白延麗 孟 來 張錦英

臨床醫(yī)療過程既是一種技術活動，也是一種資本運營，是包含諸多非技術成分在內(nèi)的復雜過程[1]。醫(yī)學倫理不僅研究技術活動本身倫理問題,也關注非技術性醫(yī)學倫理問題。技術與資本是當今醫(yī)學的兩大主體[2]，由此也引發(fā)出諸多不良后果，醫(yī)學倫理規(guī)約與職業(yè)責任正面臨前所未有的挑戰(zhàn)。我們不僅要對醫(yī)療各技術環(huán)節(jié)進行道德評價，還要對技術的資本維度給予充分認識，在現(xiàn)代醫(yī)療活動中，樹立責任意識和責任擔當精神，實現(xiàn)技術、資本與醫(yī)學的協(xié)調(diào)發(fā)展。

1 醫(yī)學技術、資本主體化及其倫理責任

1.1 技術主體化現(xiàn)狀及其倫理審視

醫(yī)療活動首先是一種技術活動，技術倫理也是醫(yī)學倫理學關注的首要問題。隨著科學時代的快速崛起，醫(yī)學的主體已被技術所取代，現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)全面技術化，技術與醫(yī)學劃等號；技術依靠自主的力量已經(jīng)大大超越了醫(yī)學宗旨，技術已不再是被動的醫(yī)療工具，而是主動依從技術自身想做和能夠做什么的主動性；技術已經(jīng)主宰了醫(yī)學各個領域，技術決定醫(yī)院的建制、醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)院的水平。技術已完全控制了醫(yī)學理性，技術通過其帶來的經(jīng)濟利益，控制和影響醫(yī)學的意識形態(tài)，從而產(chǎn)生巨大的政治效應?？梢?，技術主體化趨勢已讓醫(yī)學陷入一種充滿擔憂的矛盾狀態(tài)。因此，需要充分認識技術主體化的負面后果，理性審視技術的倫理責任，讓現(xiàn)代高新技術真正為人類健康保駕護航。

技術主體化負面后果及其倫理審視，首先，技術主體化讓醫(yī)患關系全面物化，醫(yī)生眼中只有技術而缺乏責任意識；高新技術是醫(yī)學追求的主要目標，而患者則變成技術研究的客體，這種醫(yī)學目的與手段相互轉(zhuǎn)換讓醫(yī)學人性逐漸褪色。其次，技術對人體無限制地干預，讓人體生態(tài)環(huán)境遭遇嚴重破壞，尤其是很多現(xiàn)代技術是面對未來的，包括癌癥治療藥物、基因干預技術等，其未來結(jié)果仍有很大不確定性，這種將人作為工具的醫(yī)療行為常常使醫(yī)學善惡難分。再次，技術無限的探索也讓人體與生命愈來愈碎片化、整體人愈來愈淡化、醫(yī)學人性愈來愈褪色。同時，技術主體化也讓生物醫(yī)學的弊端更加凸顯，使醫(yī)學愈來愈畸形和片面，這是一種對人類健康不負責任的行為。最后，技術主體化不可避免地帶來高消費，影響醫(yī)療發(fā)展。

1.2 醫(yī)學資本主體化及其倫理審視

醫(yī)學成為社會資本成員始于20世紀下葉，由于資本目的是逐利，資本運行邏輯是無秩序的，醫(yī)療領域已全面被資本所壟斷。當今醫(yī)學資本主體化的特征是，醫(yī)院的營運目標發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，經(jīng)濟效益成為各個醫(yī)院的中心任務，“多少億”的年收入是醫(yī)院追求的目標，所有大醫(yī)院完全仿效企業(yè)資本運營模式，普遍實行科室經(jīng)濟獨立核算制，醫(yī)療工作量與獎勵掛鉤，甚至出臺大型檢查“開單提成”政策等。醫(yī)學資本主體化所帶來的負面效應不容忽視，其突出表現(xiàn)在過度醫(yī)療普遍化和常態(tài)化。同時，也伴隨出現(xiàn)了炫耀性醫(yī)療、開發(fā)性醫(yī)療、非治病性醫(yī)療甚至是欺詐性醫(yī)療等。醫(yī)學資本的盲目擴張嚴重干擾了醫(yī)療資源的合理分配，甚至危及醫(yī)療整體的公平性與可及性，違背醫(yī)療的公益性原則，也更遠離了醫(yī)學仁學宗旨。

當代醫(yī)療是一項技術活動，但同時也是一種經(jīng)濟活動，所以，資本倫理責任亦是醫(yī)學倫理務必關注的重要維度。醫(yī)學倫理視域下的資本主體化潛藏諸多倫理責任問題，資本的本性就是追求利益最大化，而醫(yī)療的公益性原則是患者利益最大化，因此，處理好經(jīng)濟效益與公益性之間的關系也是當今醫(yī)學面臨的難題之一。從資本倫理角度講,經(jīng)濟效率是醫(yī)療價值的體現(xiàn)，反映醫(yī)療資源的利用效率，尤其是以技術改進降低醫(yī)療成本，達到增加醫(yī)療效益等方面的水平，而以高新技術提高醫(yī)療費用則有違醫(yī)學倫理。與其他商業(yè)資本不同，醫(yī)學資本所涉及的對象是人的生命，醫(yī)療技術不能促銷，醫(yī)生不能讓不需要治療的人接受治療、讓不需要吃藥的人吃藥、讓不需要手術的人接受手術等，否則就是一種罪惡的活動。即便是現(xiàn)代醫(yī)學走進資本行列，也一定要做一個“童叟無欺”的好“商人”。

1.3 技術與資本聯(lián)盟及其倫理責任考量

現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型的重要標志就是工具解放，醫(yī)學領域也是如此，醫(yī)療工具已經(jīng)超越了醫(yī)學目的的限制，并迅速成為一股不可阻擋的自主力量。然而，給醫(yī)學致命一擊的卻是醫(yī)學資本，當今技術與資本主體化的雙重作用是醫(yī)學面臨的最大挑戰(zhàn)。各大醫(yī)院相當于一臺大型醫(yī)療機器，在程序化的流水生產(chǎn)線上，醫(yī)生個體作用十分渺小，集體中的個體也就失去了責任感，技術引發(fā)的惡果的倫理責任也就變得更加模糊。從某種意義上講，似乎只要按照醫(yī)院規(guī)定程序進行醫(yī)療，醫(yī)生個人就沒有醫(yī)療責任，認為醫(yī)療責任是集體承擔的，在這種“匿名性”影響下，讓醫(yī)生職業(yè)責任感淡化。各級醫(yī)院為了經(jīng)濟利益而有組織地擴大技術應用范圍，在追求資本利益中無意識地忽略了醫(yī)學人文精神，在道德與利益分離和異化狀態(tài)下，一種無責任的倫理空白狀態(tài)可能會悄然出現(xiàn)。

技術與資本涉及的倫理責任始終是現(xiàn)代醫(yī)學需要考量的問題，也是醫(yī)學面臨的現(xiàn)代性難題。在20世紀末期，鮑曼將對技術理性批判的焦點由“技術統(tǒng)治”轉(zhuǎn)到“資本統(tǒng)治”[3]。他認為資本的自我意識是技術理性根本所在，技術理性反映了資本的現(xiàn)實訴求，資本專制的意識形態(tài)才是技術獨斷專行的實質(zhì)。鮑曼認為，權力是現(xiàn)代技術的支柱，而資本則是權力的所有者。在資本制度下，任何形態(tài)的技術理性總是為資本統(tǒng)治服務的，因而要跳出技術理性的視野，就要解決資本逃逸問題的；而解決資本逃逸問題首先必須超越技術理性，因為在技術理性的框架內(nèi)是無法解決資本逃逸問題。面對如此“惡性循環(huán)”，單純依靠倫理規(guī)約是難以解決醫(yī)學現(xiàn)實難題的，正如鮑曼所言，在技術理性主宰下，人的異化、物化程度前所未有，道德生存的希望也極其渺茫，“每個人只剩下自己的良心和責任感作為維護道德的唯一資源”。因此，他希望能通過開發(fā)人類自身內(nèi)在的道德力量來解決現(xiàn)代技術帶來的倫理問題，強調(diào)文化對社會的變革作用，通過倡導為他者負責的道德精神，修復技術與資本聯(lián)合帶來的倫理裂痕。

2 責任倫理考量：一種新的道德思維

2.1 責任倫理的興起與基本內(nèi)涵

最早提出責任倫理的是馬克斯·韋伯(Max Weber)，他認為指導行為的倫理準則既可以是信念倫理,也可是責任倫理。對于行為本身價值和行為可預見后果之間的差異,他認為主觀價值認定是信念倫理特征,行為者只對信念的純潔性負有責任；而責任倫理重點是強調(diào)對客觀世界的認知和認定,行為者要謹慎進行選擇,并對行為后果負責。然而，這種早期的責任倫理并未受到特別關注，直到20世紀中葉,隨著對科技發(fā)展結(jié)果進行哲學反思，責任倫理探討才開始興起。我國的責任倫理研究始于20世紀90年代，它是一種新的道德思維模式，突破傳統(tǒng)道德思維的局限性，站在他者的立場上考量行動決策，對解決當代社會的道德難題具有重大意義[4]。

面對當今技術與資本主體化帶來的道德問題，眾多專家、學者做出不懈的努力，但仍難以找到一種可以解決所有難題的方法，責任或良心成為社會關注的重要維度，這也是責任倫理興起的重要緣由。責任倫理強調(diào)人們必須對自身行為的可能后果進行考量，并對行為產(chǎn)生的影響負責，而不僅僅是形式上不違規(guī)。這種責任不是強制性的法律約束，而是一種超越道德義務的自覺擔當；不是被動的事后追責，而是事先防范，主動進行對未來的預測與干預。因此，構建責任意識是責任倫理的核心，要求所有行動參與者達成共識，以一種發(fā)自內(nèi)心的、不求回報的精神，踐行一種特殊形式的善意。

2.2 責任倫理的責任主體與責任分擔

責任倫理在醫(yī)學領域的內(nèi)容比較復雜，首先，主體責任包含兩部分，即職業(yè)責任與共同責任，就當今醫(yī)學責任主體而言，既包括醫(yī)療活動的直接主體,也包括醫(yī)療活動內(nèi)外所有間接相關者。一般地說,有組織的集團或群體(醫(yī)院)是醫(yī)療的直接主體, 醫(yī)療主體的各個部門既有責任分工又有統(tǒng)一領導，各自承擔相應的職業(yè)責任。在很大程度上，醫(yī)生群體責任是最關鍵的成分,因為這個群體直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全。例如，過度或濫用抗菌素、過度醫(yī)療干預以及醫(yī)學資本化和商業(yè)化產(chǎn)生的諸多不良后果，這些均是醫(yī)療主體職業(yè)責任衰落的實際表現(xiàn)。此外，醫(yī)院內(nèi)外所有醫(yī)療活動相關者也屬于醫(yī)療責任主體的另一部分,其中包括政府、醫(yī)療機構、醫(yī)藥集團、器械公司以及廣大公民，這些相關者同樣要承擔醫(yī)療的共同責任。

當今醫(yī)療責任正從個體責任向整體性責任轉(zhuǎn)化。隨著科技時代的迅猛發(fā)展，醫(yī)療活動已不再是醫(yī)學專家或醫(yī)生的個體行為，而是包括醫(yī)學研究者、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構等整個醫(yī)學相關者的集體行動。以過度醫(yī)療為例，醫(yī)生無疑是醫(yī)療負面后果的直接責任者，但責任主體并非只有醫(yī)生，對此承擔相應責任的還包括醫(yī)療管理機構、醫(yī)藥集團、政府機關，從某種意義上說，他們甚至應承擔更重要的責任。正如漢斯·約納斯(Hans Jonas)所言:“我們個人行為與社會整體行為相比幾乎等于零,任何個人都無法對事物變化和發(fā)展起到本質(zhì)的作用。從嚴格意義上講,今天的大量社會問題是個體性倫理所無法把握的?！盵5]這就意味著,在當今醫(yī)療活動的責任問題上，除了直接責任者外，整個社會和政府均應承擔相應責任,也許應該是更大的責任主體。

2.3 醫(yī)療責任倫理及其自愿責任限度

責任倫理限度包括“近期責任與遠期責任”，也稱為“有限責任與無限責任”。具體而言,近期責任是責任倫理基本要求,在醫(yī)療技術應用中，行為主體要對自身行為產(chǎn)生的近期后果承擔責任,包括對自己醫(yī)療負責、對患者健康負責以及確保醫(yī)療安全等方面負責。遠期責任則是涉及醫(yī)療活動對人類整體與現(xiàn)實社會所應承擔的普遍責任，也包括承擔對醫(yī)學可持續(xù)發(fā)展的責任。從宏觀上看, 醫(yī)學倫理實踐在不斷發(fā)展，其內(nèi)涵已經(jīng)上升到自覺承擔對人類健康、社會安全和生態(tài)平衡的責任。早期倫理準則重視醫(yī)生應盡的義務、體現(xiàn)職業(yè)良心和對患者忠誠等內(nèi)容,而責任倫理準則更加偏重對人類未來生存、社會可持續(xù)狀態(tài)，以及對整個人類福利負責,可見，當今醫(yī)學責任倫理的視野更加廣闊，正從一種近期的“有限責任”逐漸轉(zhuǎn)向和擴展到遠期的“無限責任”。

現(xiàn)代很多轉(zhuǎn)化的新技術都是面對人類未來的，在應對復雜慢性疾病過程中，諸多以假設為基礎建立的新技術也必然帶有很大的不確定性或不可預測性，這也是很多技術后遺風險的根源所在。面對不確定性醫(yī)學和不可預知性結(jié)果，醫(yī)生只好將技術干預“這張網(wǎng)”拉大，在技術完美主義觀念的挾持下[6]，認為超強的技術可以解決一切醫(yī)學問題，可以消除一切疾病和痛苦，可以創(chuàng)造長生不老和永遠健康的美好狀態(tài)。然而，事實卻并非如人所愿，尤其在技術與資本主體化的境遇下，過度醫(yī)療干預的負面效應也在日益顯現(xiàn)。因此，面對醫(yī)學的不確定性狀態(tài)，需要重新賦予技術以豐富的倫理內(nèi)涵，作為責任主體既要履行醫(yī)療職能，又要自覺進行責任限制，對自身行為承擔長期責任并主動接受社會監(jiān)督與檢查。

2.4 從追溯性責任向前瞻性責任轉(zhuǎn)化

傳統(tǒng)倫理中的責任是指醫(yī)療主體應盡的義務，負責任只是對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療傷害承擔補償責任，即一種追溯性責任，這種補償常常只是經(jīng)濟補償而已，而生命的代價卻是沒有等價物可以交換的。另外，醫(yī)療活動具有復雜性和多主體性等特點，醫(yī)療風險事件的因果責任也常常難以界定，而且個體責任與群體責任融合導致責任主體模糊，對于具體行為或事件常常難以找到確切追責對象。例如，某種新藥常規(guī)應用中帶來的副作用，某種技術規(guī)范使用時導致的遠期不良后果，包括基因技術、干細胞技術、胚胎技術等。責任倫理是一種新的道德思維，其所承擔的責任是一種前瞻性或預防性的，以行動的未來結(jié)果為導向，要求人們審慎應用不確定性醫(yī)學技術，充分預測遠期的行為后果，并承擔道德責任。

責任倫理的精髓是對自然持續(xù)和人類未來負責的思想。盡管我們不能確定現(xiàn)代技術應用的未來風險，但我們應該知道自己能做和不能做什么，一定要有“責任意識”，盡可能應用技術風險比較確定、效果好、副作用少的技術。例如，基因治療技術正在蓬勃興起，但多數(shù)基因研究并無確定性效果，雖然臨床也在應用，但務必要謹慎選擇，絕不能作為常規(guī)醫(yī)療方法，只有在傳統(tǒng)技術無能為力的情況下，才可考慮嘗試這些新技術。漢斯·約納斯曾希望，通過對技術帶來的不利結(jié)果的預測，讓人們建立風險意識，從而理性選擇行動。在預測技術存在很大風險時，絕不能拿人類健康當賭注，要求科學技術應用必須對子孫后代和人類未來負責任[7]。

2.5 責任倫理實踐困境與責任擔當

責任倫理體現(xiàn)了社會的進步，但實踐過程仍面臨很多困境[8]，其主要原因就是責任倫理承擔的不是法律責任，而是一種道德責任。由于人類社會活動性質(zhì)的不斷變化，責任倫理也更加復雜，首先是現(xiàn)代醫(yī)療行為主體的復雜性，其涉及多個主體層面，是一種多主體的“聯(lián)合體”，這種多元化和復雜化使主體承擔的責任不確定。其次是人的活動目的和結(jié)果之間的復雜性和無法預測性。如基因工程是一種新技術，但其潛在的風險可能在百年后才能體現(xiàn)，然而責任倫理評價卻只能憑借當代人的意志給予預測。由于現(xiàn)代社會具有價值多元化特征，也存在多種可能的道德選擇，要確定一個精準而確定性的價值標準已非易事。如一種技術可能會抑制“癌細胞”生長,但其負作用也很大；一種技術實驗室顯示有效，但臨床效果并不明顯，這種沖突性難題也就是醫(yī)療活動中最常見的道德困境。

責任倫理要求對自己進行自愿的責任限制，并無條件地對自己的行為承擔責任，它超越了傳統(tǒng)的權利與義務的對等關系，將自身責任視為一個非對等的、非對稱的概念，即責任主體要無條件、不求回報地對患者和整個人類負責，這種責任是自然的、先定的、絕對的。雖然這種道德思維在實踐上仍有很多困境，但從醫(yī)學本質(zhì)和仁學特征出發(fā)，積極踐行責任倫理準則，對現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展和人類未來福祉均有重大歷史意義。醫(yī)療服務者要履行好自身責任，首先要有善的動機，并愿意自覺盡責，更要努力使這種善的動機達成最佳結(jié)果。主體條件是責任倫理實踐的核心，即行為主體可以自由進行道德選擇，依據(jù)自己意愿在多種可能中進行篩選，并為此承擔道德責任。

3 結(jié)語

醫(yī)學倫理研究因醫(yī)學技術快速發(fā)展而興起，技術活動的每一項倫理規(guī)約都體現(xiàn)出社會的進步，而每次進步又都會有缺陷。當今醫(yī)學倫理學面臨巨大挑戰(zhàn)，主要源于醫(yī)學的復雜性，醫(yī)學技術的不確定性，也包括醫(yī)學資本與技術主體化因素。我們要看到醫(yī)學倫理發(fā)展的積極部分，以寬容的心態(tài)正視倫理實踐中的某些不足。當今責任倫理是新倫理思維，對捋順技術、資本和醫(yī)療責任之間關系具有積極作用。雖然新的倫理規(guī)約在實踐方面仍有很多問題需要探討，但不能否認其仍是一種倫理智慧，面對醫(yī)學技術主體化與資本主體化帶來的問題，更需要不斷開發(fā)人類智慧，以求解決醫(yī)學倫理中的復雜問題。