心房顫動(dòng)(房顫)和認(rèn)知功能損害是全球性健康問(wèn)題,據(jù)統(tǒng)計(jì)到2040年,全球65歲以上的老年人口將達(dá)到13億[1]。近年來(lái),房顫與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性研究逐漸引起重視，房顫可能通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致病人出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,包括慢性腦缺血、靜息性卒中及房顫促炎癥機(jī)制等[2]。

本研究選用標(biāo)準(zhǔn)化的簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)、日常生活能力量表(ADL)評(píng)估受試者總體認(rèn)知功能水平,同時(shí)從受試者的記憶功能、視空間功能、執(zhí)行功能、語(yǔ)言功能和注意功能等方面進(jìn)行認(rèn)知情況評(píng)估,探討房顫對(duì)認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年7月至2016年2月在我院老年科住院的老年病人,共127例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)自愿參加本研究,依從性好,能配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重肝腎功能障礙者、惡性腫瘤晚期病人、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)者、葉酸水平低下者;確診阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆、帕金森病、重度抑郁癥、精神疾病及濫用藥物或酒精等可影響認(rèn)知功能者;近3個(gè)月有腦卒中史者;交流困難或聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙者。

觀(guān)察組共56例,房顫診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)住院期間至少1次心電圖為房顫或24 h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)有房顫發(fā)生;(2)既往有明確房顫病史和發(fā)作時(shí)的心電圖,符合其中1項(xiàng)即可診斷為房顫。根據(jù)房顫的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將觀(guān)察組分為3組,陣發(fā)性房顫組(29例):房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48 h,在7 d內(nèi)可自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律;持續(xù)性房顫組(16例):房顫發(fā)作持續(xù)7 d以上,需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者;永久性房顫組(11例):慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者。

對(duì)照組共71例,入選標(biāo)準(zhǔn):心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖顯示為竇性心律,既往無(wú)房顫、房撲等心律失常發(fā)作病史。

1.2 研究方法 一般資料收集:年齡、性別、文化程度、吸煙史、飲酒史、家族史,既往病史包括高血壓、糖尿病、腦卒中等。生化指標(biāo)測(cè)定:采集清晨靜脈血,采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(FPG);采用酶法測(cè)定血脂、肝腎功能等生化指標(biāo),包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、葉酸、維生素B12(Vit B12)等。

1.3 認(rèn)知功能測(cè)定 2組病人均在安靜環(huán)境下由同一名專(zhuān)職醫(yī)師完成神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)試。量表包括2個(gè)方面內(nèi)容:(1)認(rèn)知功能總體評(píng)估:采用MMSE、MoCA、ADL聯(lián)合評(píng)估入選者總體認(rèn)知水平。MMSE是篩選認(rèn)知功能障礙的首選量表,MoCA對(duì)輕度認(rèn)知功能損害較敏感,兩者滿(mǎn)分均為30分,≤26分為認(rèn)知功能損害[3](MMSE評(píng)分將文盲加7分,小學(xué)加4分,初中及以上不加分;MoCA評(píng)分教育年限12年以下加1分)。ADL主要包括軀體生活自理能力和使用工具的能力兩方面,總分>26分提示不同程度的功能下降。(2)認(rèn)知域的評(píng)估:① 記憶功能評(píng)價(jià):聽(tīng)覺(jué)詞匯測(cè)驗(yàn)(AVLT-H)最重要的應(yīng)用是識(shí)別輕度認(rèn)知損害(MCI)[4]。測(cè)驗(yàn)包含12個(gè)不同詞語(yǔ),請(qǐng)受試者學(xué)習(xí)回憶3次,然后間隔3 min和20 min延遲回憶2次,每次回憶1個(gè)正確詞語(yǔ)記1分,評(píng)分按5次回憶詞語(yǔ)正確數(shù)總和記錄,總分為60分。② 執(zhí)行功能評(píng)價(jià):包含MoCA復(fù)制立方體(1分)和彩色數(shù)字連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)(CTT)。彩色數(shù)字連線(xiàn)總分為16分,包含A、B兩部分內(nèi)容,分別給予5 min/15 min 界定,5 min/15 min內(nèi)完成,得滿(mǎn)分8分,沒(méi)有完成者,連接到那個(gè)數(shù)字得該分。③ 視空間能力評(píng)價(jià):采用畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)(CDT) Sunderland評(píng)分法,總分為10分,評(píng)分≤5分為存在認(rèn)知損害,其檢測(cè)癡呆的靈敏度為78%,特異度為96%[5]。④ 語(yǔ)言功能評(píng)價(jià):WHO-BCAI詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(VFT)主要為范疇流暢性,包含3部分,按每次1 min中內(nèi)正確列舉例子數(shù)量記分,最后記錄總得分。⑤ 注意功能評(píng)價(jià):包括MMSE100-7(5分)、MoCA數(shù)字識(shí)別(1分)及修訂的韋氏記憶量表數(shù)字廣度(DST),包含順背和倒背,以每秒1個(gè)數(shù)字的速度勻速讀出,每回答正確1串?dāng)?shù)字得1分,總分為15分。

2 結(jié)果

2.1 2組基本情況比較 2組病人年齡、性別、受教育程度及糖尿病、高血壓、腦梗死、臨床生化檢查結(jié)果等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),合并冠心病比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組基本情況比較

2.2 認(rèn)知功能的比較 觀(guān)察組MMSE、MoCA評(píng)分、記憶功能、注意功能較對(duì)照組下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組認(rèn)知功能比較(±s,分)

2.3 不同類(lèi)型房顫認(rèn)知功能比較 持續(xù)性房顫、永久性房顫與陣發(fā)性房顫組的認(rèn)知功能比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 不同類(lèi)型房顫認(rèn)知功能情況(±s,分)

3 討論

研究表明,房顫病人發(fā)生卒中及癡呆危險(xiǎn)性明顯高于無(wú)房顫者[6]?；加蟹款澋睦夏耆溯^同齡的竇性心律者,更易出現(xiàn)認(rèn)知功能減低,進(jìn)而發(fā)展成為老年癡呆癥。Bunch 等[7]隨訪(fǎng)37 025例既往沒(méi)有癡呆病史的老年病人5年發(fā)現(xiàn),10 161例 (27.0%)發(fā)展成為房顫,1535例(4.1%)發(fā)展為老年癡呆(包括血管性癡呆、老年性癡呆和AD等),在校正了年齡因素后,房顫與各種類(lèi)型的癡呆顯著相關(guān)(P<0.001),是認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 房顫與認(rèn)知功能減退相關(guān)性研究 越來(lái)越多的證據(jù)表明,房顫通過(guò)一系列復(fù)雜的病理過(guò)程,成為導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

一項(xiàng)薈萃分析表明,在排除病人腦卒中的影響因素后,房顫仍然導(dǎo)致認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍[9]。Dublin等[1]從1994年至2008年進(jìn)行了一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究,結(jié)果顯示,房顫明顯增加了癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),RR=1.38(95%CI：1.10～1.73)。

Irene等[10]利用ONTARGET 和 TRANSCEND兩個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù),入選了31 506 例有心血管疾病的老年病人為研究對(duì)象,結(jié)果顯示,與沒(méi)有房顫者相比,房顫組的MMSE評(píng)分下降明顯。多變量分析顯示,房顫和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生顯著相關(guān)(HR=1.14, 95%CI:1.03～1.26)。

劉千朔等[11]的研究結(jié)果顯示,房顫組MMSE評(píng)分下降更為明顯(P<0.05),同時(shí)這種差異與腦梗死部位無(wú)關(guān)(P=0.95)。

3.2 房顫導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的機(jī)制 房顫導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的內(nèi)在機(jī)制是復(fù)雜多樣的,包括炎癥反應(yīng)、血管功能不全、心搏出量降低及其他心血管危險(xiǎn)因子共同作用等。到目前為止,臨床研究顯示房顫的主要風(fēng)險(xiǎn)是癥狀性卒中,也有研究顯示房顫通過(guò)無(wú)癥狀性腦梗死(silent cerebral ischemia,SCI)引起認(rèn)知損害。Gaita等[12]研究發(fā)現(xiàn):房顫病例存在SCI的比例顯著高于無(wú)房顫者(P<0.01);且持續(xù)性房顫組SCI數(shù)量顯著高于陣發(fā)性房顫組(P=0.04),結(jié)果顯示房顫及SCI數(shù)量與認(rèn)知功能明顯相關(guān)。

本研究利用MMSE、MoCA和ADL聯(lián)合評(píng)估受試者的總體認(rèn)知水平,結(jié)果顯示觀(guān)察組的認(rèn)知功能較對(duì)照組明顯下降;認(rèn)知域評(píng)價(jià)中,以記憶功能、注意功能的損害為主。Gaita等[12]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫的空間執(zhí)行能力比陣發(fā)性房顫差,本研究中陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮主要原因可能為Gaita研究組的樣本量較大,而本研究中的持續(xù)性房顫、永久性房顫病例相對(duì)過(guò)少,導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

綜上所述,房顫是老年人認(rèn)知功能損害的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,通過(guò)多種機(jī)制損害認(rèn)知,包括血栓形成、腦卒中、心力衰竭及不規(guī)范抗凝治療等。但在控制了心力衰竭、腦卒中等合并癥的縱向研究中,發(fā)現(xiàn)房顫與認(rèn)知功能損害具有相關(guān)性。因此,房顫與認(rèn)知功能損害可能還存在潛在但未經(jīng)證實(shí)的機(jī)制,需要通過(guò)大樣本多中心的研究探討其相關(guān)機(jī)制。