陳妙玲

1 敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)康復(fù)中介入心理治療的背景

美國醫(yī)師特魯多有句著名的墓志銘：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在社區(qū)中，有很多患者患有慢性病，如高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病、慢性支氣管炎等，這類疾病大都難以治愈，需要長期或終身服藥。這個(gè)過程不僅對軀體是一種摧殘，對心理、經(jīng)濟(jì)也是一種考驗(yàn)。慢性病有三個(gè)特點(diǎn)：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率[1]。因此，有相當(dāng)一部分患者會發(fā)生功能障礙，需要康復(fù)治療?？祻?fù)醫(yī)學(xué)在軀體方面的治療技術(shù)，目前已廣泛推廣并趨于成熟，但在心理康復(fù)方面，仍處在起步階段。

社區(qū)醫(yī)療與大醫(yī)院?？漆t(yī)療相比，需要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民健康與疾病發(fā)展的不同階段，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者，面對的人群大都是固定的社區(qū)居民，是一種長期的、家庭式的醫(yī)患關(guān)系，既要涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又要延及與醫(yī)學(xué)服務(wù)相關(guān)的各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，包括社會學(xué)、行為學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)等[2]。有研究證明，敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)有助于緩解患者的焦慮和抑郁情緒[3]。因此，將敘事醫(yī)學(xué)作為一種心理治療手段，融入日?？祻?fù)治療活動(dòng)中，通俗易懂，簡便易學(xué)。

患者大多自卑、抑郁、焦慮、煩躁、苦悶、絕望、掙扎和無奈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最大弱點(diǎn)是離開患者感覺和最深的痛苦而依靠裝配線的機(jī)器[4]。醫(yī)者普遍重視患者的軀體功能，而忽視了患者的心理感受，認(rèn)為只要讓患者的軀體功能能夠康復(fù)，就是醫(yī)療技術(shù)過硬，就是一個(gè)好醫(yī)生。但事實(shí)并非完全如此，醫(yī)生眼里的好醫(yī)生和患者眼里的好醫(yī)生，相差甚遠(yuǎn)。

在社區(qū)工作的過程中，常常遇到前來咨詢的患者，對業(yè)界內(nèi)某些公認(rèn)的專家并不信任，甚至頗有微詞。舉個(gè)例子：

案例1：有天晚上，社區(qū)來了一位中年女性，神色警惕地站在門口張望，筆者問她是不是有什么事情，她看到大廳里空無一人，就怯怯地問“你們是不是已經(jīng)下班了？”筆者說是的。她就站在門口，欲言又止。看她神色不安，筆者就走過去問：“你是不是有什么事情想問我？”她看到筆者微笑，就放松了一些，但還是有所警惕。筆者輕拍了一下她的肩膀說“進(jìn)來吧，進(jìn)來慢慢跟我說?！彼@才完全放松了，走進(jìn)來掏出一厚沓檢查單。“我是想問問你，月經(jīng)來了能不能取環(huán)”，她一邊給出化驗(yàn)單，一邊說起白天的事情。原來，她是去區(qū)內(nèi)一家大醫(yī)院婦科專家門診就診，在診療過程中，她覺得醫(yī)生態(tài)度居高臨下、不夠友善、對自己關(guān)心的問題也不多加解釋，所以對當(dāng)天的診療項(xiàng)目、診療結(jié)果和診療專家都持嚴(yán)重懷疑和否定態(tài)度，并因此想放棄接下來的檢查和治療。但另一方面，她又怕如果不聽那位專家的話，萬一真有什么嚴(yán)重后果，又會追悔莫及，因此，她處在兩難的境地，忐忑不安。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是離她家門口最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，她就拿著所有的化驗(yàn)單，抱著試試看的態(tài)度來了。

她情緒激動(dòng)地說“我只是想取個(gè)環(huán)，那個(gè)醫(yī)生為什么給我做這么多檢查！”她說了很多具體的細(xì)節(jié)和疑問，越說越激動(dòng)，指著檢查單上的名字說“你看，就是這個(gè)醫(yī)生……”

筆者曾經(jīng)在這家醫(yī)院做過規(guī)培生，對于這位專家，十分敬仰。她醫(yī)術(shù)高超、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對患者極其負(fù)責(zé)，具有強(qiáng)烈的責(zé)任感，不論是本院的同行還是外院的醫(yī)學(xué)生，都對她充滿了尊敬。但是在這位女性患者卻這樣描述：“我只是想取個(gè)環(huán)，我擔(dān)心月經(jīng)來了，做這些會發(fā)炎，她不但不回答我的問題，還訓(xùn)我，并且說一大堆可怕的話嚇唬我。你說只是取個(gè)環(huán)，做這么多檢查，有必要嗎？我想多問幾句，她就不耐煩，還說和我說不通。她讓我過幾天再去找她，你說這樣的醫(yī)生，我還能再去嗎？”筆者指著化驗(yàn)單說“她是這家醫(yī)院最著名最權(quán)威的婦科專家，你應(yīng)該聽她的?！彼f“我知道，所以才掛了她的號，結(jié)果……一個(gè)大專家，給人看病卻這樣子……”她越說越激動(dòng)，越說越沮喪。

筆者了解那位主任的嚴(yán)謹(jǐn)和厚德，在詳細(xì)看完所有的檢查結(jié)果后，就明白了在這對醫(yī)患關(guān)系的處理過程中，出現(xiàn)了溝通和理解方面的偏差。筆者想知道問題到底出在了什么地方，就又問了一下這位患者的病程、詳細(xì)就醫(yī)過程、想法和心理感受。原來，這位女性已有子宮肌瘤病史五六年，肌瘤多發(fā)，最大的肌瘤直徑已經(jīng)接近10厘米，月經(jīng)不規(guī)律，常常出血，已經(jīng)造成了中度貧血，近半年，月經(jīng)不規(guī)律情況加重，婦科腫瘤標(biāo)記指標(biāo)也超過正常值數(shù)倍。但她對這一切都不理解、不明白，以為她只是月經(jīng)不規(guī)律，只要把環(huán)取掉問題就解決了。筆者了解完這些情況后，就將她的疑問一一回答，并將化驗(yàn)單中的異常指標(biāo)一一給她做了解釋。筆者怕她聽不懂，又打了幾個(gè)通俗易懂的比喻。她聽完筆者的敘述，一下子恍然大悟，連連點(diǎn)頭，“這下我懂了，我全明白了……若是她能像你一樣能給我這樣解釋清楚，我也不至于不信她，也不會這么生氣，更不會怨她，我肯定會配合她、聽她的。只是，她沒跟我說清楚，我問她，她還嫌煩，所以我才……”她的情緒完全平復(fù)了，“我聽你的，下次她坐診時(shí)，再去找她”。后來，那位主任給她做了手術(shù)，她對那位主任也有了全新的認(rèn)識和認(rèn)可。

在這個(gè)事例中，作為社區(qū)醫(yī)生，通過敘事和交流，在患者和上級醫(yī)院的專家之間架起了一座溝通的橋梁，起到了承上啟下的作用，也重塑了醫(yī)者的形象。

英國有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，患者眼中的“好醫(yī)生”有以下三個(gè)特點(diǎn)：(1)醫(yī)生能夠作為一個(gè)人與同樣作為一個(gè)人的患者交流；(2)專心與患者交流并樂意與患者建立關(guān)聯(lián)；(3)做一些讓患者感到被關(guān)心的小事(如熱情地跟患者打招呼，對患者的話感興趣等)[5]。以此為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前醫(yī)者往往缺乏共情，與患者不能平等對話，常常處在支配地位，讓患者感受到醫(yī)者的態(tài)度居高臨下，或因時(shí)間問題，不能有效溝通，這也是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，作為醫(yī)者的我們應(yīng)該反思的地方。因此，處理好社區(qū)醫(yī)患關(guān)系，發(fā)展社區(qū)心理康復(fù)，應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，重塑和改善醫(yī)患關(guān)系，也是社區(qū)醫(yī)者的一項(xiàng)重大任務(wù)。

2 敘事醫(yī)學(xué)介入社區(qū)心理康復(fù)的意義和價(jià)值

2001年，美國哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科醫(yī)生麗塔·卡倫首次提出“敘事醫(yī)學(xué)”概念[6]。所謂敘事醫(yī)學(xué)，是指具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。社區(qū)的主體是全科醫(yī)師，全科醫(yī)師應(yīng)具備兼顧患者的生理、心理、社會功能三方面的能力，并貫穿始終[7]。敘事醫(yī)學(xué)可作為心理康復(fù)治療的一種手段，成為生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的具體踐行。

案例2：去年夏天，筆者收治了一位孤寡老人，80多歲，患有腦梗死和高血壓。每天早上，筆者去查房，問她感覺怎樣，夜里睡得好不好，她總是坐在床頭，淡淡地說“沒有什么不舒服，就是睡不著”。起初，對于“睡不著”這個(gè)問題，筆者并沒有過分關(guān)注，因?yàn)榇蠖鄶?shù)老人睡眠都比較短淺。可連續(xù)幾天，她都反映同一個(gè)問題，就引起了筆者的重視。

筆者問：“你覺得是什么事情讓你睡不著？”她看了筆者一眼，淡淡地說“我不知道”。筆者就走到她身邊，又給她做了一遍檢查。筆者說“你能告訴我你睡不著的時(shí)候都在想什么嗎？”她這就突然哭起來。筆者拍拍她，等她稍微平靜些時(shí)再問：“你現(xiàn)在能告訴我，你哪里難受嗎，你說出來，我和你一起想辦法?！彼妥ブP者的手，淚如雨下，過了好久，她終于說：“我沒有孩子，沒有家人，我一個(gè)人住，從來沒有離開過家。這次住院，是侄女送我來的，我從來沒離開過家這么久，我怕黑、怕醫(yī)院，晚上，我房間里的患者請假回家了，可是我回不去，我一個(gè)人住著害怕……和我同樣年齡的人，很多都已經(jīng)去世了，我現(xiàn)在住院了，肯定也會很快就要死了……我要離開這個(gè)世界，也沒有人關(guān)心我，誰也都不知道我快要死了……”

說到這里，筆者便明白，她睡不著完全是因?yàn)楣陋?dú)、抑郁、焦慮和恐懼，她放大了自己的病情，錯(cuò)誤以為住院了就意味著馬上要死了，并且她對死亡也充滿了恐懼。筆者了解了這些后，便說“別怕，你沒有到那么嚴(yán)重的程度，有我在，我會盡力幫助你，你沒家人，就當(dāng)我是你的家人，只要在我力所能及的范圍內(nèi)，我會盡力幫助你?！彼妥ブP者的手，將筆者的手放在她的兩個(gè)手掌心，緊緊地握著。

當(dāng)一個(gè)人不可避免因?yàn)榧膊⒁x開這個(gè)世界，或者不可避免因?yàn)榧膊⒁z留下生理功能缺陷，醫(yī)者的能力就顯得十分有限，醫(yī)療技術(shù)也會顯得蒼白和無用，這時(shí)，給予患者心理上的慰藉、予以平靜情緒、讓其客觀看待生老病死的自然規(guī)律，將顯得格外重要。希波克拉底有一句名言：世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言[8]。

筆者讓她講一些以前的事情，并且說“你看，你都八十多歲了，生活都是一個(gè)人自理的，身子骨看上去也還算硬朗，所以，死亡離你還遠(yuǎn)，你不用過分焦慮。你睡不著的時(shí)候，完全可以想一些其他的事情，比如：我很想知道你和我一樣大的時(shí)候，是什么樣子的，我想聽你說說你那時(shí)候都有哪些美好的事情?！彼蝗黄铺闉樾?，臉上露出了幸福和害羞的微笑“我那時(shí)候還年輕，老頭子還活著，我們蓋了新房子，種了水稻，還養(yǎng)了幾只鴨……”她開始回憶往事，情緒逐漸平復(fù)。筆者告訴她，若是今晚還是睡不著，就把十八歲、二十歲時(shí)候的事情想一遍，然后第二天告訴筆者。

第二天，再去查房時(shí)，她主動(dòng)說“昨晚，我老早就睡著了?！惫P者說“是嗎？”她笑著說“我想起了一些年輕時(shí)候的事情，但想著想著，就睡著了，我也不知道自己是什么時(shí)候睡著的。”

第三天、第四天，筆者再去問她，她每天的感受都不一樣，她說“我想了很多以前的事情，想起那些事情時(shí)，我覺得又把以前重活了一遍，想起以前的人，我就覺得大家都還在一起，但實(shí)際上，他們大都已經(jīng)死了。我現(xiàn)在已經(jīng)不怕死了，死也并沒有什么可怕的，每個(gè)人遲早都會走的，只是有的人先走一些，有的人后走一些……”

在這段敘事醫(yī)學(xué)的事例中,通過讓患者回顧往事和講故事的形式，讓其重復(fù)體驗(yàn)過往的情感，拉長了生命的存在價(jià)值，緩解了孤獨(dú)、憂郁、焦慮和恐懼。

在敘事的過程中，那些曾經(jīng)讓她困惑的事情，突然變得豁然開朗。那些困擾著她、讓她寢食難安的人和事，也變得微不足道。在敘事的過程中，醫(yī)者走進(jìn)了患者的世界，減輕了她的無助，讓她覺得自己有人分擔(dān)、有人傾聽，從而使內(nèi)心變得坦然和強(qiáng)大。

在這例敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，醫(yī)者學(xué)會了更加敬畏生命，關(guān)愛患者。讓醫(yī)者對生命的感受更加深刻，并反思和完善自己的醫(yī)療行為：關(guān)心患者不僅僅體現(xiàn)在對軀體的關(guān)注上，也表現(xiàn)在對心理的人文關(guān)懷上。

3 敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)康復(fù)中的具體實(shí)施

社區(qū)居民大多為老年人，不善應(yīng)用新媒體，如微信、微博、博客等，也不善書寫，許多老年人甚至連寫字都比較困難，書面敘事的可行性比較小，因此口述敘事相對較為適合社區(qū)。具體實(shí)踐探討如下。

3.1 開設(shè)社區(qū)心理咨詢室

設(shè)立可以承擔(dān)一對一的個(gè)體咨詢功能或者一對多的家庭咨詢功能的咨詢室，面積約10平方米。配備至少兩三張舒適的、有靠背和扶手的椅子。醫(yī)者與來訪者的座位形成L形擺放，可擺放毛絨玩具。

3.2 主要針對人群和實(shí)施者

主要針對人群為住院患者或者門診康復(fù)患者，由全科醫(yī)師或者治療師在心理咨詢室進(jìn)行訪談?？煞执握勗?，談話內(nèi)容要兼顧詢問病情和心理感受，要順其自然，循序漸進(jìn)，不可突兀。

3.3 實(shí)施方式

第一，可引導(dǎo)患者將疾病的故事用口述、錄音的方式記錄保存,然后根據(jù)口述或錄音書寫成文字，以便查閱。近期，筆者應(yīng)用搜狗輸入法中的一個(gè)新功能，不經(jīng)錄音，就可直接將普通話轉(zhuǎn)換成文字。通過這個(gè)功能，可以將平時(shí)打字速度提高3倍～5倍。比如，打開手機(jī)或者IPAD，在Pages文稿、 WPS Office或者微信、QQ等任何書寫或者對話框中，對著屏幕說普通話，相應(yīng)的文字就會直接出現(xiàn)在文本中。平時(shí)，筆者應(yīng)用雙拼打字功能每小時(shí)最多可書寫兩三千字，但應(yīng)用這項(xiàng)功能后，筆者每小時(shí)的書寫速度就可達(dá)到6千字到1萬字。

第二，醫(yī)者將上述訪談內(nèi)容整理成平行病歷或隨筆、故事，可自行留存，也可發(fā)在紙媒或網(wǎng)絡(luò)，但要注意保護(hù)患者隱私。醫(yī)者可將患者的故事記錄下來，用于激勵(lì)患者，讓他知道在你的敘事醫(yī)學(xué)故事中，他就是主角。讓他感受到來自醫(yī)者的關(guān)愛和溫暖，從而得到心靈的慰藉，更加拉近醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)者也可將患者的故事講述給類似的患者，鼓勵(lì)類似的患者勇于面對現(xiàn)實(shí)，讓類似的患者覺得自己擁有同伴，而不是孤立無援的。

第三，醫(yī)者也可將患者的疾病故事用于同事間的交流，讓臨床醫(yī)學(xué)變得更加富有人性?！搬t(yī)者，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情則視人猶己，問其所苦，自無不到之處?！贬t(yī)者之間通過患者疾病的故事，進(jìn)一步反思自己的醫(yī)療行為，提升自身的職業(yè)素養(yǎng)，升華自己的精神和人格。