膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder,OAB)由尿急、急迫性尿失禁(urgency urinary incontinence,UUI)、尿頻、夜尿四個(gè)密切相關(guān)的癥狀組成。2017年5月，加拿大泌尿?qū)W協(xié)會(huì)(Canadian Urological Association,CUA)制定了新版OAB指南,而國(guó)內(nèi)最新OAB指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)于2014年6月制定,在這將近三年的時(shí)間里,OAB的流行病學(xué)、診斷和治療有了較大的更新。目前國(guó)內(nèi)對(duì)老年OAB病人的管理尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí),此次CUA版指南對(duì)老年OAB病人進(jìn)行了專門的闡述。現(xiàn)將2017年CUA成人OAB指南進(jìn)行整理,以期國(guó)內(nèi)醫(yī)師更好地了解老年病人OAB的治療策略。

1 定義

根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society,ICS)的定義,OAB包括伴或不伴UUI的尿急。常伴有尿頻和夜尿,無(wú)尿路感染(urinary tract infection,UTI)或其他明顯病理改變[1-2]。OAB在尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(detrusor overactivity,DO),也可為其他形式的尿道-膀胱功能障礙。ICS將尿頻定義為病人主訴在白天過(guò)于頻繁排尿[1-2]。ICS對(duì)夜尿癥的定義是每晚在睡眠之前和之后一次或多次的排尿活動(dòng)。急迫感是病人主訴突然發(fā)生的迫不及待的強(qiáng)烈排尿感。UUI是急迫感發(fā)生時(shí)或緊隨其后的尿液的自動(dòng)流出。然而這些標(biāo)準(zhǔn)定義在某些地方是有爭(zhēng)議的。例如:尿頻通常是指每24 h排尿次數(shù)≥8次,也有許多專家認(rèn)為每夜發(fā)生1次夜尿可能是正常的[2]。因此,兩次或更多次的夜尿可能是病人的顯著癥狀,同時(shí)也是困擾病人的主要因素。

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)由儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀組成。下尿路儲(chǔ)尿期癥狀包括OAB癥狀和壓力性尿失禁,排尿期癥狀包括排尿緩慢或者中斷,排尿后癥狀包括滴尿、尿等待和排空困難。

2 OAB的流行病學(xué)

盡管OAB的總體患病率在男性和女性之間相似,但OAB癥候群中各種癥狀的發(fā)生率存在性別差異[3-4]，這可能與男性和女性下尿路的解剖學(xué)和生理學(xué)差異有關(guān)[4]。大規(guī)模人群基礎(chǔ)上的研究表明，OAB患病率在男性中為7%～27%,女性為9%～43%[2,5]。最近,Herschorn等[2]在加拿大人群研究中報(bào)告了13.9%的受訪者(13.1%男性,14.7%女性)患有OAB。OAB的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。UUI的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加,44歲以后女性從2%上升到19%,男性從0%上升到9%,64歲后男性該發(fā)病率則顯著上升。男性沒(méi)有UUI的OAB患病率與年齡的相關(guān)性比女性更大，從45歲以下的8.5%增加到55歲以后的21.8%,而在女性中,沒(méi)有UUI的OAB患病率隨年齡逐漸增加,在44歲后達(dá)到最高[2]。國(guó)家膀胱過(guò)度活動(dòng)癥評(píng)估組織(National Overactive Bladder Evaluation, NOBLE)研究指出，雖然女性O(shè)AB伴有UUI和不伴有UUI的患病率相似(9.3%和7.6%),但是男性O(shè)AB伴有UUI的患病率(2.6%)遠(yuǎn)低于不伴有UUI的患病率(13.4%)[2]。

多數(shù)病人有聯(lián)合的OAB癥狀,在EPIC的研究中,大約有50%的OAB病人有2種聯(lián)合癥狀,大約有三分之一的病人報(bào)道有3種OAB的聯(lián)合癥狀[2]。一些研究表明,在男性群體中OAB、膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)、良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)三者為常見(jiàn)合并癥狀[6]。高達(dá)50%的男性BOO病人被評(píng)估有OAB[2,7]。

3 OAB對(duì)病人的心理、社會(huì)活動(dòng)和生活質(zhì)量的影響及評(píng)估方法

通常,有尿失禁癥狀的病人(OAB-wet)和不具有尿失禁癥狀的病人(OAB-dry)的生活質(zhì)量(quality of life,QOL)與幸福感存在著差異。從完成日?；顒?dòng)到性滿足,有大量的專門的量表可用于評(píng)估QOL的各個(gè)方面[8]。QOL評(píng)估應(yīng)包括病人對(duì)OAB癥狀的自我評(píng)估以及對(duì)OAB影響領(lǐng)域的自我評(píng)估,再次評(píng)估應(yīng)在干預(yù)后進(jìn)行[9]。通過(guò)這種方式,OAB和任何由此產(chǎn)生的尿失禁對(duì)日常生活、社交和性活動(dòng)的影響可以被全面量化。OAB伴或不伴尿失禁(urinary incontinence,UI)影響的領(lǐng)域包括日常生活、娛樂(lè)生活、心理問(wèn)題、孤立、性欲和工作效率六個(gè)方面[2]。

在OAB或UI對(duì)病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響的背景下,加拿大和國(guó)際準(zhǔn)則確定了可評(píng)估OAB/UI癥狀的類型、嚴(yán)重程度和影響的問(wèn)卷,每個(gè)問(wèn)卷覆蓋領(lǐng)域各不相同。見(jiàn)表1。

表1 涉及OAB的生活質(zhì)量問(wèn)卷覆蓋域

注:ICIQ: 尿失禁模塊化問(wèn)卷國(guó)際參考;I-QOL:失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷;KHQ:King’s健康問(wèn)卷;FSFI:女性性功能指數(shù);PFIQ:盆底功能影響問(wèn)卷;PISQ:盆腔器官脫垂/尿失禁性問(wèn)卷;SF-36:簡(jiǎn)式(36)健康調(diào)查;OAB-q:膀胱活動(dòng)過(guò)度問(wèn)卷;UIQ-7:尿液影響問(wèn)卷;CES-D:流行病學(xué)研究中心抑郁量表; MOS sleep:醫(yī)學(xué)結(jié)果研究睡眠量表;IIQ: 尿失禁影響問(wèn)卷

4 老年人特別考慮

患有LUTS和UI癥狀的老年人的數(shù)量將隨著人均壽命的增高而增加,這對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)都是一致的。UI成為了一個(gè)影響著全球約4億人生活的問(wèn)題。UUI和OAB是老年人出現(xiàn)UI最常見(jiàn)的根本原因[2]。OAB也可能是老年人身體虛弱的一個(gè)標(biāo)志;美國(guó)養(yǎng)老院居民的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，有UI或OAB的居民表現(xiàn)出認(rèn)知功能障礙、行動(dòng)障礙的比例和合并癥的數(shù)量要高于無(wú)UI或OAB的居民[10]。

在老年人群中，UI和LUTS通常被認(rèn)為是良性的,而這些癥狀往往被低估和忽視[2,11]。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，老年人群對(duì)待正常老齡化的態(tài)度、老年病人自我照顧和對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力、對(duì)醫(yī)護(hù)的治療方案了解不夠充分以及與護(hù)理提供者的關(guān)系是導(dǎo)致老年人無(wú)法尋求幫助或拖延求醫(yī)的原因[12]。

雖然關(guān)于UI對(duì)社區(qū)居住成年人的心理影響有大量研究,但關(guān)于UI對(duì)老年人心理健康和生活質(zhì)量的影響卻很少被研究[2]。具體來(lái)說(shuō),OAB對(duì)伴有顯著合并癥的老年人的影響一直是系統(tǒng)研究中較少關(guān)注的主題。對(duì)奧地利平均年齡為75歲的252例男性和女性進(jìn)行的一項(xiàng)研究得出結(jié)論,單純UUI或混合性(急迫性合并壓力性)UI與單純性壓力性UI(35%對(duì)20%)相比,生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果為中到重度損害,類似于成年人群研究結(jié)果。但是,由單純UUI或混合性UI導(dǎo)致的實(shí)際的生活質(zhì)量損害程度多數(shù)是中等的:只有6.5%的男性和15%的女性經(jīng)歷了由單純UUI或混合性UI引起的中到重度的生活質(zhì)量損害[13]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照顧的居民往往被排除在研究之外,因?yàn)檫@部分老年人有明顯的身體或認(rèn)知障礙。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)UI與中度認(rèn)知功能障礙居民較差的生活質(zhì)量存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。此外,新的或惡化的UI在預(yù)測(cè)較差生活質(zhì)量中僅次于認(rèn)知功能下降[2]。

社交隔離往往是UI的后果,UI與社交活動(dòng)的限制之間存在著充分的聯(lián)系[2]。雖然很少有公開(kāi)的證據(jù)顯示OAB對(duì)病人生活質(zhì)量造成的具體影響,但是社會(huì)隔離,特別是孤獨(dú),對(duì)于老年人的健康特別重要,它已經(jīng)牽涉到智力的下降,并且是癡呆臨床診斷的一個(gè)參考要素[14]。抑郁癥和OAB之間的關(guān)系已經(jīng)被許多研究者報(bào)道[2]。一項(xiàng)對(duì)153例70歲以上的日本人進(jìn)行的橫斷面研究顯示,抑郁癥狀病人的OAB風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,優(yōu)勢(shì)比為2.37(95%CI:1.60～3.52)[15]。然而,沒(méi)有專門針對(duì)患有多種疾病或身體虛弱的老年病人的研究,原因是研究者認(rèn)為這些由OAB造成的不良影響是“老年病”的正常表現(xiàn)。

雖然OAB不會(huì)危及生命,但其對(duì)生活質(zhì)量的影響在決定治療病人方面起著重要作用。OAB對(duì)日?；顒?dòng)、心理健康、性功能和婚姻滿意度的負(fù)面影響已經(jīng)被許多研究所強(qiáng)調(diào)。通常,UI病人和沒(méi)有UI的病人相比,生活質(zhì)量和健康程度之間有明顯的區(qū)別,有UI的人群生活質(zhì)量較差。OAB對(duì)身體虛弱或身患多種疾病的老年人心理、社會(huì)的影響證據(jù)相當(dāng)有限。

5 診斷

OAB病人需要被全面評(píng)估。學(xué)界普遍認(rèn)為,病史應(yīng)該是評(píng)估OAB病人的第一步,臨床檢查也應(yīng)該是OAB病人評(píng)估的一部分。病人自填式問(wèn)卷是評(píng)估影響病人生活癥狀的方法,也是進(jìn)一步評(píng)估癥狀對(duì)病人生活質(zhì)量影響最適合的方法[16-17]。使用排尿日記記錄排尿頻率和飲水習(xí)慣,建議持續(xù)記錄3～7 d的排尿日記。 由于有癥狀的UTI病人患病期間可能出現(xiàn)OAB癥狀,因此在所有疑似OAB病人的初步評(píng)估中應(yīng)包括尿液分析。然而殘余尿量(post-voiding residual, PVA)評(píng)估、膀胱/腎超聲、膀胱鏡檢查、CT/磁共振(MRI)和尿動(dòng)力學(xué)研究(urodynamic study, UDS)應(yīng)在充分的病史和體格檢查后再進(jìn)行,例如出現(xiàn)癥狀與體格檢查結(jié)果無(wú)關(guān),或先前治療失敗后,診斷仍然不確定時(shí)采用。目前不推薦作為病情簡(jiǎn)單的OAB病人的初步評(píng)估[2]。

6 治療

一線治療方法包括行為治療、改變生活方式和病人教育。行為治療包括膀胱訓(xùn)練(bladder training, BT)和盆底肌肉療法(pelvic floor muscle therapy, PFMT);生活方式的改變包括控制液體和咖啡因攝入量、飲食管理和減輕體質(zhì)量;病人教育包括指導(dǎo)病人控制體質(zhì)量、管理液體攝入量、調(diào)整飲食、規(guī)律性排便、戒煙、計(jì)時(shí)性排尿和病人主動(dòng)抑制急迫性排尿沖動(dòng)。二線治療包括抗毒蕈堿藥物(antimuscarinic agents, AM)和β3腎上腺素受體激動(dòng)劑。三線治療包括A型肉毒桿菌毒素注射,外周脛神經(jīng)刺激(peripheral tibial nerve stimulation, PTNS)和骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation, SNM)。對(duì)一、二、三線治療有禁忌證的病人,包括對(duì)藥物不耐受、過(guò)敏,嚴(yán)重衰弱、無(wú)法行動(dòng)、認(rèn)知缺陷或預(yù)期的認(rèn)知能力下降,可以嘗試留置導(dǎo)尿管或間歇性導(dǎo)管插入術(shù)。只在非常罕見(jiàn)的情況下才選擇手術(shù)作為治療手段,手術(shù)方式包括擴(kuò)大膀胱成形術(shù)或尿流改道[2]。

6.1 二線治療對(duì)體弱老年OAB病人的影響 年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)變化見(jiàn)表2,包括藥物吸收、分布、代謝和清除的改變以及它們對(duì)UI藥物的潛在影響。在老年體弱病人中存在大量潛在影響藥物清除效率的因素,同時(shí),既往服用的藥物或者現(xiàn)在合并使用的藥物也會(huì)影響已觀察到的藥物療效。

6.1.1 低劑量藥劑的可用性:在UI藥物研究中,目前缺乏關(guān)于體弱老年人的最小有效藥物劑量的臨床研究報(bào)道。年齡相關(guān)的藥理學(xué)臨床研究表明,在體弱的老年人中應(yīng)用一些低于標(biāo)準(zhǔn)劑量的UI藥物,仍然可能有效且能減少不良反應(yīng)[2]。

6.1.2 多重用藥:在2010～2011年,大約有15.1%的老年人面臨潛在的重大藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn),而2005～2006年估計(jì)為8.4%(P<0.001)[18]。隨著藥物數(shù)量的增加,藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用的可能性呈指數(shù)增長(zhǎng)。在所有體弱老年人的UI管理中應(yīng)考慮改變現(xiàn)有的藥物方案。

6.1.3 藥物不良反應(yīng):年齡較大的人因?yàn)槟挲g、毒蕈堿受體的數(shù)量及分布、血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)和藥物代謝等因素,導(dǎo)致應(yīng)用AM時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。在體弱的老年人中,他們可能導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病,如鎮(zhèn)靜、不耐熱、譫妄和摔倒。此外,口腔干燥癥在老年人中也很常見(jiàn)[19]。一般來(lái)說(shuō),老年人、女性和服用多種藥物的人報(bào)告上述癥狀的可能性更高。此外，AM容易導(dǎo)致年老體弱的人視力下降[2]。但還沒(méi)有足夠的證據(jù)支持這一說(shuō)法。

6.1.4 抗膽堿能藥物和認(rèn)知障礙:有許多報(bào)道將抗膽堿能藥物與認(rèn)知障礙、癡呆診斷率的增加以及可能的死亡率增加聯(lián)系起來(lái)[20-22]。Gray等[20]研究發(fā)現(xiàn),在接受奧昔布寧(具有較弱的抗膽堿能作用)治療超過(guò)10年,奧昔布寧累積用藥量最高的病人中，抗膽堿能藥物的使用與認(rèn)知功能障礙存在顯著的相關(guān)性。

表2 特定年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)變化及其對(duì)UI藥物的潛在影響

在應(yīng)用抗膽堿能藥物的人群中，該藥對(duì)認(rèn)知功能的影響可能被低估了,因?yàn)檫@部分病人既沒(méi)有被詢問(wèn)，也沒(méi)有病人主動(dòng)報(bào)告藥物對(duì)其認(rèn)知功能方面的影響,或者這部分人群認(rèn)知功能的影響被誤認(rèn)為是與年齡有關(guān)的疾病和老化[2,23]。預(yù)先存在認(rèn)知功能障礙的人使用抗膽堿能藥物治療時(shí)可能有較高的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn),不過(guò)也有一些數(shù)據(jù)表明,那些已確定的癡呆癥病人在使用抗膽堿能藥物治療后可能不會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知能力下降[24]。

6.1.5 藥物相互作用:體弱的老年人通常身患多種疾病,需要服用更多的藥物,所以藥物相互作用更為常見(jiàn)。能夠與奧昔布寧、索利那新、達(dá)非那新和托特羅定發(fā)生相互作用的藥物包括肝藥酶CYP3A4抑制劑(唑類抗真菌劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、環(huán)孢菌素和長(zhǎng)春堿)。臨床中曾報(bào)道有1例老年病人托特羅定和華法林相互作用的情況,這在健康志愿者中尚未見(jiàn)到[2]。還應(yīng)考慮自然療法/草藥制劑的潛在相互作用,特別是在這些藥物經(jīng)常使用的地區(qū)。為服用膽堿酯酶抑制劑的身患膀胱疾病的癡呆癥病人,開(kāi)具AM藥物的證據(jù)是低到中等質(zhì)量的。

6.1.6 可能不適合老年人的藥物:2015年推出了修訂后的比爾斯標(biāo)準(zhǔn)[25]。該標(biāo)準(zhǔn)指明患有某種疾病或某種綜合征的老年人群應(yīng)避免使用、需要降低劑量、慎用或仔細(xì)監(jiān)測(cè)的藥物。最近,已經(jīng)公布了老年LUTS病人的用藥選擇標(biāo)準(zhǔn)(fit for the aged,FORTA)[26]。

6.2 體弱老年OAB病人存在的特殊問(wèn)題 在UI治療研究中,無(wú)論是在行為學(xué)、藥理學(xué)還是手術(shù)方面,虛弱的老年男性代表不足。 體弱女性的治療研究結(jié)果不能直接推斷男性的結(jié)果,原因如下。

6.2.1 合并癥的差異:身體虛弱的老年婦女功能障礙、合并慢性病和老年病綜合征的發(fā)生率更高,這可能意味著體弱的男性更有可能對(duì)行為干預(yù)產(chǎn)生反應(yīng)[2]。

6.2.2 良性前列腺疾病:組織學(xué)BPH,良性前列腺增大(benign prostatic enlargement,BPE)和BOO的患病率隨著年齡增大而增加,并與LUTS、UI和DO有關(guān)。 在老年人的UDS中,29%的男性有BOO,59%的男性DO是UI的主要原因。 而女性為4%有BOO和61%有DO[2]。

6.2.3 設(shè)備使用方面的差異:美國(guó)全國(guó)性的成人調(diào)查顯示,老年男性使用護(hù)墊的可能性(15%)僅為老年女性(45%)的三分之一[2]。在荷蘭家庭診所就診的病人調(diào)查中,UI老年人使用護(hù)墊的性別差異甚至更高,5例女性中有4例使用護(hù)墊,而9例男性中只有1例使用護(hù)墊[27]。在長(zhǎng)期護(hù)理環(huán)境和社區(qū)中,男性也更有可能成為留置導(dǎo)尿管的使用者[28]。

6.2.4 醫(yī)學(xué)治療的差異:UI和其他條件對(duì)直立性低血壓和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的交互作用值得注意。在德國(guó)注冊(cè)的3414例帕金森病病人中,UI病人(716例,占21%)中有直立性低血壓的男性病人有14%,女性病人只有9%[2]。

7 問(wèn)題與展望

在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家,人口老齡化已經(jīng)成為世界人口大趨勢(shì)。眾所周知,OAB癥狀隨著年齡增長(zhǎng)而變得越來(lái)越普遍。此外,老年人獲得循證護(hù)理的可能性較小,并且比年輕人更不愿意尋求援助,因此OAB常常未被診斷,未經(jīng)治療。由于老年人體弱的特質(zhì)和老年人合并多種慢性病,OAB在體弱老年人身上的臨床表現(xiàn)和對(duì)其的管理是復(fù)雜的。泌尿系統(tǒng)癥狀,尤其是UI,與跌倒、骨折和住院風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。目前可用的治療OAB的藥物通常耐受性較差,導(dǎo)致病人經(jīng)常停藥。此外,臨床研究缺乏與體弱老人有關(guān)的證據(jù),因?yàn)榕R床試驗(yàn)很少包括這一人群。未來(lái)的臨床試驗(yàn)和研究應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注這組病人,以改善其預(yù)后和健康相關(guān)的QOL。治療方式必須定制和個(gè)性化,并應(yīng)與其他醫(yī)療保健提供者協(xié)調(diào)[2]。

近三年來(lái),國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的專家投入到OAB的研究中。史本康[29]系統(tǒng)地介紹了OAB的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方法。種鐵等[30]認(rèn)為米拉貝隆治療OAB的臨床療效佳、不良反應(yīng)少,但是缺少與新一代抗膽堿能藥物的比較研究。張秀琳[31]認(rèn)為膀胱內(nèi)肉毒桿菌毒素注射適用于兒童和年老體弱者,但其不良反應(yīng)仍需重視。外周神經(jīng)刺激技術(shù)操作簡(jiǎn)便易學(xué)、療效可靠,但其長(zhǎng)期療效和安全性仍有待觀察[32-33]。當(dāng)前中醫(yī)藥治療OAB主要體現(xiàn)在中藥治療、針灸治療、針?biāo)幝?lián)合治療、中西藥聯(lián)合治療、中藥聯(lián)合其他方法這五個(gè)方面,很大程度上補(bǔ)充了現(xiàn)有西醫(yī)治療方法的不足。周樂(lè)等[34]對(duì)中藥治療OAB隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,得出中藥(或聯(lián)合西藥)治療OAB有一定效果且不良反應(yīng)較少。但該研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高,其臨床療效和安全性仍需高質(zhì)量的循證證據(jù)支持。王楊[35]通過(guò)對(duì)小鼠進(jìn)行膀胱內(nèi)壓測(cè)定以及次髎淺刺和次髎旁部位針刺對(duì)照的方法,明確電針深刺次髎穴可以抑制OAB,且對(duì)膀胱活動(dòng)的抑制具有特異效應(yīng)。相比于西醫(yī)西藥治療OAB，老年病人對(duì)中醫(yī)藥療法更加耐受,不良反應(yīng)更少。但由于中醫(yī)藥治療OAB的機(jī)制尚不明確,未來(lái)需要在病人納入、結(jié)局測(cè)量指標(biāo)等方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)定,以期為中醫(yī)藥治療OAB提供高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。