趙 華

河南省周口市中心醫(yī)院肝膽外科 466000

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)及觀念的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除具有切口小、恢復(fù)快、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。并且隨著腹腔鏡外科設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽道損傷的發(fā)生率也顯著降低。經(jīng)多個(gè)系統(tǒng)回顧分析，目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽道損傷發(fā)生率為0.32%～0.52%[1]。但是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽道損傷的發(fā)生仍是困擾肝膽外科醫(yī)生的一大難題。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難點(diǎn)在于膽囊三角區(qū)的分離，為進(jìn)一步提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，清晰、精細(xì)地對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖尤為重要?，F(xiàn)將我院2015年1月—2018年1月進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解膽囊前、后三角聯(lián)合分離技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月—2018年1月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的560例患者的臨床資料。其中，男225例，女335例，年齡16～82歲，平均年齡46.5歲。術(shù)前均經(jīng)腹部彩超、CT或MRCP等檢查明確診斷。術(shù)后病理檢查提示，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎56例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎421例，膽囊息肉83例。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、凝血功能、傳染病檢測(cè)等檢查。排除合并膽總管結(jié)石、Mirizzi綜合征、慢性萎縮性膽囊炎并膽囊縮小顯著者以及有上腹部手術(shù)史的患者。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均采用氣管插管并靜脈復(fù)合全身麻醉。CO2氣腹壓力11～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根據(jù)術(shù)中情況選用3點(diǎn)法或4點(diǎn)法進(jìn)腹。腹正中臍上或臍下安置10mm套管，劍突下安置10mm套管，右肋下鎖骨中線、右肋下腋前線處(第4點(diǎn))分別安置5mm套管?；颊呷☆^高、左傾體位。置入腹腔鏡觀察膽囊輪廓及其與周圍粘連情況，了解膽總管走形，獲得第一肝門處的第一印象。用無(wú)創(chuàng)抓鉗向上、向外牽拉膽囊壺腹部，了解膽囊前、后三角的大致范圍。根據(jù)膽囊前、后三角的顯露情況分別決定先分離膽囊前三角或膽囊后三角。若膽囊后三角相對(duì)寬松，則先分離膽囊后三角；若膽囊前三角相對(duì)寬松，則先分離膽囊前三角。以Rouviere溝為標(biāo)志，在Rouviere溝與劍突下戳孔連線的外側(cè)進(jìn)行分離。用電鉤點(diǎn)開(kāi)膽囊前或后三角的漿膜。用分離鉗沿膽囊頸管方向游離膽囊頸管或膽囊動(dòng)脈，本著先易后難的原則進(jìn)行游離，待一側(cè)游離松動(dòng)后轉(zhuǎn)向另一側(cè)進(jìn)行游離，以達(dá)到膽囊前后三角相互連通。由于肝總管位置深在，不要求完全顯露膽囊頸管、肝總管、膽總管，以避免肝外膽管損傷。確認(rèn)游離的膽囊頸管、膽囊動(dòng)脈確為進(jìn)入膽囊的管道后用Hem-o-Lok夾進(jìn)行夾閉，離斷膽囊頸管和膽囊動(dòng)脈，將膽囊從膽囊床游離后取出。常規(guī)檢查術(shù)野有無(wú)出血及膽漏，根據(jù)術(shù)中操作情況，常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組共545例患者最終施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～105min，平均45min，其中15例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比率為2.7%。全組患者均為順行膽囊切除術(shù)。全組無(wú)患者圍手術(shù)期死亡，無(wú)肝外膽總管、肝總管或左右膽管損傷；1例(0.2%)患者出現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，經(jīng)再次腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)為膽囊動(dòng)脈的小分支出血，經(jīng)腔鏡下止血后痊愈；2例(0.4%)術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏，考慮為迷走膽管損傷，經(jīng)經(jīng)皮置管引流后痊愈；3例(0.6%)出現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石，其中1例結(jié)石自行排出，另2例經(jīng)ERCP取出。

3 討論

膽囊三角的顯露、膽囊頸管及膽囊動(dòng)脈的游離是腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作的關(guān)鍵步驟，也是避免膽管損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于解剖的變異以及病理情況下組織的改變，使上述結(jié)構(gòu)的顯露和游離存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，并且外科醫(yī)生的技術(shù)因素也會(huì)加重這種風(fēng)險(xiǎn)[2]。

解剖學(xué)上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構(gòu)成的三角形區(qū)域稱為膽囊三角，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈和副肝管通過(guò)。膽囊三角也是尋找膽囊動(dòng)脈的重要標(biāo)志。而膽囊后三角是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)特有的解剖學(xué)概念。由于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，觀察視角是從下至上，使得膽囊三角的背側(cè)更容易直視顯露。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構(gòu)成的三角形間隙。游曉功等認(rèn)為膽囊后三角應(yīng)包括膽總管上段，從而易于發(fā)現(xiàn)副肝管、膽囊后三角上方異常走行的膽囊動(dòng)脈及膽囊動(dòng)脈后支，從而在分離膽囊后三角時(shí)避免損傷血管，減少出血[3]。但是，針對(duì)于膽囊三角僅僅包括膽囊管，從名詞相對(duì)應(yīng)的理念來(lái)講，膽囊后三角的一邊僅為膽囊頸管更為合適。

臨床上常常發(fā)現(xiàn)，由于不同的解剖及病理情況，行腹腔鏡操作時(shí)膽囊三角及膽囊后三角的暴露難易不同。膽囊三角相對(duì)容易暴露時(shí)，可用電鉤點(diǎn)開(kāi)膽囊三角漿膜，并向上游離，從而使空間加大，也易于膽囊后三角空間的展開(kāi)。而如果由于結(jié)石嵌頓或炎性粘連變形，膽囊三角變小、顯露困難時(shí)，可先顯露后三角。由于此時(shí)膽囊后三角組織相對(duì)疏松，空間范圍更大，并且與重要管道距離相對(duì)較遠(yuǎn)，故有利于安全分離。同樣，膽囊后三角分離后，膽囊三角空間展開(kāi)，更有利于膽囊三角的游離。因此，采用先易后難的方式，聯(lián)合分離膽囊三角與膽囊后三角，使膽囊三角與膽囊后三角游離的漿膜面貫通，更有利于膽囊管及膽囊動(dòng)脈的游離，減少膽道及血管損傷的可能性。

游離時(shí)為避免損傷膽管及血管，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)以Rouviere溝為標(biāo)志，在Rouviere溝與劍突下戳孔連線的外側(cè)進(jìn)行分離。Rouviere溝是肝臟第5段和第6段的解剖學(xué)分界，國(guó)人可見(jiàn)型出現(xiàn)的頻率約為96.4%[4]。將膽囊壺腹向上、向外側(cè)牽拉時(shí)，膽囊管和膽囊動(dòng)脈均位于Rouviere溝平面腹側(cè)，即使過(guò)度牽拉導(dǎo)致膽管解剖變形或病理因素導(dǎo)致膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)模糊，也可以安全地進(jìn)行操作。(2)緊貼膽囊壺腹進(jìn)行游離。不論使用電鉤或分離鉗進(jìn)行分離，均應(yīng)緊貼膽囊壺腹進(jìn)行。以膽囊壺腹為解剖學(xué)標(biāo)志，本著“寧傷膽，勿傷管”的原則進(jìn)行分離。(3)從膽囊后三角開(kāi)始游離時(shí)，最終要顯示膽囊壺腹的內(nèi)側(cè)一邊。由于過(guò)多的游離肝門區(qū)的膽總管或肝總管，均會(huì)造成膽管的損傷，因此不刻意游離、顯露膽總管和肝總管，使所謂的“三管清晰”。從后三角開(kāi)始游離時(shí)，膽囊后三角頂部在腹腔鏡下仍為相對(duì)盲區(qū)，因此不應(yīng)過(guò)多游離，聯(lián)合前三角分離，使前后三角漿膜連通，通過(guò)分離膽囊管，顯露膽囊壺腹的內(nèi)側(cè)一邊，從而確定僅僅有膽囊管與膽囊壺腹相連。同時(shí)打通膽囊三角前后漿膜后，膽囊頸便有了良好的活動(dòng)度，并使膽囊三角進(jìn)一步擴(kuò)大，有利于膽囊三角區(qū)域的充分解剖[5]。

雖然隨著光學(xué)成像技術(shù)的發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性較前有提高，但是，腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍是一個(gè)具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。使用膽囊前、后三角聯(lián)合分離技術(shù)，有助于膽囊管的顯露，減少出血及損傷膽管的可能，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性進(jìn)一步提高。