程蓓蕾，王福祥，楊丹蓉

(海鹽縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，浙江嘉興 314300)

作為一種常見的妊娠并發(fā)癥，先兆流產(chǎn)指孕婦妊娠28周前陰道出現(xiàn)少量的出血現(xiàn)象，占妊娠總數(shù)的10%～15%，在自然流產(chǎn)中所占的比例約為85%[1]。先兆流產(chǎn)在早期診斷后采取有效措施，能夠明顯改善妊娠結(jié)局，因此早期發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)具有重要的臨床意義。感染是引起妊娠不良結(jié)局的主要因素之一，研究表明血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)對(duì)于妊娠期感染具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[2]。目前，臨床上常用來預(yù)測(cè)早期先兆流產(chǎn)的血清學(xué)指標(biāo)是孕酮(progesterone，P)和β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)；然而孕婦保胎期間激素藥物的使用及孕周計(jì)算的準(zhǔn)確性對(duì)于血清P與β-HCG的檢測(cè)產(chǎn)生一定的影響，因此在排除藥物使用等情況下仍需作進(jìn)一步的分析。此外，關(guān)于血清hs-CRP聯(lián)合P，β-HCG預(yù)測(cè)早期先兆流產(chǎn)的臨床應(yīng)用報(bào)道甚少。因此本文擬通過回顧性分析61例早期先兆流產(chǎn)的患者探討聯(lián)合檢測(cè)血清hs-CRP，P和β-HCG在預(yù)測(cè)早期先兆流產(chǎn)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1～12月本院婦產(chǎn)科收治的妊娠8～12周時(shí)診斷為先兆流產(chǎn)且具備完整資料的孕婦61例作為先兆流產(chǎn)組，年齡27.3±3.7歲，孕周8.5±2.2周，孕次1.9±1.2次，產(chǎn)次1.8±0.5次，體重58.8±5.3 kg。先兆流產(chǎn)的選取標(biāo)準(zhǔn)：妊娠8～12周，子宮頸口閉合，無(wú)妊娠物排出，B超檢查可見子宮內(nèi)孕囊，有胚芽或胚胎；尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；有血性陰道分泌物、下腹脹痛、陰道出血等典型癥狀就診，且無(wú)外傷、同房等誘因及激素類藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有感染、過敏、習(xí)慣性流產(chǎn)史的患者；子宮肌瘤、畸形、腫瘤患者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類患者。同時(shí)選取具備完整資料的正常妊娠[3]孕婦72例作為對(duì)照組，基礎(chǔ)條件與先兆流產(chǎn)組人員匹配，年齡26.9±3.2歲，孕周8.8±1.9周，孕次2.0±1.1次，產(chǎn)次1.8±0.3次，體重58.2±5.1 kg。所有研究對(duì)象均獲得知情同意。

1.2 試劑與儀器 血清hs-CRP的檢測(cè)采用增強(qiáng)型免疫比濁法，試劑盒購(gòu)自深圳錦瑞；血清β-HCG和P的檢測(cè)采用免疫化學(xué)發(fā)光法，試劑盒購(gòu)自德國(guó)西門子。檢測(cè)儀器均為德國(guó)西門子Centaur分析儀。操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 方法 將妊娠8～12周的孕婦于清晨空腹肘靜脈采血5 ml，靜置30 min待血清自然析出，3 000 r/min離心10 min，標(biāo)本的處理不能超過2 h。若標(biāo)本不能當(dāng)天檢測(cè)，均于4℃冰箱中保存，48 h內(nèi)完成檢測(cè)。溶血或嚴(yán)重糜血應(yīng)重新采集標(biāo)本。所有標(biāo)本采集與檢測(cè)均由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 正常妊娠組、先兆流產(chǎn)組血清hs-CRP，P和β-HCG水平對(duì)比 見表1。先兆流產(chǎn)組血清hs-CRP水平明顯高于正常妊娠組，而血清P，β-HCG水平均明顯低于正常妊娠組，三項(xiàng)指標(biāo)在兩組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.000 1)。

表1 血清hs-CRP，P和β-HCG在正常妊娠組與先兆流產(chǎn)組中的表達(dá)水平比較

2.2 先兆流產(chǎn)的獨(dú)立影響因素分析 見表2。經(jīng)單變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清hs-CRP，P和β-HCG均是先兆流產(chǎn)的獨(dú)立影響因素(OR=2.060，0.408，0.999，P<0.000 1)。而經(jīng)多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清hs-CRP，P和β-HCG也是先兆流產(chǎn)的獨(dú)立影響因素(OR=1.803，0.389，0.998，P<0.05)。

表2 先兆流產(chǎn)影響因素的Logistic回歸分析

2.3 血清hs-CRP，P和β-HCG預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的ROC曲線分析 見表3和圖1。通過受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析發(fā)現(xiàn)，血清hs-CRP，P和β-HCG預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)發(fā)生的ROC曲線下面積(area under ROC，AUC)分別為0.954，0.972，0.911(均P<0.000 1)。hs-CRP的敏感度和特異度分別為96.7%和79.2%，對(duì)應(yīng)的Cut off值為>7.14 mg/L；血清P的敏感度和特異度分別為96.7%和88.9%，對(duì)應(yīng)的Cut off值為<23.9 ng/L；β-HCG的敏感度和特異度分別為73.7%和93.1%，對(duì)應(yīng)的Cut off值為<7 304 mIU/ml。而聯(lián)合三個(gè)項(xiàng)目預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)發(fā)生的AUC為0.997，對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為98.4%和98.6%。

表3 血清hs-CRP，P，β-HCG在先兆流產(chǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 各項(xiàng)目預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的ROC曲線

3 討論

先兆流產(chǎn)常常發(fā)生于妊娠早期階段，且病因復(fù)雜，不明原因的先兆流產(chǎn)多與激素水平異常有關(guān)[3]。因此，血清β-HCG與P的聯(lián)合檢測(cè)是目前實(shí)驗(yàn)室診斷先兆流產(chǎn)常用的檢測(cè)指標(biāo)[4-5]。β-HCG由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成，一般在受精7天后開始產(chǎn)生。β-HCG能夠促進(jìn)月經(jīng)黃體發(fā)育為妊娠黃體并促進(jìn)胎盤發(fā)育，刺激P等激素合成，并通過促進(jìn)血管新生與血管擴(kuò)張進(jìn)而提高子宮的供血量。因此，在妊娠早期，血清β-HCG的水平降低可能會(huì)影響胎盤的發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[6]。血清P是在β-HCG刺激下卵巢黃體合成的一種類固醇激素，在妊娠5～12周保持穩(wěn)定[7]。P具有促進(jìn)受精卵著床以及維持正常妊娠的重要功能，其含量不足則可能引起先兆流產(chǎn)的發(fā)生。因此，檢測(cè)血清β-HCG和P在預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)中具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。在本研究中，我們同樣發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)組的血清β-HCG和P水平均低于正常妊娠組，且兩者在預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的發(fā)生中均具有較好的敏感度和特異度。然而，在孕婦保胎期間若使用β-HCG與P等激素類藥物進(jìn)行治療，對(duì)其血清學(xué)檢測(cè)則會(huì)產(chǎn)生一定的影響[8]。此外，孕周計(jì)算的準(zhǔn)確性也可能會(huì)影響激素水平對(duì)先兆流產(chǎn)的預(yù)后評(píng)估[9]。可見，激素水平的血清學(xué)檢測(cè)仍然存在一定的局限性。

近年來，各項(xiàng)研究表明，感染是引起妊娠早期不良結(jié)局的一項(xiàng)重要影響因素，且有研究發(fā)現(xiàn)在原因不明的早期流產(chǎn)患者體內(nèi)多呈微炎癥狀態(tài)，進(jìn)一步提示感染與流產(chǎn)的密切關(guān)系。究其原因，感染會(huì)引起炎性細(xì)胞滲出，白細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，導(dǎo)致生殖系統(tǒng)彈性下降及脆性增加，胎膜容易早破，使流產(chǎn)發(fā)生率升高[10]。眾所周知，hs-CRP是判斷早期感染與否的一項(xiàng)重要指標(biāo)[11]。而作為反映炎癥的典型標(biāo)志物，hs-CRP通常在炎癥發(fā)生后6 h內(nèi)合成與分泌迅速增加，48～72 h達(dá)到最高鋒。在妊娠早期感染發(fā)生時(shí)一些炎性因子及前列腺素的分泌增加，可誘導(dǎo)hs-CRP的大量合成。既往研究表明，hs-CRP預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最佳臨界值為9.00 mg/L，進(jìn)一步提示hs-CRP可能用于預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的發(fā)生[12]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道先兆流產(chǎn)患者血清hs-CRP水平明顯高于正常妊娠孕婦及先兆流產(chǎn)保胎患者。然而，由于檢測(cè)方法學(xué)的不同，血清hs-CRP在低于10 mg/L時(shí)，常規(guī)的免疫比濁法檢測(cè)的準(zhǔn)確度明顯下降，因此需采用增強(qiáng)的免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，先兆流產(chǎn)組的血清hs-CRP水平明顯高于正常妊娠組，且在預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的發(fā)生中均具有較好的敏感度和特異度。而通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)指標(biāo)β-HCG和P相比，hs-CRP同樣是預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)發(fā)生的一個(gè)重要影響因素。此外，本研究將hs-CRP，β-HCG與P三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)發(fā)生的敏感度與特異度均明顯增加，均高于三項(xiàng)單獨(dú)指標(biāo)。

因此，通過檢測(cè)血清hs-CRP并聯(lián)合常規(guī)指標(biāo)β-HCG和P預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的發(fā)生能明顯提高其預(yù)測(cè)的敏感度和特異度，為臨床上先兆流產(chǎn)患者采取積極的治療措施，減少先兆流產(chǎn)的發(fā)生率具有重要的意義。本研究不足之處主要在于樣本量較少，不能全面地反映血清學(xué)指標(biāo)與先兆流產(chǎn)之間的關(guān)系，因此仍需要增加樣本量作進(jìn)一步的研究。