駱從艷，劉連華

(新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市第二人民醫(yī)院藥劑科，克拉瑪依 834009)

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，藥師參與臨床藥物治療是新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變[1]。我院臨床藥學(xué)前期工作的主要方向?yàn)榭咕幬飳?zhuān)項(xiàng)整治，自2013年配備專(zhuān)職臨床藥師后，在提升臨床藥物治療水平上起到了一定的推動(dòng)作用。筆者結(jié)合自身在心血管內(nèi)科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，認(rèn)為臨床藥學(xué)真正的目的不僅限于臨床藥師下臨床干預(yù)多少用藥錯(cuò)誤或用藥風(fēng)險(xiǎn)，而是通過(guò)臨床藥師帶動(dòng)更多的醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注藥物的合理使用，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥、護(hù)的團(tuán)隊(duì)合作。近年來(lái)類(lèi)似文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多[2-5]。筆者探討心血管內(nèi)科臨床藥師參與藥物治療的方法，報(bào)道如下。

1 心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)的工作特點(diǎn)

心血管內(nèi)科在治療手段上，仍然以藥物治療為主，住院患者大多為老年慢性病患者，這類(lèi)患者病程長(zhǎng)，體質(zhì)較弱，病情復(fù)雜，合并用藥種類(lèi)多，而且心血管內(nèi)科的治療不僅是針對(duì)患者當(dāng)前的疾病進(jìn)行治療，更強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展，防止并發(fā)癥和心血管事件的發(fā)生。克拉瑪依為工業(yè)化城市，茍志平等[6]在2007年對(duì)克拉瑪依市區(qū)居民高血壓患者的分布特征進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示當(dāng)?shù)?5歲以上居民中高血壓的患病率為31.43%，明顯高于全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查的患病率(11.26%)；調(diào)研結(jié)果也顯示該地區(qū)居民心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)積極綜合干預(yù)。藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，在制定個(gè)體化治療方案、用藥教育、用藥咨詢(xún)等方面的作用日益凸顯。心血管內(nèi)科臨床藥師應(yīng)完成衛(wèi)生部規(guī)范化培訓(xùn)[7]，除了需要具備扎實(shí)的知識(shí)功底外，還要學(xué)習(xí)一些溝通技巧，培養(yǎng)臨床思維能力與分析解決問(wèn)題的能力[8]。另外，臨床藥師應(yīng)該多思考，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題本質(zhì)，善于總結(jié)與反饋，要提高專(zhuān)業(yè)敏感度，堅(jiān)持下臨床才能真正發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，綜合考慮治療方案的個(gè)體化，為臨床提供有價(jià)值的治療信息，才能與醫(yī)生、護(hù)士有效交流。

2 心血管內(nèi)科臨床藥師工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

2.1關(guān)注藥物藥動(dòng)學(xué)，指導(dǎo)臨床合理用藥 心血管內(nèi)科涉及的藥物種類(lèi)繁多復(fù)雜，同一類(lèi)藥物間在藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等方面有著或多或少的差別，臨床藥師需協(xié)助醫(yī)生特別關(guān)注藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化選藥。如：患者，男，51歲，診斷為“原發(fā)性高血壓、2型糖尿病”，近1年堅(jiān)持口服硝苯地平控釋片30 mg，每天1次，氯沙坦鉀片100 mg，每天1次，血壓波動(dòng)在(150～160)/(100～110) mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，控制不理想。該患者入院后醫(yī)生將硝苯地平控釋片加量至30 mg，每天2次，口服。臨床藥師在審核醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)該藥加量方法不正確，監(jiān)測(cè)患者血壓(80～110)/(140～170)mmHg，波動(dòng)非常明顯。硝苯地平控釋片在24 h內(nèi)近似恒速釋放，通過(guò)膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級(jí)速率釋放，該藥口服幾乎完全吸收，峰谷波動(dòng)很小，所以該藥正確的給藥的方法應(yīng)為30 mg或60 mg，每天1次，每天2次的給藥方法反而會(huì)造成血藥濃度波動(dòng)，不利于血壓的控制。醫(yī)生聽(tīng)取建議，修改醫(yī)囑，隨后監(jiān)測(cè)患者血壓(130～140)/(80～90) mmHg，患者滿(mǎn)意出院。干預(yù)此次用藥錯(cuò)誤后，臨床藥師總結(jié)了緩釋、控釋、腸溶等幾類(lèi)新型制劑的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)，分享給醫(yī)生、護(hù)士，指導(dǎo)臨床正確用藥。

質(zhì)子泵抑制藥(proton pump inhibitor，PPI)是目前醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，國(guó)內(nèi)臨床普遍存在濫用現(xiàn)象[9]，是臨床藥師參與臨床治療的切入點(diǎn)之一。我院心血管內(nèi)科一些老年患者常使用PPI，筆者在審核此類(lèi)藥物醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)心血管內(nèi)科醫(yī)生對(duì)PPI的用法存在誤區(qū)。如：患者，女，53歲，診斷“急性心力衰竭、高血壓病、2型糖尿病”入院，因胃部不適，給予蘭索拉唑腸溶片30 mg，每天1次，口服，每晚睡前(qm)服藥，且患者嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。分析：PPI主要是通過(guò)特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵(H+-K+-ATP酶)，使其失去活性，阻斷胃酸的分泌。PPI只對(duì)激活的質(zhì)子泵有作用，對(duì)靜止泵無(wú)效；因此，當(dāng)人們攝入食物后才能刺激貯備質(zhì)子泵(PP)進(jìn)入分泌膜被激活，而這一過(guò)程若與PPI的吸收達(dá)峰相平行，則抑酸效果最有效[10]?！逗鲜≠|(zhì)子泵抑制藥的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[9]明確提出：服藥和進(jìn)食時(shí)間均可以影響PPI的藥動(dòng)學(xué)和抑制胃酸分泌的效果，建議在早餐(每天第 1 次進(jìn)餐)前 15～60 min服用，此時(shí)胃內(nèi)產(chǎn)酸的能力效果最好，PPI抑酸作用最強(qiáng)。PPI治療的失敗常常是由于違背了上述給藥建議，特別是每晚1次的給藥方案。此用藥誤區(qū)是心血管內(nèi)科醫(yī)生的共性問(wèn)題，臨床藥師立即整理資料，制作課件，進(jìn)行了1次PPI合理使用的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，使臨床科室醫(yī)生重新全面認(rèn)知PPI，在今后的工作中更加規(guī)范使用。

2.2關(guān)注藥物相互作用，提高用藥安全 藥物在人體內(nèi)經(jīng)過(guò)吸收、分布、代謝、排泄幾個(gè)過(guò)程，在這些環(huán)節(jié)中可能都會(huì)存在藥物間相互作用。臨床藥師應(yīng)該利用藥學(xué)知識(shí)幫助醫(yī)生合理用藥。例如：患者，女，76歲，診斷“高血壓、冠心病、2型糖尿病”，長(zhǎng)期口服辛伐他汀片20 mg，每天1次，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。入院后因胃部反酸、噯氣，完善C14、胃鏡檢查后，診斷為幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染，醫(yī)囑給予PPI+鉍劑+克拉霉素+阿莫西林四聯(lián)藥物治療。臨床藥師在審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)服用辛伐他汀與克拉霉素，注意到這兩種藥物存在相互作用。辛伐他汀通過(guò)肝臟CYP3A4酶代謝，克拉霉素是CYP3A4酶的強(qiáng)抑制藥，兩藥合用后可能會(huì)使辛伐他汀血藥濃度升高，增加了橫紋肌溶解、肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，建議醫(yī)生將辛伐他汀更換為瑞舒伐他汀，因后者是通過(guò)CYP2C9酶代謝，與克拉霉素之間不存在相互作用。臨床藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)與干預(yù)，減少了藥物間相互作用帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與危害。事后，與心血管內(nèi)科醫(yī)生溝通發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)藥物間相互作用、P450酶系代謝等知識(shí)關(guān)注甚少，于是主動(dòng)為全體醫(yī)生培訓(xùn)他汀類(lèi)藥物相關(guān)知識(shí)，就酶代謝的區(qū)別及個(gè)體化用藥做了重點(diǎn)講解。

在臨床藥師的影響下，醫(yī)生們開(kāi)始了解并關(guān)注細(xì)胞色素P450酶系對(duì)藥物相互作用的影響，當(dāng)患者用藥較多時(shí)，會(huì)主動(dòng)尋求臨床藥師幫助審核有無(wú)配伍禁忌或相互作用。如：患者，女，69歲，患有“高血壓、2型糖尿病”多年，用藥依從性很好，既往監(jiān)測(cè)血糖水平5.6～7.0 mmol·L-1，控制較平穩(wěn)。因胃部不適入院，檢查Hp陽(yáng)性，醫(yī)生增加了PPI+鉍劑+克拉霉素+阿莫西林四聯(lián)藥物治療，服藥后第2天患者出現(xiàn)1次低血糖癥狀，急查血糖為2.8 mmol·L-1。主管醫(yī)生在排除其他因素影響后，考慮低血糖是否與藥物有關(guān)，并咨詢(xún)臨床藥師克拉霉素與瑞格列奈是否存在藥物間相互作用，導(dǎo)致患者低血糖的發(fā)生。臨床藥師分析：克拉霉素是CYP3A4酶的強(qiáng)抑制藥，瑞格列奈是CYP2C8和CYP3A4的代謝底物，二者同時(shí)服用，克拉霉素可使瑞格列奈的暴露量有微弱的增加(AUC增加1.4倍，Cmax增加1.7倍)，血清胰島素AUC平均增加1.5倍，如此會(huì)導(dǎo)致瑞格列奈的代謝減慢，降糖作用增加，誘發(fā)低血糖。醫(yī)生與藥師共同為患者解釋?zhuān)⒄{(diào)整瑞格列奈的用量，患者未再出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。

2.3關(guān)注藥物不良反應(yīng)，提高專(zhuān)業(yè)敏感度 臨床藥師除了幫助臨床醫(yī)生制定更優(yōu)的藥物治療方案外，還應(yīng)該培養(yǎng)自身專(zhuān)業(yè)敏感度，尤其是在關(guān)注藥品不良反應(yīng)方面。平時(shí)應(yīng)多積累知識(shí)，對(duì)高危藥品、易出錯(cuò)藥品、不良反應(yīng)頻發(fā)且嚴(yán)重的藥品重點(diǎn)關(guān)注與監(jiān)控，如胺碘酮、華法林、地高辛、氟喹諾酮等；尤其是聯(lián)合用藥時(shí)，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)疊加，也要不斷提醒醫(yī)生出現(xiàn)異常臨床情況，要考慮到是否存在藥物因素。如：1例 63歲女性患者，住院診斷“陣發(fā)性心房顫動(dòng)、肺部感染”，醫(yī)生給予莫西沙星抗感染治療，給予胺碘酮控制心房顫動(dòng)。聯(lián)合用藥3 d后，觀(guān)察到患者心電圖QT間期0.50 s，出現(xiàn)延長(zhǎng)，即聯(lián)系臨床藥師分析是否存在藥物因素。臨床藥師查看病歷后告知醫(yī)生：莫西沙星的不良反應(yīng)包括能夠延長(zhǎng)一些患者心電圖的QT間期；和男性比較，女性患者往往有更長(zhǎng)的QT間期，她們對(duì)引發(fā)QTC間期延長(zhǎng)的藥物可能更加敏感。同時(shí)，胺碘酮也可修飾心電圖，包括QT間期延長(zhǎng)，這反映了復(fù)極化的延長(zhǎng)，是達(dá)到治療濃度的征象，而不是毒性效應(yīng)。該患者同時(shí)使用胺碘酮與莫西沙星，增加了QT間期的延長(zhǎng)作用。藥物引起的QT期間延長(zhǎng)可能是由于心臟的鉀離子通道阻斷，并導(dǎo)致致命性的多形性室性心動(dòng)過(guò)速，即尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。臨床藥師應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)囑的事前審核，善于總結(jié)與反饋。此案例發(fā)生后，臨床藥師將可能引起QT間期延長(zhǎng)的藥物、藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)等進(jìn)行總結(jié)，反饋給臨床醫(yī)生與護(hù)士，以便在今后使用這類(lèi)藥物時(shí)能提高警惕，做好用藥監(jiān)護(hù)，確保患者的安全。

2.4關(guān)注中藥注射液的安全使用 心血管內(nèi)科靜脈輸液較多，尤其是中藥注射劑的使用較廣泛，應(yīng)引起臨床藥師的關(guān)注。在查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)我院心血管內(nèi)科醫(yī)生在中藥注射液的選擇、使用上存在疾病診斷與適應(yīng)證不符的情況，例如心肌梗死的患者選用血塞通注射液、疏血通注射液，缺乏合理的辨證論治。針對(duì)此問(wèn)題，臨床藥師收集所有中藥注射劑的藥品說(shuō)明書(shū)，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，整理出一套包括中藥注射液成分、適應(yīng)證、可選溶媒、輸注速度、注意事項(xiàng)等多項(xiàng)內(nèi)容的資料，與醫(yī)生一起分享，并請(qǐng)中醫(yī)科專(zhuān)家為心血管內(nèi)科醫(yī)生講課，使選藥、用藥都有充足的依據(jù)和保證，規(guī)范了中藥注射劑的使用。同時(shí)，藥師需特別提醒護(hù)士在同時(shí)使用中藥注射液與抗菌藥物或其他藥物時(shí)，應(yīng)規(guī)范沖洗輸液管路，否則可能會(huì)造成嚴(yán)重不良事件。例如：1例維吾爾族女性患者，75歲，診斷“慢性心力衰竭(心功能III級(jí))、社區(qū)獲得性肺炎”，給予熱毒寧注射液、頭孢西丁注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等藥物治療。輸液過(guò)程中患者突然出現(xiàn)上唇及面部腫脹，言語(yǔ)錯(cuò)亂、高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，停止輸液后上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。醫(yī)生填報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告，提交至臨床藥學(xué)室。臨床藥師與護(hù)士溝通過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其未按照規(guī)范沖洗輸液管路，在患者輸完頭孢西丁注射液后，用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)做沖管液后輸注熱毒寧注射液，繼而出現(xiàn)了上述癥狀。臨床藥師根據(jù)《中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，整理有關(guān)規(guī)范使用沖管液的內(nèi)容，為心血管內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行介紹。目前，我院臨床科室在使用中藥注射劑、抗菌藥物、細(xì)胞毒藥物時(shí)，能夠做到規(guī)范開(kāi)具和使用沖管液，保證了輸液安全。

2.5臨床藥師應(yīng)重視藥學(xué)新資訊的宣傳 臨床藥師的作用除了幫助醫(yī)生提供治療方案、用藥咨詢(xún)等，還應(yīng)該重視最新藥學(xué)資訊的宣傳。例如：臨床藥師在心血管科查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)科新開(kāi)的 “同型半胱氨酸”檢測(cè)項(xiàng)目，有些醫(yī)生不重視此項(xiàng)檢查，即使檢查異常，也未進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[13-15]，整理了有關(guān)高同型半胱氨酸血癥的資料，包括其對(duì)心腦血管的危害、治療手段及用藥方案等，制作課件，在早交班時(shí)為臨床醫(yī)生講解，宣傳最新資訊，提高了對(duì)該指標(biāo)的重視，并為此類(lèi)患者做了及早的干預(yù)。同時(shí)，臨床藥師會(huì)定期關(guān)注國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局網(wǎng)站上發(fā)布的藥品不良反應(yīng)通報(bào)、藥物警戒快訊等藥品安全警示，篩選有關(guān)藥物信息，及時(shí)向臨床醫(yī)生傳播最新信息，使他們?cè)絹?lái)越重視用藥安全。

2.6加強(qiáng)患者用藥教育，提高治療依從性 治療依從性受到多種因素的影響，例如年齡、文化程度、疾病種類(lèi)、就診次數(shù)等，而且血壓達(dá)標(biāo)情況、高血壓病程長(zhǎng)短與用藥依從性存在著關(guān)聯(lián)性[16]。筆者在2016年調(diào)研過(guò)本地區(qū)高血壓患者的用藥依從性，結(jié)果顯示高血壓患者用藥依從率為39.7%，仍有大部分患者存在忘記服藥、擔(dān)心藥品不良反應(yīng)、不注意服藥時(shí)間與劑量等現(xiàn)象；其中38.8%患者因擔(dān)心藥品不良反應(yīng)而導(dǎo)致依從性差。本地區(qū)為多民族聚居之地，部分少數(shù)民族存在語(yǔ)言溝通問(wèn)題，因此對(duì)藥物的使用，尤其是對(duì)吸入劑、慢病藥物的使用存在疑惑和誤區(qū)，從而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作住院。我院臨床藥師在查房過(guò)程中，對(duì)老年患者、慢病患者及少數(shù)民族患者進(jìn)行重點(diǎn)用藥教育，每天去病房檢查患者吸入劑的使用次數(shù)、使用方法，為臨床醫(yī)生、護(hù)士節(jié)省了大量的時(shí)間，也幫助患者病情恢復(fù)。

3 結(jié)束語(yǔ)

臨床藥學(xué)工作的深入開(kāi)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，臨床藥師應(yīng)該主動(dòng)把自己當(dāng)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，堅(jiān)持深入臨床，使醫(yī)生、患者感受到藥師的幫助、關(guān)懷，其自身價(jià)值才能真正得到體現(xiàn)。盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師尚未被完全重視，但隨著醫(yī)改的推進(jìn)，藥師們共同努力，及時(shí)將安全用藥信息整理、反饋給醫(yī)生，使他們?cè)絹?lái)越關(guān)注安全合理用藥，重視藥物間相互作用、藥物不良反應(yīng)、藥物預(yù)警信息等，促進(jìn)了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型。