邰祺雯，胡曉芳

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗科，沈陽 110016)

心臟瓣膜置換術是一種廣泛應用的人工生物瓣膜替換手術。雖然換瓣能成功治療各心臟瓣膜性疾病，但是行心臟瓣膜置換術的患者，由于其長期心衰、感染可導致術前凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)功能異常。術中由于體外循環(huán)，會引起凝血系統(tǒng)機制改變。術后由于心內(nèi)膜破損等原因可激活凝血系統(tǒng)級聯(lián)反應[1]。利用人工材料制成的機械瓣膜表面通過非生理性血流，發(fā)生血栓栓塞的危險性很高，經(jīng)人工瓣膜置換術的患者，其血栓的發(fā)生率為4.0%[2]。

近五年研究表明，纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物可沉積在血管內(nèi)皮使其發(fā)生形態(tài)變化[3]。張靜茹等[4]觀察了56例多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis，MS)患者，對其神經(jīng)功能缺損及殘疾程度測量采用EDSS評分量表進行評定[5]，結(jié)果顯示MS患者血漿纖維蛋白原水平與EDSS評分呈正相關，提示血漿纖維蛋白原可作為反映血栓嚴重程度的獨立指標。

心臟瓣膜置換術最常見的圍手術期并發(fā)癥包括深靜脈血栓的形成，高炎癥負擔和動脈粥樣硬化等[6]。對行心臟瓣膜置換術的患者，檢測其血漿中纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平，可以在早期確定其是否存在凝血系統(tǒng)功能異常[7]。但目前國內(nèi)關于手術前后各時間點血漿纖維蛋白原含量動態(tài)變化的研究較少，因此我們的目的是探討心臟瓣膜置換術前后血漿纖維蛋白原水平動態(tài)變化監(jiān)測的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2017年12月～2018年3月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科的連續(xù)病例，共20例心臟瓣膜病患者作為研究對象。此期間實際收集34例經(jīng)冠狀動脈造影術確診為心臟瓣膜病的患者，其中14例因術前使用抗凝藥，并發(fā)肝腎功能障礙，有乙型肝炎病史的原因被剔除本研究，20例符合入選標準者被納入。其中男性9例，女性11例，年齡39～75歲，平均年齡56.35±9.24歲。行二尖瓣成形術及三尖瓣成形術6例；二尖瓣置換術及三尖瓣成形術5例；二尖瓣置換術、主動脈瓣置換術及三尖瓣成形術3例；二尖瓣成形術2例；左房血栓清除、二尖瓣置換術及三尖瓣成形術1例；Bentall術1例；二尖瓣置換術、三尖瓣成形術及迷宮Ⅳ術1例；主動脈瓣置換術1例。選取同期健康體檢中心的正常成人20例，其中男性10例，女性10例，年齡28～58歲，平均年齡44.75±7.77歲，用作驗證血漿纖維蛋白原參考范圍。納入本研究的病例，均于術后進行抗凝治療且成活出院。

1.1.1 入選標準[8]：①經(jīng)冠脈造影術確診為心臟瓣膜??；②年齡≥18歲；③病程<30日；④無抗凝治療禁忌癥。

1.1.2 排除標準[9，10]：①治療中斷的患者；②惡性腫瘤患者；③術前2周內(nèi)服用阿司匹林、華法林等抗凝藥的患者；④并發(fā)嚴重肝腎功能障礙的患者；⑤并發(fā)血液系統(tǒng)疾病的患者；⑥采用激素、免疫調(diào)節(jié)劑治療的患者；⑦急性感染的患者；⑧3個月內(nèi)有輸血史的患者；⑨妊娠狀態(tài)的患者；⑩有乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病的患者。

1.2 試劑和儀器 儀器采用法國思塔高STA-R Evolution全自動血凝分析儀，試劑為原廠纖維蛋白原檢測試劑盒。檢驗儀器已進行校準及性能驗證，室內(nèi)質(zhì)控在控，可以保證檢驗結(jié)果的準確度。

1.3 方法

1.3.1 血液標本采集：各組患者均于清晨空腹時抽取靜脈血2.7 ml，置于美國BD 3.2 g/dl枸櫞酸鈉真空采血管中，充分混勻，血液標本無凝固、溶血和脂血[11]。采血后1 h內(nèi)1 500 g離心15 min，4 h內(nèi)上機檢測完畢。

1.3.2 實驗室檢查：纖維蛋白原檢測采用Clauss法，參考范圍2.00～4.00 g/L，來源于試劑說明書，已使用20例正常成人血漿進行驗證，驗證通過。

1.3.3 實驗分組：本實驗共分5組，分別為心臟瓣膜置換術前24 h(對照組)，術后12 h，術后24 h，術后48 h和術后72 h。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件、Graphpad Prism 7.0制圖軟件和Excel軟件。年齡計算使用Excel軟件。各分組間差異性分析，使用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件，本實驗為配對設計，主要研究手術前后連續(xù)測量的纖維蛋白原水平，故采用配對樣本t檢驗，P<0.05為對比組之間的差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維蛋白原參考范圍驗證 本研究選取20例健康成人血漿樣本，纖維蛋白原檢測結(jié)果均在參考范圍內(nèi)，符合原廠試劑盒說明書，驗證通過。

2.2 纖維蛋白原正態(tài)性分布判斷 見表1。

表1 纖維蛋白原正態(tài)性分布判斷

注：由于樣本數(shù)較少(n=20)，正態(tài)分布判斷以柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫結(jié)果為準，顯著性為0.20>0.05，服從正態(tài)分布。

2.3 心臟瓣膜置換術前后各時間點纖維蛋白原檢測結(jié)果 見表2。

2.4 心臟瓣膜置換術前后血漿纖維蛋白原水平動態(tài)變化的統(tǒng)計學分析 術后各時間點檢測的血漿纖維蛋白原含量均明顯高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.445～7.063，均P<0.05)。術后24～72 h血漿纖維蛋白原含量明顯高于術后12 h，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.317～6.146，均P<0.05)。術后48～72 h血漿纖維蛋白原含量與術后24 h相比變化不大，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.797～1.485，均P>0.05)。術后72 h血漿纖維蛋白原含量明顯低于術后48 h，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.416，P<0.05)。

組 別纖維蛋白原水平標準誤術前24 h術后12 h術后24 h術后48 h術后72 h3.55±1.042 014.87±1.049 606.14±1.427 966.43±1.789 565.89±2.094 420.233 000.234 700.319 300.400 160.468 33

注：術后12～24h血漿纖維蛋白原水平明顯升高，術后24～48h血漿纖維蛋白原水平升高但不顯著，術后48～72h血漿纖維蛋白原水平下降。

圖1心臟瓣膜置換術前后血漿纖維蛋白原水平動態(tài)變化

3 討論

目前國內(nèi)外對機械瓣膜置換術后的抗凝要求正趨于低強度抗凝，但抗凝不足會導致血栓形成，抗凝過量又會導致出血等嚴重的并發(fā)癥。Altes等[12]利用FRENA注冊數(shù)據(jù)庫對曾因外周動脈疾病就診的1 363例門診患者進行了回顧性研究，其中558例血漿纖維蛋白原水平高于4.50 g/L。在血漿纖維蛋白原水平升高的患者中急性心肌梗死43例，缺血性腦卒中37例，截肢51例，惡性出血19例，多原因死亡90例。結(jié)果顯示血漿纖維蛋白原水平升高，發(fā)生缺血性腦卒中的比例為正常人的2倍，截肢、死亡及惡性出血的比例為正常人的3倍。因此血漿纖維蛋白原水平升高，血栓及出血的發(fā)生率也隨之升高，建議進行動態(tài)監(jiān)測。Bouzat等[13]利用回顧性研究，對2009～2015年就診于法國七所創(chuàng)傷中心共366例惡性出血患者血漿纖維蛋白原水平及死亡率的相關性進行了分析。結(jié)果當患者血漿纖維蛋白原水平低于1.50g/L時會導致惡性出血事件，死亡率會顯著提高。建議對創(chuàng)傷、消化道出血及口服抗凝藥等患者進行血漿纖維蛋白原水平動態(tài)監(jiān)測。我們的研究結(jié)果同Altes等[12，13]人的發(fā)現(xiàn)一致，均提示血漿纖維蛋白原水平會隨血栓形成升高，隨抗凝治療降低。此外，我們通過完善Altes等[12，13]人提出的對血漿纖維蛋白原水平動態(tài)監(jiān)測設想，發(fā)現(xiàn)了術后各時間點血漿纖維蛋白原水平變化的確具有統(tǒng)計學意義，血漿纖維蛋白原可以用作監(jiān)測血栓及出血風險的獨立檢驗指標，為疾病轉(zhuǎn)歸和演變規(guī)律等提供參考依據(jù)。

行心臟瓣膜置換術的患者，均于術后即刻開啟抗凝治療方案，但是本研究結(jié)果顯示，患者血漿纖維蛋白原水平在抗凝治療48h以后才開始逐漸降低。我們關于此現(xiàn)象的推論為：①低分子肝素等抗凝藥物治療起效慢；②長期的心臟瓣膜功能缺損導致血液黏度升高不能被及時糾正；③外科術后繼發(fā)的高炎癥負擔及機械瓣膜植入導致凝血系統(tǒng)機制改變。以上原因可導致血漿中凝血因子活化、血小板聚集、紅細胞黏性增加，從而使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。我們推測48 h后血漿纖維蛋白原水平逐漸降低的原因是藥物或機體的代償功能使纖溶酶原被激活，形成的纖溶酶使纖維蛋白原降解。Liang等[14]對73例急性冠狀動脈綜合征的患者進行了研究，在開啟抗凝治療后7天、14天分別檢測血漿纖維蛋白原和D-二聚體含量。結(jié)果顯示血漿纖維蛋白原水平隨抗凝治療而下降，D-二聚體隨抗凝治療而升高，且D-二聚體的變化比纖維蛋白原更加靈敏。D-二聚體是纖溶系統(tǒng)被激活的標志物，因此Liang等[14]人的研究可以支持我們提出的推論。本次研究的不足是未監(jiān)測纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)，D-二聚體(D-Dimer)，纖維蛋白單體(fibrin monomer，F(xiàn)M)及凝血酶激活的纖溶抑制物(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI)等纖溶系統(tǒng)指標，因此血漿纖維蛋白原水平在抗凝治療48h后開始降低是否與纖溶系統(tǒng)被激活有關，還需要進一步的研究驗證。

綜上所述，血漿纖維蛋白原水平可以用作監(jiān)測心臟瓣膜置換術前后血栓及出血風險的獨立檢驗指標，具有臨床價值。