙貝母、蒼術(shù)；夜尿頻、量多清長(zhǎng)者加巴戟天、肉蓯蓉。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)“消渴內(nèi)障”范疇，病因多為久病傷陰，虛火內(nèi)生，上擾目竅，灼傷目絡(luò)，亦可因脾腎陽(yáng)虛，目失所養(yǎng)，水濕內(nèi)生，上擾清竅所致。腎主藏精，精虧則目失所養(yǎng)，可見(jiàn)視力下降；腎主水，脾主運(yùn)化，脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，可見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫、出血等；陽(yáng)虛不能溫煦機(jī)體，可見(jiàn)形寒肢冷；腎虛固攝失常，可見(jiàn)夜尿頻，量多清長(zhǎng)。濟(jì)生腎氣丸中茯苓健脾利水化濕；牛膝可補(bǔ)腎通經(jīng)；肉桂、附片性溫?zé)幔蓽仃?yáng)利水；車前子滲濕利尿；諸藥合用，共奏溫陽(yáng)益氣，利水消腫之功。

5 討論

中醫(yī)眼科根據(jù)火熱之邪的性質(zhì)及目竅所居的位置，認(rèn)為外感六淫，內(nèi)傷七情，邪從火化，陰虛內(nèi)熱，犯于目竅，均可導(dǎo)致眼病的發(fā)生，如《審視瑤函》曰:“目為竅至高，火性向上，最易從竅出。”《儒門事親》[8]更強(qiáng)調(diào)“目不因火則不病”“目為火戶”。在此觀念的指導(dǎo)下，歷代醫(yī)家對(duì)眼病的認(rèn)識(shí)多從陽(yáng)熱論立論，治療采用寒涼之法。眼科疾病陰寒證雖較陽(yáng)熱證少見(jiàn),但決不能用火證來(lái)概論。臨床中風(fēng)寒外束、里虛寒凝所致眼病亦為常見(jiàn)，尤其是辨證失當(dāng)、或陽(yáng)熱之證過(guò)用寒涼、或以 “炎癥”為由濫施寒涼治療眼病者,比比皆是,導(dǎo)致眼病經(jīng)久不愈，非但罔效而適得其反。明·李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中指出“陽(yáng)衰宜溫”，倪維德在《原機(jī)啟微》中亦有“陽(yáng)衰不易用涼藥”“目病多用涼藥，世俗之見(jiàn)也”的觀點(diǎn)，因此，溫?zé)岱ㄓ谘劭婆R床實(shí)不可偏廢。對(duì)眼病的診治，應(yīng)該摒棄固有思維，準(zhǔn)確辨證，運(yùn)用溫?zé)岱ㄖ委熥C屬寒涼、特別是纏綿不愈、疑難頑固的眼病，每可獲得滿意的療效，在提高眼科疾病的臨床治療水平中具有重要意義。