蘇雅婷 祖木熱提·吐爾洪 張 晨

醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療關(guān)系而爆發(fā)的醫(yī)者與患者之間的爭(zhēng)執(zhí)[1]。醫(yī)患之間的關(guān)系是因健康的需要而構(gòu)成的一種特殊的社會(huì)關(guān)系，其特定的主體由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員與患者構(gòu)成[2]。然而，診療行為是一種特殊的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，是具有特殊風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)服務(wù)。臨床上也沒有絕對(duì)安全的藥物和治療措施，因此醫(yī)療糾紛的發(fā)生在一定程度上是不可避免的，但可以有效地減少。事實(shí)上，引起醫(yī)療糾紛的原因不再是單一的診療水平、醫(yī)療過失或者是醫(yī)療事故。

本文對(duì)新疆某三甲醫(yī)院2015年～2018年發(fā)生的的醫(yī)療糾紛進(jìn)行動(dòng)態(tài)研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛形成原因和集中科室的變化趨勢(shì)，提出針對(duì)性的防范策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文的數(shù)據(jù)來源是某三甲醫(yī)院2015年1月～2018年12月各科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛239例。其中，2015年49例，2016年62例，2017年71例，2018年57例。研究?jī)?nèi)容主要是醫(yī)療糾紛的引發(fā)原因、涉及到的科室及動(dòng)態(tài)變化。

1.2 分析方法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation,DSV)反映醫(yī)療糾紛的原因及科室分布結(jié)構(gòu)變化的總體特征。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation,VSV)是指特定時(shí)間段結(jié)束時(shí)的因素構(gòu)成比與其起始值之間的差。一般來說，VSV越大，觀測(cè)因素的結(jié)構(gòu)變化越大。VSV反映了糾紛原因各組分構(gòu)成比變化方向，VSV>0可認(rèn)為該原因因素占比較初期增加；VSV<0則認(rèn)為占比較初期減少[3]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率是指糾紛影響因素對(duì)整個(gè)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)程度的貢獻(xiàn)程度。比單純采用行或列構(gòu)成比描述可以提供更多信息。具體計(jì)算公式為：VSV=Xi1-Xi0；DSV=∑|Xi1-Xi0|；結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%[4]。

2 結(jié)果

2.1 2015年～2018年醫(yī)療糾紛的發(fā)生率

2015年～2018年新疆某三甲醫(yī)院的診療人數(shù)每年都是遞增趨勢(shì)。相對(duì)而言，每年的醫(yī)療糾紛發(fā)生率有小幅度波動(dòng)，但各年間糾紛發(fā)生率沒有明顯的差異，見表1。

表1 2015年～2018年醫(yī)療糾紛發(fā)生率(%)

2.2 2015年～2018年醫(yī)療糾紛原因結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2015年～2018年引起醫(yī)療糾紛的原因因素DSV波動(dòng)達(dá)45.94%，其中風(fēng)險(xiǎn)告知不到位、護(hù)理差錯(cuò)、患者自身原因是引起醫(yī)療糾紛原因結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，三項(xiàng)累計(jì)貢獻(xiàn)率為48.94%?！帮L(fēng)險(xiǎn)告知不到位”呈負(fù)向變動(dòng)，因“風(fēng)險(xiǎn)告知不到位”發(fā)生糾紛的比例逐年減少；“因護(hù)理差錯(cuò)”和“患者自身原因”呈正向變動(dòng)，因護(hù)理差錯(cuò)和患者自身原因引發(fā)糾紛的比例逐年增加；變動(dòng)幅度最大的區(qū)間為2015年～2016年，DSV達(dá)到78.31%，其中“服務(wù)態(tài)度”單個(gè)因素的貢獻(xiàn)率高達(dá)38.83%，呈正向變動(dòng)；2016年～2017年的DSV是44.27%，貢獻(xiàn)率最高的還是“服務(wù)態(tài)度”，高達(dá)30.80%，呈正向變動(dòng)；變動(dòng)幅度最小的區(qū)間是2017年～2018年，DSV是35.37%，結(jié)果見表2和表3。

表2 醫(yī)療糾紛原因的VSV和DSV

表3 醫(yī)療糾紛的原因結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

2.3 2015年～2018年醫(yī)療糾紛科室分布結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2015年～2018年醫(yī)療糾紛科室分布DSV波動(dòng)達(dá)39.96%；變動(dòng)幅度最大的區(qū)間為2015年～2016年，DSV為37.92%，其中貢獻(xiàn)率最高的科室分別是醫(yī)技科室和婦產(chǎn)科，累計(jì)貢獻(xiàn)率高達(dá)46.18%；變動(dòng)幅度最小的區(qū)間是2016年～2017年，DSV為16.58%，貢獻(xiàn)率最高的科室是醫(yī)技科室，呈負(fù)向變動(dòng)，貢獻(xiàn)率為26.85%；2017年～2018年的DSV為19.37%，貢獻(xiàn)率最高的科室是門診急診，呈負(fù)相關(guān)，貢獻(xiàn)率為34.70%；從總體趨勢(shì)來看，醫(yī)療糾紛占比減少最明顯的科室是外科和婦產(chǎn)科，呈負(fù)向變動(dòng)，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率分別為15.86%和24.01%；醫(yī)療糾紛占比增加最明顯的科室是內(nèi)科，呈正向變動(dòng)，貢獻(xiàn)率為25.80%，結(jié)果見表4和表5。

表4 醫(yī)療糾紛科室分布的VSV和DSV

表5 醫(yī)療糾紛的科室分布結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛原因結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)

對(duì)患者來說，煎熬的診療過程本身也是難以接受的殘酷現(xiàn)實(shí)，盡管不存在醫(yī)療過失，但當(dāng)患者死亡或出現(xiàn)重大身體障礙時(shí)，患方更加難以接受，即使醫(yī)生已經(jīng)盡力了，但若醫(yī)方還是不表示遺憾，或者表達(dá)同情和善意，患者得不到應(yīng)有的尊重，必然會(huì)惡化醫(yī)患關(guān)系[5]。

本課題研究的三甲醫(yī)院的糾紛成因也呈現(xiàn)出相同的特點(diǎn)。觀測(cè)2015年～2018年引起醫(yī)療糾紛原因的結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)，整體趨勢(shì)而言因責(zé)任心不夠，服務(wù)態(tài)度、護(hù)理差錯(cuò)等原因引起醫(yī)療糾紛的事件占比明顯增加，2017年和2018年因服務(wù)態(tài)度引起糾紛的事件分別占全年醫(yī)療糾紛事件的18.31%和17.54%?？v觀近幾年有關(guān)醫(yī)療糾紛原因分析的文獻(xiàn)可以看出，非技術(shù)性醫(yī)療糾紛占比增加并非該三甲醫(yī)院獨(dú)有的特點(diǎn)。隨著人們生活水平的提高，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度有了更高的期望，然而醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)還沒有跟上患者的期望，主要是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度大，但收入沒有得到大幅度的提升，醫(yī)院也很少進(jìn)行正規(guī)的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，因此形成了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員不滿而醫(yī)護(hù)人員也對(duì)患者不滿的一種尷尬局面[6]。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。為了有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)也非常重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理及測(cè)評(píng)模式?！耙曰颊邽楹诵牡尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量”測(cè)評(píng)是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理的重要方面，這不僅對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)提出要求，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度也有了新的期許[7]。

3.2 醫(yī)療糾紛科室結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)

醫(yī)療糾紛一般集中在外科，外科診療過程中難免會(huì)涉及到手術(shù)，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不確定因素多，若醫(yī)生在與患者及其家屬進(jìn)行溝通時(shí)，對(duì)可能出現(xiàn)的各種意外或并發(fā)癥交代不夠詳細(xì)，一旦出現(xiàn)難以預(yù)料的醫(yī)療意外或嚴(yán)重并發(fā)癥，患者及其家屬就更難以接受，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛[8]。從本課題研究的烏魯木齊市某三甲醫(yī)院的醫(yī)療糾紛科室分布情況來看，50%以上的糾紛都集中在外科，但縱觀2015年～2018年醫(yī)療糾紛科室分布的變化規(guī)律，在外科發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例相對(duì)在減少；醫(yī)技科室發(fā)生糾紛的比例明顯增加。分析其原因，發(fā)現(xiàn)而醫(yī)技科室負(fù)責(zé)所有體檢和檢查，臨床檢查對(duì)醫(yī)技科室的依賴和患者數(shù)量的增加導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)檢查的工作量增加，檢查等待時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)約流程效率低等問題逐漸突顯。如果不有效提高醫(yī)技科室的服務(wù)效率，改善檢查流程會(huì)直接影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)，從而會(huì)成為發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。對(duì)本文所調(diào)查的三甲醫(yī)院的檢查預(yù)約工作進(jìn)行實(shí)地核查發(fā)現(xiàn)，2018年7月～10月雙源CT違約率為2.60%，MR違約率為6.70%，腹部B超違約率為6.22%，心臟彩超的違約率為7.55%。因此，應(yīng)對(duì)醫(yī)技科室進(jìn)行專項(xiàng)管理，將違約率作為對(duì)醫(yī)技科室評(píng)分的重要指標(biāo)，違約率較高的科室納入全院考核通報(bào)中予以通報(bào)，并根據(jù)違約率的具體情況進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，可以有效控制醫(yī)技科室的醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

4 減少醫(yī)療糾紛的對(duì)策建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)院的管理和協(xié)作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院是發(fā)生醫(yī)療糾紛最直接的場(chǎng)所，醫(yī)院里的行政管理工作，醫(yī)療服務(wù)工作人員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起著重要的作用[7]。不僅患者及其家屬關(guān)注醫(yī)療效果，希望病痛及時(shí)得到醫(yī)方治療。醫(yī)院的管理人員和醫(yī)務(wù)人員也很關(guān)注醫(yī)療活動(dòng)的服務(wù)質(zhì)量，不僅是對(duì)自身醫(yī)療服務(wù)工作的認(rèn)可，還能加強(qiáng)與其他醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)力。作為醫(yī)院的管理者和領(lǐng)導(dǎo)層，更應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院的行政管理，提升醫(yī)務(wù)工作者的工作熱情，滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望，避免了醫(yī)患糾紛的發(fā)生[9]。

4.2 探索建立多元化的協(xié)作格局

定期開啟門診部、各住院部大廳及各臨床科室的患者意見箱，同時(shí)檢查各科室患者意見本；完成患者、職工滿意度調(diào)查表內(nèi)容的修訂。每季度，落實(shí)以問題為導(dǎo)向的方針，針對(duì)性地設(shè)計(jì)調(diào)查項(xiàng)目，以便掌握患者、職工反映的問題，更能有目的地進(jìn)行整改和落實(shí)，糾正偏差；為加強(qiáng)監(jiān)督的實(shí)效性、真實(shí)性，每季度請(qǐng)監(jiān)督員到門診及病房作患者滿意度調(diào)查，將患者反映的意見和建議及時(shí)整理，并向醫(yī)院相關(guān)科室反饋，以便醫(yī)院及時(shí)改進(jìn)工作。

4.3 建立必要的應(yīng)急機(jī)制

建立針對(duì)性的預(yù)防措施，提高醫(yī)務(wù)工作人員安全法治教育力度，使其能夠擁有良好的自我保護(hù)意識(shí)；嚴(yán)格門衛(wèi)登記和管理制度[10]；加強(qiáng)對(duì)治療不滿意并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行言語威脅人員的監(jiān)控，加大對(duì)該類人員的關(guān)心和照顧，及時(shí)化解或消除他們的不滿情緒；對(duì)可能引發(fā)矛盾的因素進(jìn)行逐一登記，采用主動(dòng)出擊方式，有效緩解矛盾；持續(xù)與公安機(jī)關(guān)進(jìn)行溝通，了解掌握地區(qū)環(huán)境因素，針對(duì)存在的不穩(wěn)定性問題采取有效措施進(jìn)行全面管理。