李永昌，齊曉林，徐曉莉，蘇 皖

0 引 言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深入，國家衛(wèi)生行政部門對(duì)績效管理的日益重視正推動(dòng)著全國醫(yī)院走上內(nèi)涵發(fā)展之路［1］。當(dāng)前，很多醫(yī)院按照平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵績效指標(biāo)、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率等理論構(gòu)建績效管理與評(píng)價(jià)體系，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行績效補(bǔ)貼分配。雖然這些績效管理與評(píng)價(jià)體系多年來在醫(yī)院管理中發(fā)揮了良好的導(dǎo)向作用，但落實(shí)到績效補(bǔ)貼分配中則容易帶來“打補(bǔ)丁、求平衡”等問題而嚴(yán)重影響其公平性和嚴(yán)謹(jǐn)性［2-5］。本文從同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)入手，探索構(gòu)建更加科學(xué)、更加公平的績效分配體系，以期在體現(xiàn)醫(yī)院公益性導(dǎo)向的前提下進(jìn)一步強(qiáng)化績效管理的激勵(lì)作用。

1 同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的基本內(nèi)涵

同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)，是指相同能力素質(zhì)指數(shù)的工作人員，采用相同的績效補(bǔ)貼基數(shù)，每人實(shí)際績效補(bǔ)貼額以績效考核結(jié)果為依據(jù)，圍繞同質(zhì)化的績效補(bǔ)貼基數(shù)上下浮動(dòng)。其中能力素質(zhì)指數(shù)一般是指依據(jù)每個(gè)人的職稱、學(xué)歷、專業(yè)、年資等要素而確定的績效分配系數(shù)。也就是說，按照同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的思路，醫(yī)院所有學(xué)科1.0系數(shù)人員的績效分配均采用相同的補(bǔ)貼基數(shù)，實(shí)際補(bǔ)貼額依據(jù)績效考核結(jié)果圍繞相同的補(bǔ)貼基數(shù)上下浮動(dòng)，其他系數(shù)人員按系數(shù)高低同比增減補(bǔ)貼基數(shù)。

2 同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的認(rèn)知基礎(chǔ)

2.1人才觀績效管理的作用是通過體現(xiàn)人才價(jià)值來激發(fā)人才活力；而人才價(jià)值的衡量指標(biāo)主要為個(gè)人的能力素質(zhì)指數(shù)。人才所在學(xué)科只是醫(yī)院為其搭建的工作平臺(tái)［6］。因此，績效分配體系的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)消除工作平臺(tái)差異，保證同等能力素質(zhì)指數(shù)人員在為醫(yī)院和學(xué)科發(fā)展付出相同努力的條件下即可獲得同等的酬勞與獎(jiǎng)勵(lì)。所謂付出相同努力，主要是指在具有科學(xué)性和公平性的績效考核體系中，能夠通過考核獲得相同的分值。對(duì)于技術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)程度較高等特殊崗位人才，可在同質(zhì)化的績效補(bǔ)貼之外另設(shè)崗位補(bǔ)貼。此類崗位補(bǔ)貼因僅與工作崗位相關(guān)，在崗即可享受，而與其工作業(yè)績無關(guān)，故不宜列入績效分配體系范疇。

2.2學(xué)科觀醫(yī)院設(shè)置的每一個(gè)學(xué)科都是醫(yī)院學(xué)科體系的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)以同樣的激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)每一個(gè)學(xué)科的發(fā)展。學(xué)科的發(fā)展離不開人才，而學(xué)科對(duì)人才的吸引力則主要來自于平臺(tái)和待遇［7］。對(duì)優(yōu)勢(shì)學(xué)科的扶持可體現(xiàn)在人力、財(cái)力、物資、場(chǎng)地、規(guī)模等資源配置上，以此形成平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，而不應(yīng)當(dāng)僅體現(xiàn)在基本生活待遇。否則，弱勢(shì)學(xué)科在平臺(tái)方面已處于劣勢(shì)，待遇方面再弱于優(yōu)勢(shì)學(xué)科，則更難以生存和發(fā)展。對(duì)于技術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)程度較高的學(xué)科，可以通過配置更多的高能力素質(zhì)指數(shù)的人才以提升此類學(xué)科的績效補(bǔ)貼總額。

2.3績效觀績效管理的核心是以激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)工作人員的行為。因此，績效分配體系的設(shè)計(jì)必須突出導(dǎo)向作用。這種導(dǎo)向作用主要表現(xiàn)在激勵(lì)工作人員利用醫(yī)院給予的平臺(tái)努力推動(dòng)本學(xué)科的發(fā)展。無論是平臺(tái)強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，還是平臺(tái)欠缺的弱勢(shì)學(xué)科，績效分配體系的激勵(lì)作用具有一致性。產(chǎn)生同樣激勵(lì)作用后，同等能力素質(zhì)指數(shù)工作人員的酬勞與獎(jiǎng)勵(lì)也應(yīng)基本相當(dāng)。即在績效分配體系的設(shè)計(jì)上，應(yīng)保證所有學(xué)科從同一起跑線起跑來謀發(fā)展。

3 基于同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)績效分配體系設(shè)計(jì)思路

3.1以前置化總額調(diào)控為前提同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)中的“基數(shù)”并非進(jìn)行績效分配前預(yù)設(shè)，而是依據(jù)醫(yī)院當(dāng)月或當(dāng)季度經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及綜合管理情況確定發(fā)放績效總額后，結(jié)合各學(xué)科工作人員系數(shù)和與考核結(jié)果核算而得。由此可見，與一般績效補(bǔ)貼核算模式采取“先按照既定規(guī)則核算科室份額，再累計(jì)得出全院總額”相比，同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)將總額調(diào)控環(huán)節(jié)予以前置。也就是在績效分配開始前，先確定全院績效補(bǔ)貼總額，然后再按照同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的規(guī)則來劃分各科室的應(yīng)得份額。

3.2以系數(shù)化人員考勤為基礎(chǔ)基于同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的績效分配體系仍然遵循“先核算科室份額、后科室具體分配”的二次分配規(guī)則。但在核算科室份額時(shí)，不再以“人數(shù)”作為核算依據(jù)，而是以科室人員“系數(shù)和”作為核算依據(jù)。在進(jìn)行人員考勤時(shí)，將專業(yè)、職稱、學(xué)歷、年資等能力素質(zhì)相關(guān)因素分別設(shè)定獨(dú)立系數(shù)，再將各獨(dú)立系數(shù)以一定方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，形成每個(gè)人的標(biāo)準(zhǔn)化綜合系數(shù)。對(duì)每個(gè)人的綜合系數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理的意義在于矯正多個(gè)獨(dú)立系數(shù)以“和”或“積”的形式綜合后所造成的倍增效應(yīng)，避免不同類別人員的系數(shù)之間差異異常倍增而顯失公平。

3.3以同一化績效考核為依據(jù)在基于同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的績效分配體系中，每人實(shí)際績效補(bǔ)貼額圍繞同質(zhì)化的績效補(bǔ)貼基數(shù)上下浮動(dòng)，這種浮動(dòng)的依據(jù)則是同一化的績效考核。所謂同一化績效考核，并不是所有學(xué)科均采用統(tǒng)一的考核指標(biāo)，而是考核的總目標(biāo)值保持相同。如通常所說的“千分制”考核，所有學(xué)科考核的總分值均為1000分。在總目標(biāo)值保持相同的情況下，各學(xué)科考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循“考核項(xiàng)目個(gè)性化設(shè)置、考核標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)化定量、考核結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化處理”的原則，充分考慮不同學(xué)科間的差異，讓績效考核更具科學(xué)性和公平性。

3.4以同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)為核心按照前置化總額調(diào)控的思路，依據(jù)醫(yī)院當(dāng)月或當(dāng)季度經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及綜合管理情況，確定全院績效補(bǔ)貼總額后，結(jié)合系數(shù)化人員考勤和同一化績效考核結(jié)果，可按下列公式計(jì)算出全院1.0系數(shù)人員的同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)（M）：M=T/∑Bi×Ri‰，其中T為全院績效補(bǔ)貼總額，Bi為某學(xué)科的人員系數(shù)和，Ri‰為某學(xué)科的績效考核結(jié)果。依據(jù)上述公式，可進(jìn)一步計(jì)算出各學(xué)科的績效補(bǔ)貼份額（Ti）：Ti=M×Bi×Ri‰。據(jù)此完成全院各科室績效補(bǔ)貼份額分配后，由各科室根據(jù)所屬人員的個(gè)人系數(shù)，結(jié)合個(gè)人實(shí)績完成績效補(bǔ)貼的科室二次分配。原則上，各科室1.0系數(shù)人員的績效補(bǔ)貼額為M×Ri‰；但亦可以結(jié)合個(gè)人實(shí)績進(jìn)行上下浮動(dòng)，體現(xiàn)科室的二次分配自主權(quán)，從而在二次分配中突出績效管理的激勵(lì)作用。

4 基于同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)績效分配體系特點(diǎn)分析

4.1績效總額調(diào)控靈活當(dāng)前，大量醫(yī)院的績效分配方案均采用“先科級(jí)核算、后院級(jí)匯總”的模式，通過反復(fù)測(cè)算確定各科室的核算規(guī)則，由此實(shí)現(xiàn)將績效補(bǔ)貼總額控制在合適范圍。如果后期需要調(diào)整績效補(bǔ)貼總額，則必須調(diào)整各科室的核算規(guī)則并再次進(jìn)行反復(fù)測(cè)算。但基于同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的績效分配體系，績效總額在分配實(shí)施前即可確定，并且可依據(jù)醫(yī)院當(dāng)月或當(dāng)季度經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及綜合管理情況靈活調(diào)控，且調(diào)控的精準(zhǔn)性明顯強(qiáng)于傳統(tǒng)的績效分配模式。

4.2分配基礎(chǔ)前后一致在傳統(tǒng)的績效管理方案中，科室份額核算環(huán)節(jié)通常以科室“人數(shù)”為核算基礎(chǔ)，甚至僅以經(jīng)濟(jì)效益來核算，而未考慮人的因素或人員構(gòu)成的因素，在科室具體分配環(huán)節(jié)則通常以“系數(shù)”為分配基礎(chǔ)。這種績效分配全程中分配基礎(chǔ)的前后不一致，成為影響績效分配公平性的一個(gè)重要因素?；谕|(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的績效分配體系在核算科室份額環(huán)節(jié)以全科人員系數(shù)和為核算基礎(chǔ)，在科室具體分配環(huán)節(jié)以個(gè)人系數(shù)為分配基礎(chǔ)，兩者均建立在分配系數(shù)之上，保持了分配基礎(chǔ)的前后一致，為績效分配的公平性提供了基礎(chǔ)保障。

4.3績效管理導(dǎo)向突出在基于同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的績效分配體系中，績效考核的結(jié)果成為各科室績效補(bǔ)貼份額核算的決定性因素，這也使得績效考核方案的設(shè)計(jì)成為該績效分配體系的核心內(nèi)容。在績效考核方案中，可以通過考核指標(biāo)的設(shè)置引導(dǎo)全院各科室的發(fā)展和影響醫(yī)務(wù)人員的行為，通過各考核指標(biāo)權(quán)重的對(duì)比強(qiáng)化績效管理的導(dǎo)向作用。同時(shí)，績效考核的指標(biāo)設(shè)置、權(quán)重對(duì)比等可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，具有較強(qiáng)的靈活性，并體現(xiàn)績效管理在醫(yī)院發(fā)展不同階段的針對(duì)性。

5 基于同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)績效分配體系前景展望

5.1有利于強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)導(dǎo)向近年來，回歸公益性成為公立醫(yī)院深化改革的重要方向［8］。雖然醫(yī)院的運(yùn)行離不開經(jīng)濟(jì)支撐，醫(yī)院績效總額的測(cè)算或設(shè)定亦需要以經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況為依據(jù)，但是在績效管理的導(dǎo)向上必須破“趨利”之勢(shì)而突出內(nèi)涵質(zhì)量。基于同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的績效分配體系雖然依據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及綜合管理情況確定績效總額，但在科室績效份額核算中則將績效考核結(jié)果作為決定各科室份額大小的關(guān)鍵因素。依托該績效分配體系，可以在績效考核方案中突出對(duì)科室工作質(zhì)量與效率的評(píng)價(jià)，引導(dǎo)全院各科室聚焦內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)。從這方面講，該績效分配體系的設(shè)計(jì)適應(yīng)了國家醫(yī)療改革的政策導(dǎo)向，必然具有廣闊的應(yīng)用前景。

5.2有利于激發(fā)學(xué)科發(fā)展動(dòng)力醫(yī)院的學(xué)科布局不可能齊頭并進(jìn)，必須有所側(cè)重。之所以如此，關(guān)鍵原因在于醫(yī)院資源有限。對(duì)于任何一個(gè)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，其成長均需要經(jīng)歷由弱變強(qiáng)的過程。在此過程中，資源配置的傾斜主要依據(jù)各學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀及前景。醫(yī)院績效管理體系的設(shè)計(jì)應(yīng)對(duì)每個(gè)學(xué)科的發(fā)展均形成引導(dǎo)之力，在此基礎(chǔ)上才能有所選擇；并通過資源配置的傾斜予以重點(diǎn)培育?；谕|(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的績效分配體系通過考核項(xiàng)目的個(gè)性化設(shè)置，能夠讓所有學(xué)科主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，提升學(xué)科發(fā)展水平。同時(shí)，通過同質(zhì)化的績效補(bǔ)貼基數(shù)保證各學(xué)科的人才付出同樣程度的努力即可獲得同等水平的績效激勵(lì)，由此助力形成“百舸爭(zhēng)流，千帆競(jìng)發(fā)”之勢(shì)。

5.3有利于結(jié)合實(shí)際靈活應(yīng)用績效管理是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展一個(gè)重要抓手，也是廣大醫(yī)院管理者所關(guān)注的焦點(diǎn)之一?？冃Ч芾眢w系的設(shè)計(jì)必須具有開放性和普適性，才能為廣大醫(yī)院管理者所借鑒應(yīng)用，產(chǎn)生生命力［9］。基于同質(zhì)化補(bǔ)貼基數(shù)的績效分配體系的每個(gè)模塊均可靈活配置，尤其是其中的績效考核模塊可以通過考核指標(biāo)的標(biāo)目、權(quán)重和目標(biāo)值的調(diào)整適應(yīng)時(shí)代的變化和醫(yī)院的發(fā)展。以經(jīng)濟(jì)效益為例，雖然該體系有鮮明的“去利益化”導(dǎo)向，但醫(yī)院作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，在管理過程中不可能完全忽略各科室的成本與收益問題，故可將成本與收益有關(guān)情況設(shè)置為不同角度的多個(gè)考核指標(biāo)，并可根據(jù)醫(yī)院管理導(dǎo)向合理設(shè)定指標(biāo)權(quán)重，如此個(gè)性化處理可以讓該績效分配體系不僅可用于公立醫(yī)院，也可用于各級(jí)各類民營醫(yī)院，大大提升了該績效分配體系的普適性。