李學(xué)成

轉(zhuǎn)診制度及其規(guī)范化是一個(gè)配套工程，單靠某一個(gè)具體制度難以實(shí)現(xiàn)，應(yīng)由多種具體制度共同作用才能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。筆者認(rèn)為，全科醫(yī)生制度的建立與制度功能的逐漸實(shí)現(xiàn)是規(guī)范轉(zhuǎn)診制度的一個(gè)突破口，也是強(qiáng)基層的重要制度性體現(xiàn)。而全科醫(yī)生制度又可以細(xì)分為若干不同的制度設(shè)計(jì)，全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診便是其中之一。在這樣一種研究背景下，全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診制度及其規(guī)范化建立，便值得深入研究。

1 域外國家或地區(qū)全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診制度分析

全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診的效力、制度保障方式與全科醫(yī)生社區(qū)首診制度類型密不可分。基于各國法律對公民就醫(yī)自由權(quán)約束程度的不同，可將全科醫(yī)生社區(qū)首診制度分為強(qiáng)制性首診與誘導(dǎo)性首診[1]。其一，英國、法國、古巴、澳大利亞、意大利、荷蘭、丹麥等國家實(shí)行嚴(yán)格的分級診療制度，全科醫(yī)生充當(dāng)社區(qū)居民健康與醫(yī)療費(fèi)用的“守門人”，社區(qū)居民從出生起必須選擇或由其監(jiān)護(hù)人代理選擇一名全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，全科醫(yī)生社區(qū)首診制度具有強(qiáng)制性。在強(qiáng)制性全科醫(yī)生社區(qū)首診制度背景下，簽約居民能否得到專科治療或住院治療服務(wù)，必須經(jīng)由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能實(shí)現(xiàn)。全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診在強(qiáng)制性全科醫(yī)生社區(qū)首診制度的環(huán)境下，制度效力得到強(qiáng)化。當(dāng)然，急危重癥患者除外。如果全科醫(yī)生根據(jù)病情做出不予轉(zhuǎn)診的決定，簽約居民直接前往?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院謀求專科或住院治療的話，將因?yàn)闆]有全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診證明而不得不忍受長時(shí)間候診。就全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診醫(yī)療行為而言，各國通常都會由全科醫(yī)生自治組織制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診指南，轉(zhuǎn)診程序簡便快捷。例如，在英國，全部轉(zhuǎn)診預(yù)約僅由需要轉(zhuǎn)診的患者將病情通過傳錄機(jī)口述給傳錄打印員，由其輸入電腦打印一份轉(zhuǎn)診信即可[2]。獲得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診證明后，近1/4簽約居民由于各種所謂困難或障礙而沒有按照轉(zhuǎn)診證明上的要求接受專科或住院治療。患者轉(zhuǎn)診到位率較低的現(xiàn)實(shí)說明，只有整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系通力合作，才能真正實(shí)現(xiàn)與全科醫(yī)生首診制度相配套的轉(zhuǎn)診制度設(shè)計(jì)。其二，在實(shí)行誘導(dǎo)性全科醫(yī)生社區(qū)首診制度的國家或地區(qū)，如瑞典、希臘、冰島以及中國臺灣地區(qū)，是否與全科醫(yī)生簽約并接受首診服務(wù)，則屬于社區(qū)居民的個(gè)人自由，簽約后是否利用全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)進(jìn)而接受專科或住院醫(yī)療，也由其自行決定。然而，為了社區(qū)居民健康與實(shí)現(xiàn)分級診療秩序，各國或地區(qū)均采取一系列制度措施保障全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)，即只有通過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，簽約居民才能受到周到的、優(yōu)先性的?？苹蜃≡悍?wù)。例如，我國臺灣地區(qū)施行家庭醫(yī)師照護(hù)制度，建立由同一地區(qū)特約西醫(yī)診所與特約醫(yī)院組成的社區(qū)醫(yī)療群，開展共同照護(hù)門診或建立轉(zhuǎn)診合作機(jī)制，通過共同照護(hù)門診制度或轉(zhuǎn)診合作機(jī)制來保障家庭醫(yī)師的轉(zhuǎn)診制度，誘導(dǎo)社區(qū)居民積極利用家庭醫(yī)師的轉(zhuǎn)診服務(wù)，從而形成規(guī)范的轉(zhuǎn)診秩序。

上述分析可以得出這樣一個(gè)結(jié)論，即全科醫(yī)生社區(qū)首診采取強(qiáng)制性或誘導(dǎo)性的國家或地區(qū)，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的效力與制度保障實(shí)際上也存在強(qiáng)制性或誘導(dǎo)性問題。強(qiáng)制性全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診與強(qiáng)制性全科醫(yī)生社區(qū)首診是匹配且連貫的，具有制度設(shè)計(jì)理念的一致性；而誘導(dǎo)性全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診則與誘導(dǎo)性全科醫(yī)生社區(qū)首診相匹配，通過誘導(dǎo)性制度設(shè)計(jì)來實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生的社區(qū)首診與社區(qū)轉(zhuǎn)診，進(jìn)而謀求分級診療秩序的規(guī)范化。

2 全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診的制度完善理念

2.1 轉(zhuǎn)診制度設(shè)計(jì)應(yīng)實(shí)現(xiàn)體系化

全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診制度不是單一性的制度設(shè)計(jì)，而是由多項(xiàng)制度性權(quán)利義務(wù)共同構(gòu)成的集合體。首先，全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)生在初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中基于簽約對象或非簽約對象健康狀況的全科醫(yī)療專業(yè)判斷，做出的就診對象是否應(yīng)當(dāng)接受進(jìn)一步?？苹蜃≡横t(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)建議，其本質(zhì)為包含有權(quán)利與義務(wù)的建議行為。沒有就診對象對于轉(zhuǎn)診意愿的表達(dá)，全科醫(yī)生無法強(qiáng)制就診對象接受轉(zhuǎn)診，只能通過專業(yè)判斷來說服就診對象，從而使其認(rèn)可并同意是否轉(zhuǎn)診的建議。做出轉(zhuǎn)診決定應(yīng)當(dāng)符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，對是否符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的判斷，要盡到與全科醫(yī)學(xué)專業(yè)相應(yīng)的注意義務(wù)。其次，全科醫(yī)生關(guān)于應(yīng)轉(zhuǎn)診的建議得到就診對象同意后，便是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診建議的實(shí)施階段。轉(zhuǎn)診建議的實(shí)施具有法定要求，即實(shí)施身份與實(shí)施程序的法定性。只有全科醫(yī)生才能實(shí)施轉(zhuǎn)診，其他全科團(tuán)隊(duì)成員不具有實(shí)施轉(zhuǎn)診的權(quán)利資格；只有按照法律規(guī)定的程序要求，簽發(fā)轉(zhuǎn)診證明并交給就診對象，轉(zhuǎn)診流程才算實(shí)施完成。再次，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診制度目標(biāo)在于，通過全科醫(yī)生的全科醫(yī)療專業(yè)化判斷來全方位地實(shí)現(xiàn)就診患者健康的圓滿狀態(tài)和健康利益的充分享有。當(dāng)就診患者認(rèn)可并同意全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意見而使全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診建議進(jìn)入到實(shí)施階段時(shí)，需要設(shè)定一系列制度，保障就診患者對于全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診建議的信賴?yán)娴靡詫?shí)現(xiàn)，從而為全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為在制度意義上的實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)，因此，科學(xué)有效的轉(zhuǎn)診監(jiān)管機(jī)制不可或缺[3]。最后，全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議、轉(zhuǎn)診實(shí)施和轉(zhuǎn)診保障，共同構(gòu)成全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診的制度體系，需要在制度規(guī)范層面予以體系化。

2.2 轉(zhuǎn)診制度設(shè)計(jì)宜采取誘導(dǎo)方式且基本醫(yī)保不宜強(qiáng)制性干預(yù)

我國全科醫(yī)生社區(qū)首診宜采取誘導(dǎo)而非強(qiáng)制性制度安排，而誘導(dǎo)式全科醫(yī)生社區(qū)首診需要誘導(dǎo)式全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診與之相適應(yīng)。顯然，強(qiáng)制性全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診在誘導(dǎo)式全科醫(yī)生社區(qū)首診的前提下，是難以建立制度性關(guān)聯(lián)的。因?yàn)槿漆t(yī)生首診服務(wù)并不強(qiáng)制社區(qū)居民一定接受并簽約，社區(qū)居民完全可以自行前往二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足就醫(yī)需求。那么，強(qiáng)制性全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診的制度要求，即必須經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能接受上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科或住院服務(wù)，便失去存在意義。

采取誘導(dǎo)性全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計(jì)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就不能采取強(qiáng)制性干預(yù)方式，即未經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性干預(yù)將使不接受全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診建議而自行前往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，無法得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷福利待遇。在我國現(xiàn)今轉(zhuǎn)診制度尚不健全、民眾就醫(yī)習(xí)慣尚未得到根本轉(zhuǎn)變、醫(yī)療衛(wèi)生資源尚未合理配置的背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性干預(yù)將引起社會制度性恐慌并徒增患者就醫(yī)程序與成本。上海于2016年1月1日起實(shí)施統(tǒng)一的《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，規(guī)定中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診治療須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算。將辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)作為基本醫(yī)保予以結(jié)算的先決條件之一，似乎采取了強(qiáng)制性基本醫(yī)保干預(yù)方式，實(shí)則不然。在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，攜帶就醫(yī)憑證即可免除辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，就醫(yī)憑證主要是上海戶籍居民或非上海戶籍居民在辦理社會保險(xiǎn)手續(xù)時(shí)領(lǐng)取的全市統(tǒng)一的社?？ɑ蜥t(yī)保卡。社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄔ诨踞t(yī)保就醫(yī)憑證上的功能，顯然在某種程度上抵消了基本醫(yī)保報(bào)銷對于轉(zhuǎn)診手續(xù)的要求。即使沒有作為基本醫(yī)保就醫(yī)憑證的社保卡或醫(yī)?？?，將轉(zhuǎn)診作為獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷這一福利待遇的前提，不僅使未遵守這一規(guī)則的患者質(zhì)疑此規(guī)則的合理性，而且還為既不想遵守這一規(guī)則，又想獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷福利待遇的患者，徒增一道去社區(qū)醫(yī)院找全科醫(yī)生再開一個(gè)轉(zhuǎn)診單的就醫(yī)程序。

3 全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診制度的完善

3.1 轉(zhuǎn)診建議的實(shí)施制度

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生經(jīng)過全科專業(yè)診斷，認(rèn)為就診對象病情確需轉(zhuǎn)診并符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)簽發(fā)規(guī)定式樣的轉(zhuǎn)診證明，使就診對象有就近至適宜的上級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受?？苹蜃≡悍?wù)的就診資格。

其一，轉(zhuǎn)診建議的實(shí)施需要符合實(shí)施要件與實(shí)施程序。全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診行為是一種就診對象符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)從而建議其前往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受專科或住院醫(yī)療服務(wù)的診療行為，應(yīng)充分尊重就診對象個(gè)人意愿。就診對象同意是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的實(shí)施要件，就診對象不同意全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診意見的，全科醫(yī)生無權(quán)實(shí)施轉(zhuǎn)診所要求的程序性行為。轉(zhuǎn)診建議實(shí)施程序主要分為兩個(gè)步驟，即制作轉(zhuǎn)診證明并交付于就診患者。轉(zhuǎn)診證明具有規(guī)定式樣，需要全科醫(yī)生寫明患者基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容并簽名(章)，最后應(yīng)加蓋“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診專用章”。

其二，轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)符合就近與適宜原則。就近原則即全科醫(yī)生應(yīng)選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為就診患者提供距離上的便利。適宜原則即上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)當(dāng)與就診對象的健康利益相一致，如果病情復(fù)雜則可直接轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。當(dāng)然，選擇的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，不具備基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診對象將無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的報(bào)銷待遇。

其三，兩類情形的處理，即就診對象認(rèn)為符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)而全科醫(yī)生沒有給予轉(zhuǎn)診建議的，全科醫(yī)生應(yīng)作出合理解釋，就診對象有權(quán)自主選擇上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并有權(quán)向有關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴；全科醫(yī)生基于全科醫(yī)療的專業(yè)判斷認(rèn)為符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但就診對象不同意轉(zhuǎn)診的，全科醫(yī)生應(yīng)向就診對象或其近親屬說明轉(zhuǎn)診的理由。就診對象堅(jiān)持不同意轉(zhuǎn)診的，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)寫明診斷結(jié)論并由就診對象簽字確認(rèn)[4]。

3.2 全科醫(yī)生的?？崎T診預(yù)約制度

省級人民政府衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)組織建設(shè)區(qū)域性聯(lián)通各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺，并逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域性預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺的省級統(tǒng)一化，實(shí)現(xiàn)健康檔案、電子病歷等重要信息在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間連續(xù)記錄、互通共享與按需調(diào)閱?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生有權(quán)在轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺上為就診對象優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科門診。

其一，省級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)組織相關(guān)部門共同建設(shè)省級統(tǒng)一預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺，已經(jīng)建成的區(qū)域性預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺要繼續(xù)發(fā)揮作用并逐漸實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)一預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺的聯(lián)網(wǎng)。區(qū)域性預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺起因于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是上海醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中首創(chuàng)的概念，即由二、三級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體。2011年1月，瑞金醫(yī)院和原盧灣區(qū)下設(shè)的2家二級醫(yī)院、4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合，組建了上海第一個(gè)市級醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)——瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部打通信息化預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺，瑞金醫(yī)院每個(gè)科室每個(gè)工作日給4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約居民分別提供2個(gè)專家門診號源。上海的經(jīng)驗(yàn)啟示，通過組建醫(yī)聯(lián)體而實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺的信息化，并逐漸實(shí)現(xiàn)區(qū)域性預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺乃至省級統(tǒng)一的預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺信息化，將是具有可行性的漸進(jìn)方案。

其二，省級統(tǒng)一的預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺將為全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診制度的構(gòu)建，提供制度性保障。預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺是聯(lián)通所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并實(shí)現(xiàn)患者就診信息資源共享的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息平臺，全科醫(yī)生利用這一信息平臺，可按照預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺上的轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，為符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的就診對象優(yōu)先預(yù)約符合病情治療需要的適宜上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？崎T診服務(wù)；同時(shí)，基于健康檔案、電子病歷等重要信息可實(shí)現(xiàn)連續(xù)記錄、按需調(diào)閱與資源共享，接受轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及時(shí)掌握就診對象病情詳細(xì)信息，為進(jìn)一步專科治療奠定基礎(chǔ)。另外，省級統(tǒng)一的預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺實(shí)現(xiàn)了全省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源統(tǒng)一整合，而非地方區(qū)域性醫(yī)療資源的簡單拼湊。全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診制度實(shí)現(xiàn)需要全科醫(yī)生可以通過信息化手段了解不同級別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置情況，為符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的就診對象選擇適宜的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？品?wù)。因此，預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺不僅能夠提供本地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置情況，還能較為全面、詳盡地提供本省跨區(qū)域性的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況。

3.3 轉(zhuǎn)診患者的綠色轉(zhuǎn)診通道服務(wù)制度

對通過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)制度，為轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等優(yōu)先性服務(wù)。轉(zhuǎn)診患者的綠色通道服務(wù)制度應(yīng)當(dāng)報(bào)所屬衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)備案。

其一，轉(zhuǎn)診患者綠色通道服務(wù)制度應(yīng)作為上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)基層轉(zhuǎn)診的一項(xiàng)獨(dú)立的制度安排。一方面，該制度不同于目前二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的各類為特殊群體開設(shè)的綠色通道服務(wù)制度。例如，為急診患者、殘障兒童或軍烈屬等開設(shè)的綠色通道服務(wù)制度等，皆服務(wù)于某一類特殊群體。轉(zhuǎn)診患者的綠色通道服務(wù)制度，針對所有通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來的患者，只要患者持有全科醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診證明，就應(yīng)得到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診、檢查或住院等醫(yī)療服務(wù)方面的優(yōu)先對待。另一方面，該制度也不同于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)制度。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)制度適用范圍為建立醫(yī)療聯(lián)合服務(wù)關(guān)系的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)簽約居民，非簽約社區(qū)居民不享有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診綠色通道優(yōu)先性服務(wù)。

其二，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定接收轉(zhuǎn)診患者的綠色通道服務(wù)制度并保障該制度的順利實(shí)施。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法制定本單位轉(zhuǎn)診患者的綠色通道制度并予以公布，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)這一制度的實(shí)施，并由專門機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)針對特殊群體的綠色通道服務(wù)制度的實(shí)施。在?？崎T診服務(wù)方面，可以開設(shè)專門的轉(zhuǎn)診患者掛號和繳費(fèi)窗口，為持有全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診證明的患者提供優(yōu)先掛號與繳費(fèi)服務(wù)待遇；在醫(yī)學(xué)檢查和住院醫(yī)療服務(wù)方面，對于持有全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診證明的患者，應(yīng)規(guī)定服務(wù)的限時(shí)要求，確保轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先于非轉(zhuǎn)診患者及時(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

3.4 規(guī)范轉(zhuǎn)診的診查費(fèi)減免優(yōu)惠制度

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診并出具轉(zhuǎn)診證明后，患者在轉(zhuǎn)診證明有效期內(nèi)至轉(zhuǎn)診證明所指定的二、三級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(急)診掛號的，可享受由該接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予的普通門(急)診診查費(fèi)減免50%的優(yōu)惠。優(yōu)惠部分由二、三級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，政府財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

其一，享受診查費(fèi)減免優(yōu)惠待遇，需要注意該制度的幾個(gè)要點(diǎn)。一是只有利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診服務(wù)，才能享受診查費(fèi)減免的優(yōu)惠待遇。如果越過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生而自行前往二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，全科醫(yī)生沒有機(jī)會對患者疾病進(jìn)行全科醫(yī)療的先行介入，患者是否具備轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)并能有效利用上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，便存在不確定性。針對這樣的患者，給予享受診查費(fèi)減免的優(yōu)惠待遇，會縱容更多患者采取類似做法，不利于轉(zhuǎn)診秩序的規(guī)范運(yùn)行。二是應(yīng)選擇轉(zhuǎn)診證明上指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，選擇非轉(zhuǎn)診證明指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，不享有診查費(fèi)減免的優(yōu)惠待遇。轉(zhuǎn)診證明上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定，是全科醫(yī)生根據(jù)就診對象病情為其選擇的適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一種全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)化判斷，擅自選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，不僅使得全科醫(yī)生的專業(yè)化服務(wù)付之東流，而且還會帶來轉(zhuǎn)診秩序的混亂。三是診查費(fèi)減免的優(yōu)惠待遇為上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診查費(fèi)的50%。診查費(fèi)是指二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(急)診診查費(fèi)中應(yīng)當(dāng)由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付的部分。將基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇與診查費(fèi)減免的優(yōu)惠待遇相結(jié)合，可以發(fā)現(xiàn)，遵守規(guī)范轉(zhuǎn)診要求的患者，在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(急)診診查費(fèi)方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將會進(jìn)一步減輕。

其二，診查費(fèi)減免優(yōu)惠待遇作為保障全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診制度實(shí)施和規(guī)范轉(zhuǎn)診秩序的經(jīng)濟(jì)杠桿之一，功效也需清醒看待。上海市2006年就實(shí)施了該制度，優(yōu)惠政策似乎并未引起市民的廣泛關(guān)注。規(guī)范轉(zhuǎn)診秩序并實(shí)現(xiàn)分級診療的目標(biāo)，需要多種充當(dāng)經(jīng)濟(jì)杠桿作用的制度形成合力并實(shí)現(xiàn)制度的規(guī)范化與法治化，方能從經(jīng)濟(jì)誘導(dǎo)方面逐步形成規(guī)范化的轉(zhuǎn)診秩序。診查費(fèi)減免的優(yōu)惠待遇僅為一種經(jīng)濟(jì)杠桿，規(guī)范轉(zhuǎn)診秩序需要多種經(jīng)濟(jì)杠桿的共同作用，進(jìn)而從法治層面建立規(guī)范轉(zhuǎn)診秩序、實(shí)現(xiàn)分級診療目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)杠桿機(jī)制。

3.5 起付線連續(xù)計(jì)算的基本醫(yī)保優(yōu)惠制度

經(jīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者，可以連續(xù)計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線。

其一，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》規(guī)定，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，促進(jìn)患者有序流動(dòng)。基本醫(yī)保起付線是基本醫(yī)療保險(xiǎn)對于患者醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)之上的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定報(bào)銷比例予以報(bào)銷支付，起付標(biāo)準(zhǔn)之下的醫(yī)療費(fèi)用由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。規(guī)定“轉(zhuǎn)診住院患者”可以連續(xù)計(jì)算起付線，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)，意義不大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為一級醫(yī)院，住院服務(wù)范圍主要限定在康復(fù)病床和舒緩療護(hù)病床服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)主要為全科門診以及以全科醫(yī)生為核心的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)。社區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療費(fèi)用主要為門診費(fèi)用，通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會首先產(chǎn)生包括各種醫(yī)療檢查、藥品、掛號費(fèi)等門診費(fèi)用，住院費(fèi)用不一定會產(chǎn)生。因此，就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)而言，“轉(zhuǎn)診住院患者”可連續(xù)計(jì)算起付線的規(guī)定，對鼓勵(lì)規(guī)范轉(zhuǎn)診并沒有實(shí)際的經(jīng)濟(jì)杠桿效應(yīng)。

其二，連續(xù)計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線，對于全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者而言，卻可以起到規(guī)范轉(zhuǎn)診秩序的經(jīng)濟(jì)杠桿效應(yīng)。社區(qū)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生處接受全科門診服務(wù)，門診費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下部分由居民個(gè)人自付。社區(qū)居民符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)并由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二、三級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受?？崎T診服務(wù)時(shí)，連續(xù)計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線意味著，先前在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用中由基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶部分承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，將以此為基礎(chǔ)，連續(xù)計(jì)算在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用中基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶承擔(dān)數(shù)額，實(shí)際效果便成為在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線降低了。顯然，對于尊重全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診建議并按照轉(zhuǎn)診流程接受上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？崎T診服務(wù)的患者而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線連續(xù)計(jì)算效果為起付線實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)的降低，使患者能夠享受更多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷福利待遇。

綜上所述，應(yīng)建立與誘導(dǎo)性全科醫(yī)生社區(qū)首診制度相配套的全科醫(yī)生社區(qū)轉(zhuǎn)診制度體系，要在尊重公民就醫(yī)方式的基礎(chǔ)上通過規(guī)范化的制度建設(shè)，逐步加以引導(dǎo)，最終實(shí)現(xiàn)分級診療所要求的規(guī)范化的轉(zhuǎn)診秩序。