祖 丹 李欽亮 李士春

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院骨科 100043

椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥有著微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且具有與開放手術(shù)相似的臨床療效[1]。椎間孔鏡技術(shù)根據(jù)工作通道位置大概可分為YESS、TESSYS、BEIS等技術(shù)，YESS、TESSYS等技術(shù)因穿刺角度的原因治療高髂棘的L5/S1腰椎間盤突出癥十分困難。而BEIS提高穿刺角度，能避開高髂棘及橫突的阻擋，從而給治療高髂棘的L5/S1腰椎間盤突出癥帶來(lái)了可能。我科于2018年2月—2019年1月采用BEIS技術(shù)治療了10例高髂棘L5/S1腰椎間盤突出癥患者，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組10例患者均為單節(jié)段高髂棘L5/S1椎間盤突出所致的單側(cè)癥狀，左側(cè)4例，右側(cè)6例；男6例，女4例；年齡25～55歲，平均年齡(40.20±9.39)歲；病程3～26個(gè)月，平均病程(17.50±6.72)個(gè)月。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)L5/S1椎間盤單側(cè)突出，正位或側(cè)位X線片上髂嵴高度位于L4椎體下終板以上[2]；(2)腿痛大于腰痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，S1神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)如肌力下降、感覺異常等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)定，動(dòng)力位X線側(cè)位片上椎間隙角度變化≥11°或椎體前后位移≥4mm即為腰椎不穩(wěn)；椎間盤嚴(yán)重鈣化；馬尾神經(jīng)損害。(2)腰椎結(jié)核、椎間盤炎、腰椎腫瘤等疾病。(3)合并嚴(yán)重全身疾病、出血傾向等不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，腰部墊高使腰椎稍向患側(cè)凸，充分暴露腰部皮膚，C型臂X線下定位L5/S1椎間隙，穿刺點(diǎn)取患側(cè)髂棘上緣2cm，旁開正中線12cm(根據(jù)患者體型調(diào)整)，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，取8號(hào)穿刺針沿穿刺路徑以皮膚、皮下骶髂肌、腰方肌到達(dá)L5椎體上關(guān)節(jié)突尖部外下緣，將1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，置入細(xì)導(dǎo)絲，沿細(xì)導(dǎo)絲分別置入一級(jí)擴(kuò)張管、三級(jí)擴(kuò)張管、工作套管，充分?jǐn)U大手術(shù)通道，用TOM1號(hào)沿細(xì)導(dǎo)絲達(dá)到關(guān)節(jié)突，錘子緩慢敲砸進(jìn)入骨質(zhì)，繼續(xù)TOM3號(hào)達(dá)到關(guān)節(jié)突骨質(zhì)內(nèi)，置入從小到大的型號(hào)環(huán)鉆緩慢磨除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，置入工作套管(理想的位置為：正位位于椎弓根內(nèi)緣與棘突根部之間；側(cè)位位于S1椎體后上緣)，接椎間孔鏡顯像系統(tǒng)和沖洗系統(tǒng)，連接雙極射頻刀頭及磨鉆。使用髓核鉗、籃鉗及射頻刀頭進(jìn)行摘除椎間盤，行纖維環(huán)、后縱韌帶、黃韌帶成形；使用磨鉆去除骨性組織，行椎間孔擴(kuò)大成形、椎體骨贅切除、側(cè)隱窩減壓等操作。使用射頻刀頭對(duì)于鏡下的出血點(diǎn)進(jìn)行止血消融等。手術(shù)結(jié)束可見神經(jīng)根及硬膜囊解除壓迫，搏動(dòng)可，術(shù)畢檢查無(wú)活動(dòng)性出血，退出工作套管，切口縫合1針，無(wú)菌敷料覆蓋。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素24h。術(shù)后當(dāng)天臥床，術(shù)后第2天佩戴腰圍下地活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周內(nèi)臥床行雙下肢直腿抬高及下肢屈伸功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸、背屈功能鍛煉。術(shù)后2～3周行腰背肌鍛煉。堅(jiān)持1個(gè)月。

1.5 評(píng)價(jià)方法 (1)患者術(shù)后并發(fā)癥情況；(2)圍手術(shù)期參數(shù)：住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；(3)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個(gè)月患者腰部、腿部疼痛情況，VAS評(píng)分為0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重，臨床療效越差，反之，臨床療效越好。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 10例患者均未發(fā)生腦脊液漏、神經(jīng)根損傷及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例術(shù)后1周再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀，VAS評(píng)分較術(shù)后第1天增加，較術(shù)前減少，1例口服藥物好轉(zhuǎn)，1例再次住院行輸液保守治療好轉(zhuǎn)。所有患者均完成3個(gè)月的隨訪。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 住院時(shí)間3～6d，平均住院時(shí)間(4.20±1.03)d；手術(shù)時(shí)間75～120min，平均手術(shù)時(shí)間(97.50±14.19)min；術(shù)中出血量20～40ml，平均術(shù)中出血量(29.50±5.98)ml。

2.3 手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 腰痛VAS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后 3 個(gè)月 VAS 評(píng)分分別為(3.10±0.87)分、(1.90±0.74) 分、(0.90±0.57)分，術(shù)后第1天VAS評(píng)分較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.000，P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)后第1天明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.708，P<0.05)。腿痛VAS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后 3個(gè)月VAS評(píng)分分別為(6.40±1.07)分、(3.20±0.63)分、(1.10±0.57)分，術(shù)后第1天VAS評(píng)分較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.012，P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)后第1天明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.584，P<0.05)。

3 討論

L5/S1腰椎間盤突出癥可以行經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除手術(shù)治療。一般突出的類型屬于中央型、旁中央型等伴或不伴有輕度脫出的類型可應(yīng)用椎板間入路，因椎板間入路需術(shù)中牽拉硬膜囊、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)從而需全麻[3]，導(dǎo)致部分患者拒絕此手術(shù)，但對(duì)于高髂棘、橫突肥大等患者傳統(tǒng)的YESS、TESSYS因穿刺路徑受此結(jié)構(gòu)阻擋無(wú)法完成穿刺[4]，椎間孔鏡BEIS(Broad Easy Immediate Surgery)技術(shù)一是通過減少旁開距離而增加工作通道在冠狀面上的角度，提高此角度可有效避開高髂嵴和橫突所致的阻擋；二是通過提高穿刺點(diǎn)在上關(guān)節(jié)突的位置，BEIS穿刺點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突尖部(X線側(cè)位位于上位椎體椎弓根下緣切跡與下位椎體上關(guān)節(jié)突嵴投影相交點(diǎn))，較TESSYS入點(diǎn)更高，從而進(jìn)一步可以避開髂棘、橫突等結(jié)構(gòu)。同時(shí)，穿刺點(diǎn)的提高可磨除的上關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)較少(上關(guān)節(jié)突前端及腹側(cè)的磨除)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無(wú)明顯影響，通道可進(jìn)行頭尾側(cè)一定程度的擺動(dòng)，鏡下可觀察到出口根及側(cè)隱窩水平的椎管結(jié)構(gòu)，可充分摘除脫出、游離的髓核組織，降低了術(shù)后殘留椎間盤組織的概率。因BEIS技術(shù)將工作套筒放置于硬膜囊前方，后縱韌帶后方的間隙內(nèi)，對(duì)椎間盤、后縱韌帶無(wú)明顯醫(yī)源性損傷，有研究顯示YESS、TESSYS等手術(shù)對(duì)椎間盤、后縱韌帶破壞是術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)的重要因素[5]。

BEIS技術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：(1)體位一般采取健側(cè)臥位，這樣能夠使手術(shù)節(jié)段的椎間孔擴(kuò)大，利于放置工作通道，避免穿刺過程中損傷出口神經(jīng)根。側(cè)臥位在處理L5/S1節(jié)段時(shí)較TESSYS技術(shù)優(yōu)勢(shì)更為明顯。(2)術(shù)中局部麻醉情況：利多卡因溶液20ml，稀釋于生理鹽水30ml中，共50ml。麻醉部位：皮膚、皮下；深筋膜、上關(guān)節(jié)突及周圍(尖部、體部、基底部)，這樣麻醉可使手術(shù)時(shí)患者無(wú)異常感覺。(3)神經(jīng)根減壓松解術(shù)鏡下結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)根周圍充分的空間減壓；②充分減壓后的神經(jīng)復(fù)位回落；③神經(jīng)根表面血管充盈；④硬膜囊、行走跟、出口根均搏動(dòng)明顯；⑤直腿抬高試驗(yàn)時(shí)可見神經(jīng)根滑動(dòng)。

BEIS技術(shù)缺點(diǎn)：因穿刺需精確，所以術(shù)中透視次數(shù)較多，但手術(shù)過程可模擬，通過10例患者左右手術(shù)可基本掌握穿刺技術(shù)，減少術(shù)中透視次數(shù)。

本組病例有2例患者術(shù)后1周再次出現(xiàn)下肢疼痛，但均較術(shù)前程度輕，考慮與術(shù)后神經(jīng)水腫有關(guān)，行藥物保守治療癥狀緩解。如術(shù)后癥狀與術(shù)前相同或者重于術(shù)前癥狀，認(rèn)為有可能為髓核殘留或椎間盤再突出，有可能需要再次手術(shù)治療。同時(shí)，椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的概率也與術(shù)后康復(fù)鍛煉及腰部保護(hù)有密切關(guān)系，不良的生活習(xí)慣如彎腰、重物、長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)亦可加重腰椎間盤退變。

綜上所述，椎間孔鏡BEIS技術(shù)因改良了穿刺，治療高髂棘的L5/S1腰椎間盤突出癥安全、有效、微創(chuàng)、恢復(fù)快，技術(shù)可重復(fù)性好，通過臨床技能訓(xùn)練可熟練掌握。