桂嬋，黃斌，孫惠君

(江西省撫州市婦幼保健院藥劑科，撫州 344000)

支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，其病理變化以肺組織充血水腫、炎癥浸潤為主，為兒童時期最常見的肺炎，尤其是在嬰幼兒中發(fā)病率較高，且患兒機體免疫系統(tǒng)薄弱，炎癥反應發(fā)展迅速可累及全身其他組織器官，甚至威脅患兒的生命安全[1-2]。筆者通過對1例應用地塞米松注射液后白細胞異常下降的支氣管肺炎患兒的藥學會診、用藥監(jiān)護、用藥教育等，探討臨床藥師在藥物治療中的作用。

1 病例資料

患兒，男，16個月，體質(zhì)量10 kg，2018年2月28日無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咯出，無聲音嘶啞，無嗆咳，咳嗽以晚上及晨起時明顯，稍喘息，無異物吸入史，發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，熱型不詳，無抽搐，無嘔吐，無神志不清?；純涸诋?shù)卦\所治療，具體用藥不詳，病情無好轉(zhuǎn)，咳嗽漸加重，精神漸差，食納減少，于2018年3月2日入我院治療。既往有喘息性支氣管肺炎史，否認“結(jié)核”“肝炎”等傳染病史，否認有藥物食物過敏史，否認有輸血史，無外傷及重大手術史。按計劃預防接種。

入院體檢：體溫38.7 ℃，脈搏102次·min-1，呼吸30次·min-1，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢欠合作。全身皮膚黏膜未見黃染，咽部充血，雙側(cè)扁桃體1度腫大；雙側(cè)胸廓擴張度對稱，無胸膜摩擦感；雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，其余無異常。

血常規(guī)：白細胞12.84×109·L-1，中性粒細胞50.50%，淋巴細胞38.8%，單核細胞9.6%，嗜酸粒細胞0.8%，紅細胞4.12×1012·L-1，血紅蛋白112 g·L-1，血小板297×109·L-1，C反應蛋白39.2 mg·L-1；電解質(zhì)、心肌酶譜、肝腎功能、抗鏈球菌溶血素均正常；肺炎支原體、衣原體檢查陰性；胸部X線片示：兩下肺感染。入院診斷：支氣管肺炎。

2 治療經(jīng)過

患兒入院后給予注射用頭孢他啶0.5 g+0.9%氯化鈉注射液50 mL，靜脈滴注，bid；鹽酸氨溴索注射液7.5 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL，靜脈滴注，bid，地塞米松磷酸鈉注射液4 mg靜脈推注等對癥治療。入院第1天16：00患兒出現(xiàn)體溫異常下降至35.1 ℃，經(jīng)臨床醫(yī)師與藥師討論，考慮為地塞米松引起的體溫異常下降，建議停用地塞米松注射液，囑患兒保溫，注意補充足夠的液體，監(jiān)測體溫變化。如患兒再次出現(xiàn)高熱，建議給予布洛芬混懸液4 mL。入院第2天患兒發(fā)熱，體溫38.6 ℃，仍咳嗽，口唇紅潤，咽部稍紅，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，給予布洛芬混懸液4 mL口服。入院第3天患兒低熱，仍咳嗽，給予吸入用布地奈德混懸液1 mg+吸入用復方異丙托溴銨溶液0.8 mL+0.9%氯化鈉注射液2 mL，霧化，bid，臨床藥師建議兩藥霧化間應清洗霧化器，減少不良反應事件發(fā)生。入院第6天患兒無發(fā)熱，偶咳嗽，無盜汗，無抽搐，口唇紅潤，咽部稍紅，雙肺呼吸音粗無啰音，精神食欲尚可，大小便正常，復查血常規(guī)正常，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 用藥分析與建議

3.1體溫異常下降原因分析 患兒入院前后已持續(xù)發(fā)熱4 d，但發(fā)熱持續(xù)時間不作為預示嚴重疾病的危險因素[3-4]。臨床醫(yī)師給予地塞米松作為退熱藥。地塞米松是一種臨床應用率頗高的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有迅速而強大的退熱作用，其退熱作用可能與其抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的反應、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的產(chǎn)生釋放有關[5]。故藥師與醫(yī)師經(jīng)過討論分析一致認為該患兒體溫異常下降由地塞米松所致，立即停用地塞米松，調(diào)整治療方案，囑患兒保溫，繼續(xù)監(jiān)測體溫變化。

3.2退熱藥合理應用 患兒入院前后體溫≥38.5 ℃持續(xù)已有4 d，根據(jù)《中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》建議：對于體溫≥38.5 ℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時，可采用退熱藥治療，如對乙酰氨基酚、布洛芬等，但不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”[6-7]。如盲目選用糖皮質(zhì)激素退熱，因其有免疫抑制作用，使用不當可促使細菌或病毒感染擴散而加重病情[8]，故無指征使用地塞米松注射液。中醫(yī)學認為“有汗不解，非風即濕”，該患兒僅給予清熱，不驅(qū)濕邪，濕熱膠結(jié)，勢必反復難愈，辛熱強力發(fā)汗之劑在此是絕對禁忌[9]。因此，對該患兒高熱不退應首先詳細詢問病史與體格檢查，結(jié)合輔助檢查，對疾病進行早期評估和預警，不能盲目選用糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。藥師建議：當患兒體溫≥38.5 ℃時，口服布洛芬混懸液4 mL，注意服藥前需搖勻，可間隔4～6 h重復用藥1次，24 h不超過4次。同時患兒急性發(fā)熱時可溫熱擦身或減少衣物等物理降溫，囑其增強體質(zhì)，減少被動吸煙，室內(nèi)通風，多飲水、清淡飲食等，注意手衛(wèi)生，避免交叉感染。藥師通過對治療藥物有效干預，優(yōu)化治療方案，提高了藥物治療的安全性、有效性，說明臨床藥師參與臨床會診對藥物治療是有一定的作用[10]。

3.3霧化藥物的合理應用 患兒咳嗽、咯痰，痰不易咯出，稍喘息，且既往有喘息性支氣管肺炎史?？人允呛粑栏腥菊叱Ｒ姷陌Y狀，也是機體的一種正常防御反射，通過咳嗽反射，機體能清除吸入的有害物質(zhì)以及積聚在呼吸道中的異常分泌物[11]?；純焊腥竞罂人缘陌l(fā)生可能與氣道廣泛性炎癥和氣道上皮完整性受到破壞有關，導致氣道黏液分泌過多、氣道和(或)咳嗽受體高反應性[12]，可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素、M受體阻斷藥或支氣管舒張藥霧化吸入治療[13-14]。根據(jù)《Trissel混合組分的穩(wěn)定性》和Trissel的2個臨床藥劑學數(shù)據(jù)庫提供的多種霧化吸入藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)復方異丙托溴銨溶液應禁止與其他藥品混合霧化[15]，該藥品說明書液也特別提醒不應與其他藥品混在同一霧化器中使用，故臨床藥師建議吸入用布地奈德混懸液聯(lián)合吸入用復方異丙托溴銨溶液霧化間應清洗霧化器，減少不良事件發(fā)生。同時臨床藥師囑患兒家屬霧化吸入治療需注意以下事項[16-17]：①霧化吸入時最好選擇坐位或抬高頭部并與胸部呈30°，此體位有利于吸入藥物沉積到終末支氣管及肺泡，使藥物沉積在終末細支氣管。②霧化前0.5 h盡量不進食，避免霧化吸入過程中氣霧刺激引起嘔吐窒息。吸入前不要抹油性面霜，防止面部吸收藥物。③霧化過程中，注意觀察患兒反應，不可強制進行霧化治療，如患兒頻繁咳嗽，則應暫停吸入，待呼吸平穩(wěn)后再開始吸入。同時應防止藥液噴向患兒眼部，以免損傷眼結(jié)膜。臨床藥師通過對患兒家屬霧化治療用藥教育，提高患兒治療的依從性，保證吸入質(zhì)量，從而提高療效。

4 結(jié)束語

支氣管肺炎是兒科臨床常見的下呼吸道感染性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、全身癥狀等，重癥肺炎患兒除有呼吸衰竭外，還可發(fā)生心血管、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)嚴重功能障礙[1]。對于本例支氣管肺炎患兒，藥師在參與臨床會診過程中，綜合考慮患兒病情、用藥情況等因素，積極協(xié)助醫(yī)師查找和判斷導致體溫異常下降的原因，共同調(diào)整和制訂治療方案，并做好藥學監(jiān)護和用藥教育，消除患兒家屬對疾病的恐懼，提高用藥依從性，保證用藥安全、有效。