楊連梅

半夏來(lái)源于天南星科植物半夏Pinellia ternate(Thunb.)Breit.的干燥塊莖，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品，是一味臨床常用的中藥。半夏的應(yīng)用歷史悠久，性溫、味辛、有毒，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功效，主要用于治療痰多咳喘、嘔吐反胃、胸脘痞悶、梅核氣及癰腫痰核等癥，現(xiàn)代藥理研究表明，半夏還具有抗腫瘤、抗生育、抗早孕和降血脂等作用[1]。臨床上一般不選用生半夏，多選用炮制品，主要涉及的炮制品種有法半夏、清半夏、姜半夏及半夏曲等。我院臨床上用藥品種多選用炮制品清半夏和姜半夏。半夏具有極高的應(yīng)用價(jià)值，很多方劑中都有體現(xiàn)，比如半夏瀉心湯、半夏厚樸湯、小柴胡湯等，半夏不僅可用于有形之痰的治療，同時(shí)具有消痞散結(jié)、降逆止嘔功效，對(duì)于脾胃不和、心下痞證具有十分顯著的治療效果。由于半夏的用量逐年增加,使半夏的野生資源不斷枯竭,資源短缺問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重影響了半夏的應(yīng)用。中藥處方是臨床辨證論治的書面記錄和憑證，具有法律和技術(shù)的意義。復(fù)診則指該患者在該醫(yī)師處初診以后的所有就診情況。在臨床診療過(guò)程中，醫(yī)師很少能一次治愈疾病，患者就可能反復(fù)就診。了解復(fù)診處方的變化規(guī)律對(duì)于廣大臨床醫(yī)生有著重要指導(dǎo)意義，門診復(fù)診可得到系統(tǒng)的檢查結(jié)果，了解患者疾病進(jìn)展情況,對(duì)我院含半夏門診處方復(fù)診使用情況進(jìn)行調(diào)查，從而了解半夏飲片的使用現(xiàn)狀[2]。本文以醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)工作為基礎(chǔ)，以中藥飲片處方為考察樣本，為提高患者對(duì)中醫(yī)臨床治療的滿意度，保證患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)，盡可能減少醫(yī)患之間的矛盾。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2016年1月—2017年12月門診半夏中藥飲片的復(fù)診處方信息進(jìn)行回顧性分析，按照分層抽樣和隨機(jī)簡(jiǎn)單抽樣的原則，隨機(jī)對(duì)科室處方中藥飲片的臨床使用情況、半夏飲片的使用劑量、處方的中藥味數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，其中所調(diào)研的中醫(yī)處方均為門診湯藥內(nèi)服處方。

1.2分析方法依據(jù)2015年版《中國(guó)藥典》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》及《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)，基于HIS的后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，查詢病人復(fù)診信息，采用 Excel 表格分析的方法，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由醫(yī)生姓名、科室、職稱、患者信息及處方信息等相關(guān)內(nèi)容組成，對(duì)中藥半夏復(fù)診處方的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出我院半夏門診中藥飲片處方用藥規(guī)律及存在的問(wèn)題，并對(duì)其進(jìn)行分析和干預(yù)。

1.3處方的信息納入情況處方中的中藥飲片名稱出現(xiàn)與《中國(guó)藥典》記載的名稱不統(tǒng)一時(shí),均統(tǒng)一規(guī)范為《藥典》的中藥名稱。計(jì)量單位統(tǒng)一規(guī)范為“g”。非湯劑處方不納入分析，非中藥內(nèi)服處方不納入分析。

2 結(jié)果

2.1我院統(tǒng)計(jì)含半夏復(fù)診處方280例，使用頻率最高的為消化系統(tǒng)疾病 (65.36%)，其次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病(17.22%)，心血管系統(tǒng)疾病(8.57%)，呼吸系統(tǒng)疾病(7.14%)。含半夏飲片復(fù)診中藥處方的用藥味數(shù)主要集中于10～15味(47.61%)，其次分別為15～20味(27.39%)，10味以下(16.23%)，20味以上(8.77%)。半夏的用藥劑量主要集中于10 g左右，少數(shù)腫瘤患者用藥存在15 g以上。臨床用藥劑量的大小，應(yīng)以辨證準(zhǔn)確為前提，病情需要為依據(jù)，以2015版《中國(guó)藥典》的規(guī)定劑量為指導(dǎo)，客觀而實(shí)際掌握中藥的用量。見(jiàn)表1。

表1 半夏復(fù)診處方臨床應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)表 (例，%)

2.2就診的280例患者中男性149例(53.21%)，女性131例(46.79%)，男性與女性患者所占比例約為 (1.15∶1)；年齡30～80 歲，平均年齡(50.48±11.90)歲。根據(jù)患者就診時(shí)登記的電話號(hào)碼進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)中老年患者的復(fù)診率較高，青年人依從性較差，復(fù)診率較低。

2.3中藥半夏飲片復(fù)診處方用藥主要包括補(bǔ)虛藥、化痰藥、解表藥、理氣藥、補(bǔ)血藥、芳香化濕藥。溫中散寒、行滯化瘀、理氣止痛之方藥在治療脾胃虛寒兼夾瘀滯所致疾病方面療效甚佳。中藥飲片含半夏處方主要涉及消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病、婦科疾病等。半夏味辛性溫而燥，能化痰散結(jié)，通達(dá)氣機(jī)，使氣血調(diào)暢而疼痛自止，善化痰消飲， 適用于寒痰、濕痰犯肺所致的咳喘諸證。半夏入脾胃二經(jīng)，善治脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力,食少便溏者, 故半夏有益氣健脾之功。半夏若作為益氣健脾來(lái)用, 常與人參、甘草、大棗等相配伍[3，4]。理氣藥、補(bǔ)虛藥與化濕藥的用藥頻率較高，提示可能與臨床中氣滯、濕邪等病理因素相關(guān)。中醫(yī)治療以治“虛” “瘀”入手，補(bǔ)中益氣、活血化瘀來(lái)對(duì)癥治療。高頻次使用單味中藥情況見(jiàn)表2。

2.4部分處方存在中醫(yī)診斷不明確，用藥合理與否與臨床診斷密不可分。就“胃脘痛”這種疾病舉例，中醫(yī)即可分為肝氣犯胃、脾胃虛寒、氣滯血瘀、胃陰不足、濕熱壅積等多種類型。臨床用藥過(guò)程中,影響處方用量的因素很多,既有病人的因素,又有臨床醫(yī)生的不同用藥經(jīng)驗(yàn)，用藥時(shí)不可同一而論，中醫(yī)辨證分型治療的療效肯定，或疏肝理氣、溫中健脾、理氣活血、養(yǎng)陰益胃或清熱化濕。中藥處方如無(wú)中醫(yī)證型診斷，其辨證論治、理法方藥及同病異治的中醫(yī)特色將難以準(zhǔn)確體現(xiàn)[5，6]。

2.5醫(yī)藥界公認(rèn)的配伍禁忌主要是指“十八反”和“十九畏”所涉及的藥對(duì)，篩選出中藥不合理聯(lián)合應(yīng)用占3%，其中不合理處方中常出現(xiàn)的藥對(duì)為附片與半夏(2%),海藻與甘草(0.6%)，瓜蔞與附片(0.4%)。半夏、附片藥對(duì)出現(xiàn)頻次較高。中藥的配伍是有目的地按病情需要和藥性特點(diǎn)，有選擇地將2味以上的中藥配合使用，附片配伍半夏在臨床上得到很好應(yīng)用的同時(shí)，臨床上也出現(xiàn)了半夏、附片配伍中毒的報(bào)告，這值得我們注意和慎用，中藥的配伍存在著禁忌，并不是所有藥物都能同時(shí)應(yīng)用，要有選擇性的應(yīng)用，不能濫用。對(duì)于中藥聯(lián)合使用中存在的不合理配伍,要有針對(duì)性的組織中醫(yī)專家進(jìn)行中藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，要在醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)下合理使用，從而為患者提供更加安全有效的藥學(xué)服務(wù)。

表2 用藥頻率較高的中藥飲片功效歸類

3 討論

中藥飲片在使用過(guò)程中存在著單味藥材劑量使用大，用藥療程過(guò)長(zhǎng)，以及違反規(guī)定的配伍禁忌用藥現(xiàn)象。我院中藥處方中半夏用量與《藥典》的法定劑量不統(tǒng)一，2015年版《中國(guó)藥典》中半夏的臨床使用劑量為3～9 g，但在臨床使用過(guò)程中卻存在超劑量使用的現(xiàn)象，半夏的毒性同療效之間有著緊密關(guān)系，鑒于半夏有效成分的毒性影響，有必要安全有效的使用中藥半夏。中藥的用量大小將直接影響臨床療效, 不同的用量發(fā)揮不同的臨床功效, 藥物的超量使用往往容易引起藥物的不良反應(yīng),用量過(guò)小往往又會(huì)影響療效,如何把握這個(gè)平衡點(diǎn)對(duì)臨床安全有效的用藥尤為重要。

我院中藥臨床藥學(xué)服務(wù)管理的現(xiàn)狀相比現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)而言，還存在一段不小的距離，對(duì)此需要充分采取科學(xué)合理的管理措施。與西藥、中成藥相比，臨床上許多醫(yī)護(hù)人員對(duì)中草藥的某些成分所含有的毒性了解不夠。我院腫瘤科、腎病科等中藥處方在用量上普遍存在超出《藥典》劑量的現(xiàn)象，超量使用的藥物在藥物分類上以補(bǔ)虛類中藥和活血化瘀類中藥居多，這可能與患者的病情復(fù)雜程度有關(guān)。

復(fù)診處方的加藥與減藥的總體變化程度很小，患者病程的長(zhǎng)短不同，其用藥變化是中醫(yī)師辨證論治過(guò)程中極其重要的環(huán)節(jié)，在臨床中若能辨證辨病相結(jié)合，靈活用藥，則療效更佳。復(fù)診處方對(duì)于初診處方宜加何藥，宜減何藥以及復(fù)診對(duì)初診未變藥物的劑量的變化主要體現(xiàn)于中醫(yī)師辨證論治的原則性與靈活性。

中醫(yī)不傳之秘在于量，用量的大小不僅影響中藥或方劑作用的強(qiáng)弱，而且使中藥或方劑的作用從根本上有所改變。在中藥方劑中,由于治療目的不同,藥物所處的君臣佐使的地位存在一定的差異,相應(yīng)的用量變化存在差異，故臨床用藥劑量的大小，應(yīng)以辨證準(zhǔn)確為前提，病情需要為依據(jù)，以《藥典》的規(guī)定劑量為指導(dǎo)，客觀而實(shí)際掌握中藥的用量。臨床應(yīng)用的半夏炮制加工品其安全性是較高的，同時(shí)臨床也證明，制半夏的現(xiàn)代用量尚未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，半夏實(shí)際用量上限與《藥典》規(guī)定上限有較大差異，《藥典》規(guī)定劑量上限相對(duì)數(shù)值較小，與臨床應(yīng)用情況不相符合，有一定的修訂空間。

半夏的炮制品主要包括生半夏、姜半夏、法半夏、半夏曲和清半夏等，不同的加工炮制方法所取得的炮制品其性能和藥理功效各不相同，不同炮制品間功效不同，不可隨意混用或替代，臨床中要根據(jù)實(shí)際用藥情況和患者病情特點(diǎn)選用合適的炮制品種，提高中藥處方的質(zhì)量，避免使用中影響療效造成或危及患者生命安全。