張京津 胡正東

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是感染人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)造成的人類(lèi)免疫系統(tǒng)缺陷的一種疾病。作為一種全球致死率極高的傳染病，已經(jīng)嚴(yán)重危害了人類(lèi)的健康。1981年，美國(guó)發(fā)現(xiàn)了全球第一例AIDS患者。這一疾病的出現(xiàn)，立即引起了世界衛(wèi)生組織和世界各國(guó)科學(xué)家的極大關(guān)注。世界衛(wèi)生組織于1988年1月將每年的12月1日，即首次發(fā)現(xiàn)AIDS患者的時(shí)間，定為“世界艾滋病日”，主要目的是呼吁全世界人要意識(shí)到AIDS傳播的快速性和可防性，每個(gè)人都要為自己的行為負(fù)責(zé)，同時(shí)要關(guān)心和關(guān)愛(ài)AIDS患者，共同做好AIDS的防治工作。

AIDS的傳播途徑有三種：血液傳播、性傳播和母嬰傳播。近年來(lái)，由于防AIDS宣傳的不斷推進(jìn)和防AIDS工作的進(jìn)一步細(xì)化，母嬰傳播得到了非常好的控制；性傳播也得到了一定程度的緩解；輸獻(xiàn)血感染風(fēng)險(xiǎn)已大大降低，但AIDS患者急診手術(shù)過(guò)程中的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露與感染風(fēng)險(xiǎn)，引起了越來(lái)越多人的關(guān)注，尤其是引起了醫(yī)護(hù)群體的極大關(guān)注。

1 我國(guó)AIDS防控形勢(shì)嚴(yán)峻

AIDS防控工作在我國(guó)得到了黨和國(guó)家的高度重視。為了及早發(fā)現(xiàn)，更好地對(duì)HIV感染者及AIDS患者開(kāi)展治療，延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命，我國(guó)2006年頒布了《艾滋病防治條例》，將“四免一關(guān)懷”政策制度化、法律化。2013年值“世界艾滋病日”來(lái)臨之際，習(xí)近平總書(shū)記就《中共北京市委關(guān)于艾滋病防治工作情況的報(bào)告》作出重要指示。他強(qiáng)調(diào)，做好艾滋病防治工作，關(guān)系人民生命健康、關(guān)系社會(huì)和諧穩(wěn)定，是黨和政府義不容辭的責(zé)任。各級(jí)黨委和政府要堅(jiān)持以人為本、以民為本，以對(duì)人民高度負(fù)責(zé)的精神，切實(shí)把艾滋病防治工作抓緊抓好。習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、依法防治、科學(xué)防治，落實(shí)“四免一關(guān)懷”政策，加強(qiáng)人文關(guān)懷，動(dòng)員社會(huì)力量積極參與，消除社會(huì)歧視，為感染者和病人提供及時(shí)有效的治療和幫助，讓他們感受到社會(huì)主義大家庭的溫暖。

雖然我國(guó)在AIDS防控方面做了許多工作，也取得了不少成績(jī)，但防控形勢(shì)依然不容樂(lè)觀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，我國(guó)估計(jì)存活HIV感染者約125萬(wàn)，每年新發(fā)感染者約8萬(wàn)例[1]。2018年全年因AIDS死亡人數(shù)為18 780人，死亡病例數(shù)較2017年上升23%，在納入統(tǒng)計(jì)的傳染病病種中排第一位。近五年來(lái)，我國(guó)每年HIV新發(fā)感染人數(shù)均在10萬(wàn)人以上，每一年增加1萬(wàn)人左右。醫(yī)護(hù)人員感染HIV的情況也屢屢見(jiàn)諸報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有逾千名醫(yī)護(hù)人員感染HIV，按此比例，我國(guó)每年約有150名以上的醫(yī)護(hù)人員感染HIV。其中，急診手術(shù)是醫(yī)護(hù)人員感染的主要途徑。2017年楚天都市報(bào)報(bào)道，僅武漢就發(fā)生23起AIDS職業(yè)暴露，其中醫(yī)護(hù)人員達(dá)15人之多。

2 AIDS患者急診手術(shù)中存在的主要困境

2.1 醫(yī)生知情權(quán)受阻與患者隱私保護(hù)困境

《傳染病防治法實(shí)施辦法》第三十八條明確規(guī)定：“艾滋病病毒感染者及艾滋病病人應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)中，在就醫(yī)時(shí)應(yīng)將感染或者發(fā)病的事實(shí)如實(shí)告知接診醫(yī)生”。但大多數(shù)AIDS急診手術(shù)患者出于自身利益的考量和自卑心理作祟，傾向于向醫(yī)生隱瞞艾滋病病情。由于患者擔(dān)心告知醫(yī)生自己患AIDS實(shí)情，一方面醫(yī)生會(huì)由于恐懼AIDS而拒絕為其手術(shù)治療，或以手術(shù)防范條件不達(dá)標(biāo)而建議其轉(zhuǎn)入更高級(jí)別的醫(yī)院治療。多數(shù)患者認(rèn)為以上結(jié)果將會(huì)延誤治療，這與其希望自身疾病得到迅速診治的訴求相沖突。此外，還擔(dān)心醫(yī)生知曉其患AIDS的真實(shí)情況后，其隱私權(quán)得不到應(yīng)有的保護(hù)?！秱魅静》乐畏▽?shí)施辦法》第四十三條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)批準(zhǔn)，不得將艾滋病病人和艾滋病病原攜帶者及其家屬的信息公開(kāi)”。但在實(shí)際診療中，很多醫(yī)生由于法律意識(shí)不強(qiáng)和出于幫助其他醫(yī)護(hù)人員規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的需要，往往會(huì)在醫(yī)護(hù)人員群體內(nèi)部傳播這一消息，甚至?xí)魅氲狡渌颊叨?。由于AIDS患者大多具有一定程度的自卑心理，擔(dān)心不被社會(huì)所接納，不愿讓更多的人知曉其病情，進(jìn)而加劇其隱瞞病情的動(dòng)機(jī)。

以上兩種原因?qū)⒅苯訉?dǎo)致醫(yī)生難以掌握AIDS急診手術(shù)患者的全面信息，進(jìn)而陷入兩難困境：一方面，由于醫(yī)生知情權(quán)受阻，手術(shù)防范措施不到位，以至于使廣大醫(yī)護(hù)人暴露在感染HIV的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)之中；另一方面，由于醫(yī)生按普通患者對(duì)其進(jìn)行治療，也極大地增加了該類(lèi)患者的醫(yī)源性感染和其他并發(fā)癥的感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于疾病的有效治療，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生AIDS院內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而危及其他患者的生命健康權(quán)。

2.2 高治療費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)能力困境

由于AIDS患者社會(huì)認(rèn)同感低，就業(yè)等一系列社會(huì)活動(dòng)會(huì)受到相應(yīng)的限制，無(wú)法獲得穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源?，F(xiàn)有的有效治療AIDS的手段是高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，這種治療手段一經(jīng)啟動(dòng)則需要終身治療[2]。早期啟動(dòng)抗病毒治療得到良好的免疫重建是延長(zhǎng)AIDS患者預(yù)期壽命和提高生活質(zhì)量的必要手段。但是，HIV機(jī)會(huì)性感染給患者帶來(lái)了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。AIDS患者機(jī)會(huì)性感染是指在人體免疫功能正常時(shí),一些致病力不強(qiáng)的病原體不能致病，但當(dāng)免疫功能降低時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致AIDS患者出現(xiàn)各種感染性疾病[3]，主要包括肺炎、口腔霉菌感染、皰疹病毒感染、EB病毒感染以及性傳播疾病，其中肺炎是AIDS患者入院的主要原因。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾經(jīng)改革，不斷擴(kuò)大了保障范圍與保障力度，并將許多病種納入到大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，但是保障范圍仍只是對(duì)基本抗病毒類(lèi)藥物的局部補(bǔ)充，對(duì)AIDS患者的機(jī)會(huì)性感染存在保險(xiǎn)范疇局限、保障方式單一的問(wèn)題。

長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力以及無(wú)穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源給AIDS患者帶來(lái)了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在發(fā)生急診病情且需要高昂費(fèi)用的手術(shù)治療的狀況時(shí)，如若患者告知醫(yī)生病情，就需要承受的是相對(duì)于無(wú)HIV感染者的額外的抗菌藥物費(fèi)用、耗材費(fèi)用?？咕M(fèi)用是指由于AIDS患者的免疫功能不佳，需要給予患者服用抗菌藥物，更大力度地加大對(duì)手術(shù)室進(jìn)行殺毒滅菌，更大強(qiáng)度地減少污染率，提高患者的術(shù)后療效。耗材費(fèi)用是指產(chǎn)生和醫(yī)療相關(guān)的一次性耗材的費(fèi)用，包括從檢查到治療再到手術(shù)室用的一次性材料費(fèi)。因此，患者會(huì)選擇隱瞞病情減少這一部分的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.3 救助及時(shí)性與醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避困境

救死扶傷本是醫(yī)生的職責(zé)所在，但趨利避害是人之本性。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員面臨的是一位需要急診手術(shù)的AIDS患者時(shí)，而所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件有限的情況下，難免不會(huì)在求助及時(shí)性與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避二者之間左右搖擺，從而陷入履行天職還是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的困境中。從道義上講，醫(yī)生在任何條件下都應(yīng)全力治病救人，但醫(yī)護(hù)人員既是自然人，也是“經(jīng)濟(jì)人”。自然人有趨利避害之本性，當(dāng)自己面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)潛意識(shí)會(huì)選擇規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；“經(jīng)濟(jì)人”必然會(huì)追求自身利益最大化，當(dāng)面臨機(jī)會(huì)選擇時(shí)，其會(huì)選擇最有利于自己的經(jīng)濟(jì)行為。

如果是非傳染性疾病患者需要急診手術(shù)時(shí)，絕大多數(shù)醫(yī)生會(huì)毫不猶豫地選擇立即救治。因?yàn)檫@樣做既實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生的職責(zé)，也沒(méi)有承擔(dān)任何職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。但如果急診手術(shù)患者是AIDS患者，醫(yī)生可能會(huì)基于以下幾點(diǎn)考慮，動(dòng)搖其對(duì)患者救助的及時(shí)性。第一，如果收治AIDS患者，不乏有診療環(huán)節(jié)中醫(yī)務(wù)人員不愿意為患者進(jìn)行護(hù)理、換藥、輸液等醫(yī)療活動(dòng)，特別是在急診骨科術(shù)后器械清點(diǎn)、術(shù)后一次性醫(yī)療垃圾的處理上存在嚴(yán)重的與醫(yī)療職責(zé)相悖的行為，由于沾染有患者的血液、體液等顯見(jiàn)的傳染源，害怕不可控的因素導(dǎo)致自身職業(yè)暴露。第二，在科室病房管理及效益上，如果其他患者知道該科室收治了一個(gè)AIDS患者，那么在同一個(gè)病房的其他患者就會(huì)找主治醫(yī)生調(diào)整病房甚至轉(zhuǎn)院治療，這樣實(shí)際上會(huì)緊縮科室的床位數(shù)，增加管理難度，減少科室的收益。第三，科室效益下降也意味著醫(yī)院收入的減少。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院的主要收入來(lái)源仍然靠患者支付的醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)院也沒(méi)有足夠的動(dòng)力來(lái)收治AIDS患者。尤其是當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備條件沒(méi)有達(dá)到接診AIDS患者條件時(shí)，醫(yī)方大多會(huì)拒絕為患者診治。

在許多情況下，AIDS患者的診療及時(shí)性需求與醫(yī)方的自我保護(hù)及經(jīng)濟(jì)利益訴求很難達(dá)成一致，以致陷入困境，難以解決。

3 如何破解“急診手術(shù)困境”

3.1 構(gòu)建衛(wèi)生防疫部門(mén)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息互通機(jī)制

依據(jù)《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》《傳染病信息報(bào)告工作管理規(guī)范》《傳染病監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作技術(shù)指南》制定傳染病疫情報(bào)告制度。雖然AIDS屬于乙類(lèi)傳染病，但其應(yīng)按照甲類(lèi)傳染病報(bào)告時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。目前，我國(guó)已建立了一套完整的傳染病報(bào)告制度，且衛(wèi)生防疫部門(mén)掌握了我國(guó)絕大部分AIDS患者的基本數(shù)據(jù)。

為有效防范急診手術(shù)中的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，要在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，在確保AIDS患者信息安全的前提下，衛(wèi)生防疫部門(mén)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)通AIDS患者信息查詢端口。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在急診手術(shù)前篩選患者是否患有AIDS，從而以穩(wěn)妥的方式盡快實(shí)施手術(shù)。構(gòu)建這一機(jī)制，對(duì)患者而言，能夠得到及時(shí)有效的治療，且有助于降低醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，醫(yī)方可以有針對(duì)性地采取防護(hù)措施，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的生命健康權(quán)。

3.2 加大AIDS防治的宣傳力度

長(zhǎng)期以來(lái)，由于我國(guó)公眾對(duì)于AIDS了解不多，對(duì)AIDS患者存在嚴(yán)重的偏見(jiàn)，視之為洪水猛獸，避之不及。且大多數(shù)人并不知曉感染HIV后該如何預(yù)防和治療。實(shí)踐中卻存在如藥物不良反應(yīng)、藥物費(fèi)用等問(wèn)題[4]。作為與性直接相關(guān)聯(lián)的社會(huì)行為性疾病，AIDS逐漸污名化、有罪化。

各有關(guān)部門(mén)、單位和機(jī)構(gòu)，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)等基層單位要加大AIDS防治的宣傳力度。加強(qiáng)AIDS防治工作的常態(tài)化[5]。一是要加大AIDS相關(guān)知識(shí)的宣傳。要讓廣大群眾了解AIDS的傳播途徑，清楚其可防可控的特征，加入到防控AIDS的隊(duì)伍之中。二是要拓展AIDS防治的宣傳渠道。力爭(zhēng)做到“三進(jìn)”，即將防AIDS宣傳進(jìn)家庭、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)單位，力爭(zhēng)將防AIDS知識(shí)普及到每一個(gè)家庭。三是宣傳AIDS患者生活之不易。通過(guò)該類(lèi)宣傳，動(dòng)員各種力量來(lái)共同關(guān)心關(guān)愛(ài)AIDS患者，使之能融入正常的社會(huì)生活；同時(shí)能夠警醒那些AIDS高危人群，促使其加強(qiáng)安全防護(hù)措施，防止感染與傳播。只有人人都具備了防治AIDS的知識(shí)，才能有效防控AIDS的傳播與發(fā)展。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員的“防艾”教育培訓(xùn)

祖大玲等[6]在低年資護(hù)士對(duì)AIDS患者的認(rèn)知、態(tài)度及護(hù)理意愿的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果中指出，低年資護(hù)士對(duì)AIDS患者的窗口期定義及如何殺死HIV病毒沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的認(rèn)知，對(duì)AIDS患者感到恐懼的占52.77%，愿意為其進(jìn)行生活護(hù)理的僅占48.94%，愿意帶手套為AIDS患者進(jìn)行侵入性操作的僅占41.7%。出現(xiàn)以上行為的根源在于低年資護(hù)士沒(méi)有一定的知識(shí)理論體系作為支撐，對(duì)AIDS知識(shí)及防護(hù)措施沒(méi)有充分掌握，心理素質(zhì)和防護(hù)能力較差。因此，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員特別是一線醫(yī)護(hù)人員的AIDS知識(shí)的教育及培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員面對(duì)疾病的心理素質(zhì)和防護(hù)能力。作為傳染病科室的醫(yī)護(hù)人員, 需要掌握過(guò)硬的消毒預(yù)防知識(shí),如消毒方法、消毒劑配制、消毒劑的使用等, 保障自身健康安全的同時(shí),做好傳染病患者的護(hù)理[7]。同時(shí)，除傳染病科室的其他普通科室的醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)掌握過(guò)硬的“防艾”措施，將防控措施應(yīng)用到各個(gè)科室特別是急診常轉(zhuǎn)診的科室，如婦產(chǎn)科、骨科、外科。

3.4 構(gòu)建和諧、信任的醫(yī)患關(guān)系

由于AIDS患者本身?yè)?dān)心在求助時(shí)會(huì)受到歧視和嘲笑，同時(shí)其存在一定的自卑心理, 因此在平時(shí)生活中甚至就醫(yī)時(shí)，不愿意提及自己的病情。這種心態(tài)使得患者自身并不能獲得很好的療效甚至?xí)黾痈腥酒渌l(fā)癥的幾率，也使得醫(yī)生知情權(quán)受損，且增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)患關(guān)系和諧，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方戰(zhàn)勝病魔、早日康復(fù)的共同目標(biāo)。無(wú)數(shù)的實(shí)踐表明，戰(zhàn)勝病魔既要靠醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)，又要靠患者戰(zhàn)勝疾病的信心和積極配合治療[8]。所以，AIDS患者在急診手術(shù)時(shí)應(yīng)給予醫(yī)生充分的信任，告知自身真實(shí)病情，讓醫(yī)生多一分防范意識(shí)，加強(qiáng)防護(hù)措施，盡最大可能減少職業(yè)暴露的幾率，這是做人的良知也是患者應(yīng)盡的義務(wù)。

3.5 加大AIDS的篩查力度

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾控局副局長(zhǎng)王斌曾表示，目前我國(guó)還有約30%的HIV感染者未被發(fā)現(xiàn)，患者自身沒(méi)有接受檢測(cè)，也不知曉病情。在2018年AIDS年度報(bào)告中發(fā)病人數(shù)64 170人，死亡人數(shù)18 780人，占全年傳染病死亡總?cè)藬?shù)的80%，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)解釋死亡率如此之高的原因之一是AIDS患者病情發(fā)現(xiàn)時(shí)間晚，導(dǎo)致未進(jìn)行治療而死亡。聯(lián)合國(guó)AIDS規(guī)劃署為結(jié)束艾滋病的流行，早在2014年提出了將在2020年達(dá)到“90-90-90”戰(zhàn)略，即90%的HIV感染者將了解他們的HIV狀況，90%的HIV感染者將接受持續(xù)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，90%接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的人將獲得病毒抑制[9]。因此，鑒于我國(guó)現(xiàn)有70%的HIV感染者了解自身病情的狀況，應(yīng)進(jìn)一步加大篩查力度，實(shí)現(xiàn)AIDS的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，降低其他并發(fā)癥的概率，延長(zhǎng)預(yù)期壽命。