馬 露，楊正望

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

多囊卵巢綜合征(Polcystic Ovary Syndrome，PCOS)是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，以月經(jīng)不調(diào)、肥胖、雄激素過高、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大及持續(xù)無排卵為臨床特征[1]，是育齡期女性無排卵性不孕的最常見病因。PCOS患者中約50%～70%伴有胰島素抵抗(insulin resistence，IR)和高胰島素血癥，特別是在脾虛痰濕型PCOS患者中表現(xiàn)尤為突出[2]。PCOS疾病總體上提高了代謝綜合征的發(fā)病率，患有PCOS的超重或肥胖婦女患病率顯著上升，而正常體重人群卻無明顯變化[3]。肥胖型PCOS患者患IR的概率較高，人體內(nèi)臟脂肪的堆積以身體中部為最常堆積的部位，從而導(dǎo)致腹部肥胖，這與IR發(fā)病密切相關(guān)[4，5]。IR是PCOS的重要病理基礎(chǔ)，肥胖多與痰濕有關(guān)，肥胖是加重PCOS-IR的促使因素，PCOS是導(dǎo)致IR和肥胖的重要原因，三者互為因果?，F(xiàn)代社會(huì)女性內(nèi)分泌疾病的嚴(yán)重程度隨著生活節(jié)奏的加快而日漸加重，一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥如代謝綜合征、脂肪肝、糖尿病、心血管疾病、心理問題以及子宮內(nèi)膜癌均與PCOS-IR密切相關(guān)，從而造成嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

西醫(yī)治療PCOS-IR常采用胰島素增敏劑以改善胰島素抵抗，和調(diào)整月經(jīng)周期，最常用的是雙胍類。但是PCOS-IR患者往往治療周期長(zhǎng)，副反應(yīng)多。改善脾虛痰濕型PCOS-IR患者的代謝及內(nèi)分泌紊亂已成為目前的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。楊正望教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，楊教授對(duì)于肥胖型PCOS-IR常采用中西結(jié)合治療，同時(shí)進(jìn)行生活方式干預(yù)，療效顯著。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)沒有“多囊卵巢綜合征”這一病名記載，但可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“月經(jīng)先后不定期”“崩漏”“不孕”等婦人疾病范疇。清·傅山《傅青主女科》記載：“肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也。”描述的證候與PCOS-IR有相似之處?，F(xiàn)代醫(yī)家提出“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”學(xué)說。中醫(yī)各家對(duì)PCOS-IR的病因病機(jī)各抒己見，但主要認(rèn)為是由于稟賦不足、素體虧虛、情志因素、飲食勞倦等致脾、腎、肝功能失調(diào)。其病機(jī)主要在于腎氣虧虛、天癸不足、沖任失調(diào)；情志不暢、肝失疏泄，五臟六腑功能失調(diào)；脾虛失健、痰凝濕阻，氣血生化失調(diào)；氣滯血瘀、痰凝濕阻，虛實(shí)夾雜，進(jìn)一步使得腎氣虛衰、天癸漸竭、沖任損傷益甚，從而使生殖軸調(diào)節(jié)功能紊亂，臨床上以虛實(shí)夾雜證多見，而痰濕既是病理因素也是最終的病理產(chǎn)物，臟腑功能失調(diào)，無力運(yùn)化水谷精微；中焦聚濕生痰，壅滯于腑，膏脂肥滿，在體型上往往表現(xiàn)為中心性肥胖。沖任及胞宮受痰濕壅塞，痰濕與氣血互結(jié)為癥積，可表現(xiàn)為卵巢多囊性改變，可導(dǎo)致卵巢功能受抑制從而發(fā)生月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)甚至不孕等功能性及器質(zhì)性疾病。

2 脾虛為本，痰濕為標(biāo)

中醫(yī)認(rèn)為肥胖型PCOS-IR的發(fā)病是由于脾、腎功能失司導(dǎo)致痰濕瘀血內(nèi)蘊(yùn)而成[7]。肥胖乃痰濕征象，肥胖為PCOS-IR患者的主要證候之一，“脾虛不健，痰濕阻滯”是肥胖之根本，也是PCOS-IR所致代謝失常的病機(jī)所在。肥人多痰，百病多由痰作祟。肥胖無外乎痰與濕，PCOS-IR亦是如此。脾胃五行屬土，是人后天生存之根本，居中焦，主運(yùn)化水濕、水谷，為“氣血生化之源”，承擔(dān)著化生氣血的重任。脾胃化生氣血正常，則脾的運(yùn)化水濕功能健旺，水濕代謝輸布有度；脾胃氣虛，則水濕停聚，聚濕生痰。人的臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋肉皮毛等組織的能量代謝與各個(gè)臟腑的功能協(xié)調(diào)有關(guān)，而與脾胃最為息息相關(guān)。脾的運(yùn)化水濕功能失司，濕、痰、飲等病理產(chǎn)物則應(yīng)運(yùn)而生，痰濕軀脂滿溢而發(fā)為肥胖。所以，《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑾苍锒鴲簼瘢魸袷?，脾之運(yùn)化及升清功能受阻，濕阻脈道，加重脾虛，周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)?！兜は姆ā吩唬骸叭羰欠适D人，稟受其厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之驅(qū)脂滿溢，閉塞子宮?！备登嘀鬟€提及痰涎甚多，不能受孕者，乃脾之主也。因此，PCOS-IR可因素體脾虛、飲食勞倦、憂思過慮等傷及脾臟，脾虛則倉(cāng)廩失司，氣機(jī)升降失調(diào)，水濕運(yùn)化失權(quán)，濕邪日久醞釀為痰濁，痰濁浸漬肌膚、沖任胞宮，導(dǎo)致肥胖、閉經(jīng)、不孕等。

3 首當(dāng)化痰，健脾為要

《醫(yī)宗必讀》有云：“治痰不理脾胃，非其治也?！苯∑⒒捣绞菍?dǎo)師臨床常用的基本處方，由茯苓、黃芪各15 g，浙貝母、柴胡、當(dāng)歸、蒼術(shù)、陳皮、法半夏、石菖蒲、枳殼各10 g，黃連、川芎各5 g，甘草3 g組成。方中法半夏、茯苓為君，茯苓，淡平微甘，是中央脾土之味，健脾利水滲濕，《長(zhǎng)沙藥解》記載茯苓“利水燥土，瀉飲消痰”，健脾而運(yùn)化旺盛，脾旺則水濕無所生；法半夏，熟溫性平，除濕化痰涎，調(diào)和脾胃。唐·甄權(quán)《藥性論》：“半夏，消痰涎，開胃健脾……氣虛而有痰氣，加而用之?！泵鳌だ顣r(shí)珍《本草綱目》提及“半夏能主痰飲”，法半夏味辛，辛能散，化痰散結(jié)，兩藥合用，補(bǔ)中寓散，健脾而不生濕，化痰而不傷正，標(biāo)本兼顧，共為君藥。陳皮燥濕行氣化痰，浙貝母化痰散結(jié)，蒼術(shù)燥濕行氣，黃芪補(bǔ)氣健脾，升提中焦清氣，既補(bǔ)后天中氣不足，又能補(bǔ)肺助津液布散，以杜生痰之源，共為臣藥。痰隨氣而升降，取柴胡之辛散行氣，疏肝以防土虛木乘；枳殼行氣寬中，氣壅痰聚，氣順痰消；石菖蒲化濕通絡(luò)，痰濕蘊(yùn)結(jié)，日久入血，與血互結(jié)，耗血傷血，佐當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎行氣活血，配伍少許黃連清解痰濕郁熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、化痰消滯之功，補(bǔ)散同用，標(biāo)本兼治，既可杜生痰之源又可祛已聚之邪，兼能防痰濕氣血之滯。因此，臨床應(yīng)用可有效減輕體重、緩解胰島素抵抗、改善排卵障礙、提高妊娠率，并對(duì)預(yù)防糖脂代謝紊亂及遠(yuǎn)期并發(fā)癥有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在加減藥物上，雙側(cè)卵巢增大、痰濕重者，加山楂、薏苡仁等化積散瘀，利濕化痰；痰濕郁久化熱配合荊芥、連翹加強(qiáng)黃連清解痰濕郁熱之功效；對(duì)伴有肝郁，面部痤瘡，加用三花(紅花、玫瑰花、凌霄花)活血散瘀、舒肝解郁，淡竹葉、桑葉輕清宣散上行清頭面諸熱，王不留行療瘡而通脈行瘀；停經(jīng)數(shù)月內(nèi)膜薄者月經(jīng)量少，加紫河車長(zhǎng)養(yǎng)增膜，黨參、白術(shù)配伍益氣血生化之源，使脾氣健運(yùn)，痰濕得除，經(jīng)水自調(diào)。

4 中西并重，生活調(diào)整

現(xiàn)代研究表明PCOS-IR的發(fā)病機(jī)制主要與高雄激素[8]、慢性炎癥及氧化應(yīng)激慢性炎癥反應(yīng)[9]、脂聯(lián)素[10]、瘦素[11]、胰島素樣生長(zhǎng)因子-I[12]、鳶尾素[13]等密切相關(guān)。目前認(rèn)為PCOS-IR的有效措施包括生活方式的干預(yù)、運(yùn)動(dòng)減肥[14，15]、胰島素增敏劑、磷酸二酯酶-4抑制劑[16]、肌醇功能[17]、奧利司他及他汀類藥物[18]、手術(shù)治療[19]，二甲雙胍被認(rèn)為是治療PCOS-IR最有效的治療藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用雙胍類藥物易誘發(fā)胃腸道癥狀，甚至心衰、糖尿病酸中毒，肝腎疾病且孕婦慎用。二甲雙胍對(duì)肝糖原的合成有明顯的抑制作用，使外周組織對(duì)胰島素的敏感性及對(duì)葡萄糖的攝取有所增加，使胰島素水平顯著下降，改善胰島素抵抗，降低患者體重；對(duì)PCOS患者而言，可直接抑制其卵泡膜細(xì)胞和腎上腺分泌雄激素，促進(jìn)性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone-binding globulin，SHBG)的合成，進(jìn)而間接降低患者體重，恢復(fù)月經(jīng)周期，誘發(fā)排卵。二甲雙胍可降低PCOS患者促排卵治療過程中卵泡過度刺激綜合征的發(fā)生和癥狀減輕，在妊娠早期，使用二甲雙胍不會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，但也有人提到雙胍類對(duì)月經(jīng)的改善以及對(duì)抗子宮內(nèi)膜的增生作用不理想，激素治療停藥后往往復(fù)發(fā)率居高不下。

因此，中醫(yī)藥在治療上有很大優(yōu)勢(shì)。楊正望教授融貫中西，常常運(yùn)用鹽酸二甲雙胍緩釋片(泰白)配合健脾化痰方，再囑咐患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，如飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)減肥(以減腹部脂肪的有氧運(yùn)動(dòng)為主)、糾正不良生活習(xí)慣(如少熬夜、心情開朗等)，能有效改善IR及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、肥胖指數(shù)(BMI)、恢復(fù)正常月經(jīng)周期及排卵。

5 病案舉隅

患者王某，女，22歲，否認(rèn)性生活史，2017年12月26日就診，停經(jīng)7月+，LMP：5月初，5天干凈，月經(jīng)量少，色偏暗淡，有血塊，無痛經(jīng)。平素月經(jīng)不規(guī)律4～10個(gè)月一行，白帶可，偶有外陰瘙癢。刻下：頭身困重，陣發(fā)性左側(cè)乳房脹痛，神疲乏力。畏寒、手腳冰涼，納寐可，二便調(diào)，無口干口苦。舌淡紅苔白稍膩，脈濡。查身高158 cm，體重72 kg，BMI 28.8，經(jīng)直腸婦科彩超提示子宮45 mm*51 mm*46 mm，內(nèi)膜4.5 mm，左側(cè)卵巢33 mm*28 mm PCO，右側(cè)卵巢30 mm*18 mm PCO；性激素檢測(cè)：FSH 6.88 mIU/mL，LH 14.43 mIU/mL，E2 28 pg/mL，P 0.1 ng/mL，PRL 8.7 ng/mL，T 1.12 nmol/L，F(xiàn)INS 16.12 μU/ML；空腹血糖：4.86 mmol/L，HOMA-IR 3.48，AMH 5.90 ng/mL；血脂：未見異常。醫(yī)囑：①減肥；②鹽酸二甲雙胍緩釋片(泰白)2盒(1粒，Qd清晨服)；③健脾化痰方加黨參、雞血藤、紫河車、山楂、澤瀉、澤蘭、香附21劑。囑患者經(jīng)期不停藥，患者遵循醫(yī)囑連服21天月經(jīng)未至，于2018年1月16日復(fù)診，患者訴月經(jīng)仍未來潮，復(fù)查B超提示內(nèi)膜10 mm，患者乏力癥狀好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有左乳脹痛，舌淡紅苔白膩，脈濡。在原方的基礎(chǔ)上加益母草、丹參、川牛膝、柴胡10劑，并告知患者即使來潮也不停藥。2018年1月23日再次就診，患者欣喜訴月經(jīng)已至(2018.1.20)，舌淡紅苔薄白，脈濡細(xì)，處方：健脾化痰方加山楂、薏苡仁、赤小豆、澤蘭、澤瀉21劑，告知患者服完上方等月經(jīng)干凈了再服用本次處方，同時(shí)繼續(xù)服用泰白?；颊甙磿r(shí)多次就診，守方3月，前來復(fù)診(2018.4.28)，LMP：4.21，5天干凈，月經(jīng)量可，色可，無血塊及痛經(jīng)。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)，未訴特殊不適。體重下降6 kg，患者復(fù)查經(jīng)直腸婦科彩超提示內(nèi)膜薄6 mm，左側(cè)卵巢25 mm*23 mm，右側(cè)卵巢20 mm*22 mm；性激素檢測(cè)：FSH 7.22 mIU/mL，LH 10.32 mIU/mL，E2 42 pg/mL，P 0.4 ng/mL，PRL 11.2 ng/mL，T 1.33 nmol/L，F(xiàn)INS 12.15 μU/ML；空腹血糖：4.32 mmol/L，HOMA-IR 2.32，AMH 5.4 ng/mL；血脂：未見異常。后電話回訪患者，體重維持在正常范圍內(nèi)，月經(jīng)如期而至。

按：患者月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延后7月余，月經(jīng)量偏少，體型屬肥胖范疇，初診時(shí)訴頭身困重、平素易神疲乏力，舌淡紅苔白稍膩，脈濡，一派脾虛痰濕之象。檢查提示子宮內(nèi)膜薄尚無來月經(jīng)之兆，卵巢增大，LH/FSH>2.5，HOMA-IR 3.48，提示患者PCOS-IR診斷成立。治以健脾益氣、化痰消滯通經(jīng)，方用健脾化痰方加黨參、雞血藤、紫河車、山楂、澤瀉、澤蘭、香附；黨參健脾益氣、守而不走，加強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣走而不守之功。導(dǎo)師深諳脾胃為后天之本、氣血生化之源，有助卵泡發(fā)育、內(nèi)膜長(zhǎng)養(yǎng)的機(jī)能?！侗静萁?jīng)解》提到紫河車味厚益陰乃生精之母，是助卵長(zhǎng)膜之上品；雞血藤活血通絡(luò)；澤蘭辛散溫通，味苦降泄，行而不峻，配伍甘淡性寒專主滲泄之澤瀉，兩藥合用相輔相成，活血通經(jīng)，利濕消腫，使?jié)駨南陆苟?，從而達(dá)到減肥之功；山楂味酸甘，入肝、脾經(jīng)，擅消肉癥，《玉楸藥解》提及“山楂消克磨化，一切宿停食、血瘕氣塊皆除”，化癥消積，使痰濕壅滯所成之癥得縮?；颊咴V左乳陣發(fā)性疼痛，此乃肝失條達(dá)，肝郁氣滯，加用辛苦之香附疏肝理氣止痛。復(fù)診時(shí)患者月經(jīng)雖未至，但內(nèi)膜增厚，原方加柴胡疏肝解郁，川牛膝引血下行，益母草活血利水，澤瀉利水泄下，諸藥合用使肝氣條達(dá)，濕邪去，血脈通，月經(jīng)當(dāng)如期來潮。三診時(shí)患者訴月經(jīng)至，繼續(xù)前方引血下行、活血利濕，非經(jīng)期即調(diào)理脾虛痰濕之體質(zhì)，加用薏苡仁，味薄而氣輕，利氣而不傷陰且擅健脾益胃，《本草經(jīng)集注》認(rèn)為薏苡仁“利腸胃，消水腫”，能使?jié)駨闹薪苟?；赤小豆主下水，利小便而瀉濕，兩藥配伍使?jié)駳鈴闹邢陆苟?，再繼續(xù)用山楂消癥，澤蘭、澤瀉走下焦利小便。守方3月，四診時(shí)訴月經(jīng)周期規(guī)律復(fù)查指標(biāo)都較前好轉(zhuǎn)，卵巢縮小，LH/FSH大致正常，HOMA-IR降低，體重下降，可謂效如桴鼓。

6 結(jié)語

隨著生活方式的改變，PCOS-IR的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，對(duì)廣大育齡期女性身心健康及家庭和諧都造成了嚴(yán)重影響。近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)于此病的研究較多，而西醫(yī)治療此病主要使用胰島素增敏劑、口服避孕藥、降低雄激素藥物，甚至采用減肥手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，雖然這些療法用藥精確，立竿見影，但往往有許多不良反應(yīng)，其用藥有很多限制。國(guó)內(nèi)外對(duì)PCOS-IR的治療研究眾說紛紜，中醫(yī)藥在治療此病時(shí)經(jīng)驗(yàn)十分豐富。楊正望教授認(rèn)為治療肥胖型PCOS-IR應(yīng)該中西結(jié)合，以中醫(yī)治療為主，同時(shí)注重改善生活方式和控制體重。楊教授所用健脾化痰方健脾益氣，化痰消滯，對(duì)改善PCOS-IR的臨床癥狀及指標(biāo)效果顯著，更重要的是可提高排卵率恢復(fù)正常月經(jīng)周期，從而保障患者的生殖健康與家庭幸福。