胡 鑫，郝麗榮

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，哈爾濱 150001)

維持性血液透析在腎臟替代治療中占重要地位，但血液透析患者往往生存時間不長，中位生存期短于大多數(shù)惡性腫瘤，其死亡率是正常人群的10～100倍[1]，其中尤以心血管事件死亡率最為突出[2]。正常人群體內(nèi)，鈉和水的平衡是靠足夠的腎臟功能來調(diào)整，但對于終末期腎臟病患者，其腎臟功能嚴(yán)重下降甚至喪失，只能通過透析治療清除過多的鈉和水。在現(xiàn)有的血液透析技術(shù)下，患者多存在不同程度的水鈉潴留，長時間的水鈉潴留會引起高血壓和容量負(fù)荷過重，這對于心血管系統(tǒng)無疑是巨大壓力。而調(diào)整透析液鈉離子濃度有望幫助調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的水鈉平衡狀態(tài)，緩解心血管系統(tǒng)的壓力，改善透析患者的預(yù)后。通常血液透析治療使用的是濃度為120～130 mmol/L的透析液鈉(dialysate sodium，D-Na)，以消除體內(nèi)過量的鈉。目前人們使用更高濃度(≥140 mmol/L)的D-Na 來改善透析期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定性[3-4]，但關(guān)于D-Na的最佳處方及如何針對患者進(jìn)行個體調(diào)整尚無定論。雖然高濃度D-Na可減少透析中低血壓(intradialytic hypotension，IDH)的發(fā)生和相關(guān)癥狀，如痙攣和疲勞等，但其會帶來正鈉平衡、血壓升高、口渴增加和更高的透析間期體重增加(interdialytic weight gain，IDWG)。而降低D-Na濃度以避免水鈉負(fù)荷的不良影響是以犧牲透析過程中的血流動力學(xué)穩(wěn)定性為前提，故對D-Na的合理濃度尚存在爭議?，F(xiàn)就D-Na濃度對血液透析患者的影響予以綜述。

1 D-Na的作用及調(diào)控意義

鈉是透析液中的基本成分，更是維持細(xì)胞外滲透壓的主要離子，終末期腎臟病患者體內(nèi)的鈉主要來源于飲食。對于終末期腎臟病患者，由于其殘余腎臟功能下降，鈉幾乎只在透析時清除，因此維持性血液透析的患者需限制口服鈉的攝入量[5]。但僅依靠控制飲食限制鈉攝入會對血液透析患者的生存質(zhì)量造成很大影響。而調(diào)整D-Na濃度為一種簡單、有效改善水鈉平衡的辦法。

血液透析治療主要是通過彌散和對流清除透析間期體內(nèi)蓄積的鈉和水。在血液透析的超濾過程中，鈉因水分流失通過對流移動，而在彌散過程中，鈉會從血液轉(zhuǎn)移到濃度梯度更低的透析液中[3-4,6]。當(dāng)D-Na濃度高于血清鈉(serum sodium，S-Na)會促進(jìn)鈉從透析液向血清擴(kuò)散，造成透析后S-Na濃度高于透析前，S-Na濃度的升高會刺激口渴中樞增加患者液體攝入量，最終導(dǎo)致較高的IDWG。研究顯示，高IDWG與高發(fā)病率和死亡率相關(guān)[7-8]。過高的IDWG會導(dǎo)致患者在透析間期出現(xiàn)多種容量超負(fù)荷的癥狀，如頑固性高血壓、呼吸困難、夜間難以平臥及水腫等，這不僅會增加患者本身的痛苦，更是心血管死亡的主要誘因。

對IDWG較明顯的患者需接受較高的超濾量才能實現(xiàn)透析后達(dá)到其干體重，這一過程伴隨明顯的體液流失[9]。當(dāng)超濾率大于從血管外再補充的速率時，容易出現(xiàn)血管腔內(nèi)容量不足，進(jìn)而發(fā)生低血壓。IDH是透析中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為30%，且在某些患者中發(fā)生率更高[10]。在發(fā)生IDH時，心肌會存在短暫的缺血，雖然心肌細(xì)胞未發(fā)生壞死，但其結(jié)構(gòu)、功能及代謝均受到影響，需要較長的時間才能完全恢復(fù)，這一過程稱之為心肌頓抑。心肌頓抑是IDH的常見不良反應(yīng)之一，其與心肌纖維化、心力衰竭、心律失常風(fēng)險增加和猝死相關(guān)，臨床上即使無明顯的低血壓，心肌頓抑也會發(fā)生[11]。鑒于心血管死亡，特別是心源性猝死是透析患者死亡的主要原因，故應(yīng)盡可能避免IDH的發(fā)生。因此，調(diào)控D-Na改善患者的水鈉調(diào)節(jié)以限制IDWG、減少IDH的發(fā)生尤為關(guān)鍵。

2 D-Na與IDH、IDWG

2.1恒定鈉透析治療 恒定鈉透析是指在透析過程中D-Na濃度為某一恒定不變的數(shù)值。目前，多數(shù)透析患者采用此類模式進(jìn)行透析，但對于最適鈉濃度的選擇尚無定論。

2.1.1低鈉濃度的恒定鈉透析 有文獻(xiàn)報道，在適當(dāng)降低D-Na濃度后血壓控制得以改善和IDWG降低[12-15]。但這些研究均沒有納入不穩(wěn)定或低血壓易感患者，且IDH的發(fā)病率也不盡相同。如Akyol等[12]將49例病情穩(wěn)定血液透析患者的D-Na濃度從140 mmol/L 降低至137 mmol/L，并進(jìn)行6個月的跟蹤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低鈉血液透析6個月后，患者的IDWG下降，收縮壓降低，超聲心動圖相關(guān)參數(shù)均有所改善，腦鈉肽水平也顯著下降。國內(nèi)學(xué)者也得出了類似結(jié)論，且該研究還發(fā)現(xiàn)，與140 mmol/L組和145 mmol/L組相比，135 mmol/L組的血壓變異性減小，高血壓的發(fā)生也得到了有效控制[13]。Akdag等[14]在觀察血液透析患者的動態(tài)血壓參數(shù)后發(fā)現(xiàn)，低鈉透析液可導(dǎo)致包括24 h收縮壓、日間收縮壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓在內(nèi)的動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)下降，還可減少抗高血壓藥物的使用，降低IDWG。在另一個更大規(guī)模、周期更長的研究中，Shah和Davenport[15]報道了將所有高血壓血液透析患者轉(zhuǎn)為使用較低濃度D-Na幾年后的檢查結(jié)果：超濾率顯著降低(表明IDWG較低)，同時透析前后平均動脈血壓也明顯下降，使用抗高血壓藥物的患者比例降低。但是每周癥狀性IDH的頻率增加。上述研究發(fā)現(xiàn)，雖然降低D-Na濃度存在增加IDH發(fā)生的風(fēng)險，但適當(dāng)降低D-Na濃度可在控制血壓和IDWG方面帶來益處。

鈉除在調(diào)節(jié)滲透壓方面的作用外，還能通過刺激中央交感神經(jīng)傳出誘導(dǎo)加壓效應(yīng)，一方面可增加血管緊張素Ⅱ的活性，另一方面能降低一氧化氮的生物利用度，使血管內(nèi)皮受損，進(jìn)而增加血管硬度，降低血管順應(yīng)性，最終導(dǎo)致血管內(nèi)血流動力學(xué)的異常。因此，動脈僵硬度是終末期腎臟病患者心血管死亡的獨立危險因素[16-19]。有研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行低鈉透析4個月后，研究對象腹主動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(大動脈僵硬度判斷的金標(biāo)準(zhǔn))顯著下降，說明降低D-Na濃度可改善維持性血液透析患者的大動脈僵硬度，故推測其可能降低心血管疾病的風(fēng)險[20]。

除對IDWG及血壓的影響外，低鈉透析還能降低肺動脈壓力，減小下腔靜脈直徑，改善左心室舒張功能，復(fù)原左心室肥厚，減小左心室收縮直徑和減少三尖瓣回流[12,21-22]。這些均提示，降低D-Na濃度在改善心血管系統(tǒng)功能上有積極作用，但上述研究并未納入有明顯的心臟器質(zhì)性病變患者。故對于有心臟器質(zhì)性病變的患者，降低D-Na濃度心臟功能可能不會有明顯改善。

2.1.2個體化D-Na的恒定鈉透析 目前，對于理想D-Na濃度的選擇尚未達(dá)成共識。大多數(shù)透析中心應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的透析液濃度，即同一中心的患者幾乎應(yīng)用同種鈉濃度的透析液，在設(shè)定透析方案時，D-Na很少被視為透析治療中靈活設(shè)定的因素，但個體化調(diào)整D-Na水平可能會為維持性血液透析患者帶來更佳的治療效果。De Paula等[23]對27例無低血壓傾向、D-Na濃度為138 mmol/L的患者進(jìn)行了為期3周的跟蹤，然后根據(jù)患者的S-Na乘以Gibbs-Donnan因子(D-Na= S-Na×0.95)進(jìn)行個體化調(diào)整治療3周。結(jié)果顯示，經(jīng)個體化設(shè)定后，患者的IDWG、IDH頻率、頭痛和透析間期嚴(yán)重干渴頻率降低。在另一項涉及13例維持性血液透析患者的小規(guī)模研究中，Arramreddy等[24]將每例患者的D-Na從140 mmol/L逐漸降低至血清鈉以下2 mmol/L。結(jié)果顯示，患者的IDWG及超濾率顯著下降，但在血壓、IDH頻率或癥狀上無明顯變化。有學(xué)者依據(jù)患者的血壓情況進(jìn)行分組后個體化設(shè)定D-Na發(fā)現(xiàn)，高血壓組透析前血壓和IDWG均明顯下降，正常血壓組僅可見IDWG的下降，血壓無明顯變化，而低血壓組經(jīng)過指數(shù)衰減鈉濃度曲線的個體化設(shè)定后，血壓無明顯變化，但I(xiàn)DWG有所升高[25]。雖然個體化設(shè)定D-Na濃度的研究結(jié)果各有利弊，但依據(jù)患者的病情進(jìn)行個體化設(shè)定D-Na將成為趨勢，精準(zhǔn)的個體化D-Na設(shè)定離不開透析設(shè)備檢測功能的支持，這將成為透析技術(shù)人員今后的研發(fā)重點。

2.2可調(diào)鈉透析治療 可調(diào)鈉透析是指以高濃度D-Na(以改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性)開始透析，并在透析過程中減少D-Na以避免鈉負(fù)荷。目前，可用于降低D-Na濃度的調(diào)節(jié)辦法包括線性、逐步和指數(shù)性調(diào)節(jié)。有研究顯示了可調(diào)鈉透析在減少IDH和透析癥狀方面的優(yōu)勢，但其后果是鈉負(fù)荷加重和更高的IDWG。如Meira等[26]調(diào)查了22例透析期間不良反應(yīng)高發(fā)的患者，在使用固定濃度(139 mmol/L)、逐步法及線性鈉曲線治療期間，逐步法透析中癥狀性低血壓的發(fā)生率僅為13.6%，這表明在降低IDH方面逐步法在短期內(nèi)有一定優(yōu)勢，但該研究的局限性為觀察期較短。在另一項隨訪時間更長的研究中，Song等[27]研究了不同組合的鈉和超濾變化對透析期間易發(fā)與低血壓相關(guān)不適患者的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鈉平衡陽性方案不可避免地增加了鈉負(fù)荷，導(dǎo)致IDWG升高，最終消除了其在透析期間對血流動力學(xué)的正面影響。而使用鈉平衡中性遞減調(diào)節(jié)結(jié)合超濾調(diào)節(jié)帶來的結(jié)果最佳：透析期間不適的頻率減少一半以上，雖然IDWG較高，但達(dá)到干體重的頻率更高[27]。另有研究發(fā)現(xiàn)，與普通治療相比，結(jié)合了低溫的可調(diào)鈉透析實際超濾量增加，不僅提高了透析的充分性，且低血壓的發(fā)生率明顯降低[28]。可見，對于有低血壓傾向的透析患者，低溫聯(lián)合可調(diào)鈉透析模式可能更為適合。

當(dāng)與超濾調(diào)節(jié)結(jié)合時，鈉平衡中性方案更有價值。但對于維持性血液透析患者應(yīng)用可調(diào)鈉透析的長期結(jié)果尚缺乏相關(guān)研究證實。

3 D-Na與臨床終點事件

目前，缺乏關(guān)于D-Na與臨床終點事件(住院或死亡)關(guān)系的前瞻性研究。但有大型觀察性研究得出了一些關(guān)于D-Na與死亡率關(guān)系的結(jié)果。如Mc Causland等[29]對2 272例患者的死亡率數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，較高濃度的D-Na對死亡率有不同的影響，這因患者的S-Na水平而異。在S-Na水平較高的患者中，使用較高濃度的D-Na會增加死亡率；而在透析前S-Na水平較低的患者(通常被認(rèn)為是病情更重的患者)中觀察到的情況相反，較高的D-Na濃度與較低的死亡率相關(guān)[29]。分析其原因可能為在透析過程中，肌酐、尿素氮等滲透活性較小的溶質(zhì)被透析器迅速清除，血漿滲透壓明顯下降，血管腔難以得到有效的充盈，透析中有不良反應(yīng)發(fā)生，增加死亡風(fēng)險。而選擇相對S-Na濃度較高的D-Na有助于減緩血漿滲透壓的下降，使透析中的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，因此對于病情較重難以承受較明顯容量波動的患者來說，高濃度D-Na誘導(dǎo)的血流動力學(xué)穩(wěn)定性可能會消除高IDWG的負(fù)面影響。一些關(guān)于透析預(yù)后和實踐模式研究參與者的調(diào)查，也報道了D-Na 與終點事件的關(guān)聯(lián)性。Hecking等[30]發(fā)現(xiàn)，與D-Na為140 mmol/L相比，低S-Na(<137 mmol/L)患者在用較高D-Na(>140 mmol/L)透析時的死亡率較低。

Wong等[31]報道了一項有關(guān)12個國家486個透析中心2萬多例患者，每周進(jìn)行3次血液透析治療，持續(xù)1年或更長時間研究的結(jié)果。結(jié)果顯示，高IDWG與住院率和死亡率增加相關(guān)，高IDWG最突出的可變風(fēng)險因素是平均D-Na：D-Na每增加1 mmol/L，相對的IDWG將增加0.13%；相對的IDWG在4%～5.69%和≥5.7%時，患者因發(fā)生液體超負(fù)荷而住院治療的風(fēng)險明顯增加。

因此對于穩(wěn)定患者來說，高D-Na是有害的，因為它可能導(dǎo)致患者醫(yī)源性攝入鈉，進(jìn)而出現(xiàn)更高的血壓和IDWG，特別是在標(biāo)準(zhǔn)透析療程持續(xù)期間。而在病情更重的患者中，較高的D-Na可能帶來更穩(wěn)定的透析并減少透析間低血壓發(fā)生，抵消IDWG增加帶來的不良影響。

4 小 結(jié)

使用較低鈉濃度的透析液可以減少IDWG，降低超濾率和患者的平均動脈壓，減少降壓藥物的使用，進(jìn)而更有效地改善心臟功能，為患者帶來更好的預(yù)后，但也可能會導(dǎo)致IDH的發(fā)生。較高鈉濃度的透析液雖然會給不穩(wěn)定的患者帶來更多血流動力學(xué)益處，但其所產(chǎn)生的鈉負(fù)荷可能引起惡性循環(huán)(更高的IDWG，需更快速的超濾，最終導(dǎo)致透析期間的癥狀和低血壓)。國內(nèi)外多項關(guān)于使用較低鈉濃度帶來積極影響的報道來自單中心研究，這可能由于研究者在單中心研究過程中能更好地幫助患者控制飲食，飲食攝入鈉的變異性低于多中心研究。而一些大型多中心研究雖然增加了患者的數(shù)量，但也會引入一些混雜因素，包括使用來自不同供應(yīng)商的透析液濃縮物、透析機(jī)不同、水處理存在差異以及實驗室分析差異等。此外，患者尿鈉流失、全身非滲透性組織鈉的儲存等也會對不同D-Na濃度的治療效果產(chǎn)生影響。因此，未來D-Na濃度的選擇除了結(jié)合患者的臨床特點外，還需要高度準(zhǔn)確的技術(shù)來測量血液和透析液中的鈉活性，并經(jīng)常根據(jù)其調(diào)整鈉的輸送，從而更好地為患者個體化選擇D-Na濃度，以改善透析患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。