肩袖(rotator cuff)是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的,其腱性部分在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu),對于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與正?；顒悠鹬陵P(guān)重要的作用,但也易受到損傷。肩袖損傷(rotator cuff injury)是引起肩痛的一個重要原因,也是臨床常見的肩關(guān)節(jié)疾病。該疾病在以肩痛為主訴而就診的60歲以上老年人中常見,患病率高達70%[1]。研究表明年齡導致的退行性改變是肩袖損傷發(fā)生的主要因素[2]。Lehman等[3]的尸體研究發(fā)現(xiàn):60歲以下肩袖全層斷裂者不到6%,60歲以上肩袖損傷比例大于60%,隨著人口老齡化和鍛煉人群的增多,肩袖損傷的發(fā)病率在中國逐年升高。

目前對肩袖損傷的治療方法包括保守治療,如物理治療、針灸、康復按摩等,可部分緩解癥狀,但遠期效果不理想,且復發(fā)率高。手術(shù)治療包括切開修補重建和關(guān)節(jié)鏡下修補重建,適用于大型肩袖撕裂及保守治療無效者。但老年人的肩袖損傷大部分是不需要手術(shù)治療的,選擇一種有效、快捷、創(chuàng)傷小的治療辦法顯得尤為重要。我科采用小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療老年退變性肩袖損傷,療效肯定,多數(shù)病人的癥狀能夠得到有效的改善,生活質(zhì)量明顯提高,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月至2017年7月符合要求的老年退變性肩袖損傷病人24例,其中左肩10例,右肩14例。將其隨機分為治療組(12例)和對照組(12例),治療組男2例,女10例;年齡60～85歲，平均(72.5±10.6)歲;病程1個月～3年。對照組男3例,女9例;年齡62～81歲，平均(71.5±11.1)歲;病程1個月～3年。2組病人年齡、性別及病程的比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn):(1)肩部疼痛,尤以夜間疼痛明顯;(2)肩關(guān)節(jié)活動受限;(3)肌肉萎縮,肌力下降;(4)疼痛弧實驗陽性;(5)撞擊試驗陽性等。

1.2.2 輔助檢查:X線、彩超、磁共振顯像等。

1.3 納入標準 (1)綜合臨床及輔助檢查,診斷肩袖損傷;(2)年齡>60歲;(3)無明顯外傷史、無手術(shù)治療史;(4)依從性良好,同意本治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)有明確外傷史或巨大撕裂的病人;(2)肩關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核等病人;(3)肩關(guān)節(jié)周圍皮膚破損或有皮膚疾病病人;(4)糖尿病病人;(5)3個月內(nèi)有心腦血管病發(fā)作者;(6)患有凝血障礙疾病者。

1.5 療效評定標準 采用肩關(guān)節(jié)UCLA功能評分進行療效評估:評分<29分為差,29～33分為良,34～35分為優(yōu);于治療后隨訪3、6、12個月時,行Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分。

1.6 治療方法 治療組:病人取側(cè)臥位,患側(cè)肩關(guān)節(jié)在上,醫(yī)用記號筆肩關(guān)節(jié)周圍定點,包括肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、岡上肌肌腱、肩胛骨喙突等。常規(guī)消毒、鋪巾,1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉,依照四步進針規(guī)程行疏通、剝離,玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,治療后局部無菌包扎,24 h后,行關(guān)節(jié)功能鍛煉,3 d內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥,避免劇烈活動,每周治療1次,2～3次為一個療程。對照組:行關(guān)節(jié)周圍理療、封閉及關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 治療后隨訪3、6、12個月,根據(jù)肩關(guān)節(jié)UCLA功能評分,治療組有效率明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較(n=12)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前,2組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后3、6、12個月,治療組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較(n=12,分)

注:與對照組比較,**P<0.01

3 討論

肩袖是肩關(guān)節(jié)周圍四塊重要肌肉的腱性部分,它們保護著肩關(guān)節(jié),并支配肩關(guān)節(jié)活動。具有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭、協(xié)助三角肌外展上臂的作用,對盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動作用很大,并維持上臂各種姿勢和完成各種運動功能。這種解剖關(guān)系使肩袖在肩關(guān)節(jié)活動中易受損傷,肌腱及其止點處經(jīng)常處在被牽拉的緊張狀態(tài),尤其是岡上肌肌腱處在肱骨與肩峰兩個骨性結(jié)構(gòu)之間,當肩關(guān)節(jié)前屈、外展時,肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰前1/3、喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊,導致肩峰下滑囊炎,甚至肩袖撕裂損傷[4]。

肩袖損傷的病因主要為退變、缺血、撞擊、創(chuàng)傷等[5-6]。老年性肩袖損傷多由慢性損傷引起,尤以撞擊損傷多見。當肩關(guān)節(jié)運動外展達90°并極度外旋時,肩袖止點的關(guān)節(jié)側(cè)與后上方關(guān)節(jié)盂唇發(fā)生撞擊,反復的撞擊導致軟組織慢性損傷[7-8]。損傷過程中產(chǎn)生的高應力引起肌纖維撕裂、出血,產(chǎn)生無菌性炎癥,機體在自我修復過程中,肌肉、韌帶及骨之間相互粘連。長期的慢性損傷就會形成疤痕甚至攣縮,由此促使肌腱鈣化、骨質(zhì)增生,引起疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙[9]。

對于老年性肩袖損傷的治療以緩解或消除疼痛、恢復關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量為主要目標。目前治療包括物理、針灸及手術(shù)治療等。針刀療法是一種介于手術(shù)和非手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)[10]。在治療部位刺入,對病變組織進行切割、剝離,松解粘連,疏通經(jīng)絡(luò),加速血液循環(huán),促進炎癥物質(zhì)的代謝、吸收[11-13]。玻璃酸鈉又名透明質(zhì)酸鈉,為關(guān)節(jié)及腱鞘內(nèi)滑液的主要成分,起潤滑、覆蓋屏障及緩沖應力作用,可減少摩擦,改善軟組織及關(guān)節(jié)攣縮,抑制軟骨變性,促進病理性關(guān)節(jié)液的吸收,增加潤滑功能[14]。

筆者以小針刀松解軟組織內(nèi)高應力點的粘連、瘢痕、攣縮,消除應力的不平衡,玻璃酸鈉注射可有效改善和恢復肌肉、韌帶的收縮性,增加關(guān)節(jié)活動度,減少關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和炎性滲出,使疼痛、腫脹和功能障礙等臨床癥狀得到有效改善。從根本上治療本病,從而能取得滿意而持久的臨床療效。本研究結(jié)果顯示,治療后3、6、12個月,治療組的有效率及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于對照組,提示針刀療法可明顯減輕局部炎癥,鎮(zhèn)痛效果顯著,且治療后病人肩關(guān)節(jié)功能明顯改善,復發(fā)率低,近、遠期療效肯定,優(yōu)于傳統(tǒng)治療。

綜上所述,采用小針刀對軟組織高應力點的粘連、瘢痕、攣縮的松解,消除了應力的不平衡,配合玻璃酸鈉注射可有效消除炎癥,恢復關(guān)節(jié)周圍軟組織功能,緩解癥狀,能取得滿意、持久的臨床療效。其創(chuàng)傷小,費用低,操作簡單,值得在臨床實踐中進一步推廣和應用。