劉瑞祥

(杞縣人民醫(yī)院 急診科，河南 杞縣 475200)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，屬于中醫(yī)“胸痹”“心疼”范疇。中醫(yī)對其認識最早見于《素問》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛?！彪S著當今社會的發(fā)展，人們飲食生活、工作節(jié)律發(fā)生改變，特別是老齡化社會的到來，冠心病發(fā)病率不斷上升，且有年輕化趨勢。據(jù)資料顯示，冠心病的死亡率已位居總死亡率的第二位。對于冠心病的治療，西醫(yī)依靠長期服用西藥，由于可能會有胃及肝腎的不良反應，人們轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)藥的防護與治療。醫(yī)者仁心，治病救人是醫(yī)生的使命，中醫(yī)治療能有效改善胸痹患者病情，減輕患者痛苦，延長患者壽命，故中醫(yī)人應責無旁貸?！鹅`樞·九針十二原》有言:“疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術(shù)也?！备鶕?jù)大量臨床數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)對胸痹有獨到的治療優(yōu)勢和可靠的臨床效果[1，2]。以下將對中醫(yī)治療冠心病的治法、治則進行歸納總結(jié)，并舉驗案兩則以饗讀者。

1 胸痹的病因病機

近代醫(yī)家將“冠心病”納入中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”的范疇[3]，對于“胸痹”“心痛”的論述在《內(nèi)經(jīng)》中早有記載，《素問·臟氣法時論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞經(jīng)厥病篇》有“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”的類似急性心肌梗死的記載。《素問·痹論》有言:“風寒濕三氣雜至合而為痹也。”認為心系統(tǒng)的氣血凝滯、經(jīng)絡閉阻不通，是由風寒濕三邪雜至所致。《金匱要略》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！边@里的“陽微”是指上焦陽氣不足，胸陽不振；“陰弦”是因為陰寒太盛，痰飲內(nèi)停所致。歷代醫(yī)家對胸痹的病因病機有不同的認識，大多數(shù)醫(yī)家[4]認為“陽微陰弦”是本虛標實之意。《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛……”《華嚴經(jīng)》認為“一切諸果，皆從因起”，筆者認為，由于患者自身的不良習慣，打破了肌體的陰陽平衡，導致內(nèi)臟的功能失調(diào)，氣機紊亂，繼而引起氣血津液的輸布異常，則病理產(chǎn)物(痰、濕、瘀邪)隨之而形成；“痰”“濕”“瘀”為陰邪，易損陽氣、阻塞氣脈之道，導致氣血津液的輸布異常進一步加劇，形成惡性循環(huán)；當脈道不通暢甚至阻塞時，則胸痹成矣。為了便于同道們理解，特將胸痹的病因病機繪制成圖1。

2 辨證思路之“正本清源法”

筆者臨床崇尚“正本清源法”，此法源于中醫(yī)經(jīng)典，更源于長期的臨床實踐；同時筆者亦領(lǐng)會“順藤摸瓜”之意，逐漸形成自己的臨床辨證思維特點：從病證出發(fā)，根據(jù)每一位患者的具體情況進行具體分析，靈活運用“望”“聞”“問”“切”理論知識，從共性之中找差異，差異之中找共性?！督饏T要略》言：“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”這里的“陽虛知在上焦”指上焦陽氣不足，胸陽不振；“胸痹、心痛者”指出現(xiàn)胸悶氣短、心胸疼痛之癥狀；“陰弦”是陰寒邪盛、痰飲內(nèi)停之征?！瓣栁ⅰ薄瓣幭摇蓖瑫r并見，筆者認為“胸痹”病機便是本虛標實。本虛為上焦胸陽不足，標實為寒飲、痰濁、血瘀、氣滯；誘因為飲食不節(jié)、年老體弱、情志失調(diào)、勞逸過度、寒濕侵襲等。

3 治療思路

所謂“治病必求于本”，此乃中醫(yī)治病之根本大法；“有其證，施其法”是總綱?！靶乇浴笔怯捎凇靶仃柌徽瘛?，故治之必用振奮胸陽之法；“胸陽不振”往往與“寒飲”“痰濁”“血瘀”“氣滯”之邪共存，并相互影響，故治“胸痹”必用“散寒”“祛痰”“理氣”“化瘀”之劑；輔以健脾之劑，以絕痰濁之源，并可協(xié)助胸陽轉(zhuǎn)復，因太陰脾經(jīng)之病，陽氣易傷，病多從濕化、寒化。結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、飲食、起居等個體情況，給予針對性調(diào)整，以防微杜漸，則防、治“胸痹”之法成矣。

4 用藥指導

年老體弱者給予氣血雙補之劑，如：人參、黨參、地黃、當歸、八珍湯之屬；飲食不節(jié)體質(zhì)肥胖、內(nèi)生痰濕者，給予健脾和胃、燥濕化痰并調(diào)整飲食，如：參、術(shù)、芪、山楂、半夏、陳皮、厚樸等四君、二陳之輩，并給予清淡飲食；情志失調(diào)者給予疏肝理氣之劑，如：柴胡、延胡、枳實、枳殼等舒肝散類；寒濕侵襲、過度勞累者可給予驅(qū)寒化濕、益氣養(yǎng)血、活血之劑，如：烏頭、附子、薤白、干姜、人參、地黃、當歸等；瘀邪阻絡者給予破血逐瘀、活血通絡之劑，如：蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花、當歸、川芎等血府逐瘀湯類。方證吻合亦可以直接選用經(jīng)方，如：瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂湯等。

5 病案舉隅

病案1：患者馬某，女，73歲，漢族，2013年5月11日就診。主訴：胸悶、胸痛1月余。患者1個月前在干家務時突然發(fā)病，出現(xiàn)胸悶、胸骨后疼痛，并伴有乏力、汗出，持續(xù)約5 min后胸悶胸痛明顯緩解；在當?shù)夭樾碾妶D提示：廣泛前壁心肌缺血(V3-6 T波倒置)；給予持續(xù)口服硝酸異山梨酯片、銀杏達莫膠囊等藥30天，療效欠佳。既往患有“慢性鼻炎”10余年，左側(cè)鼻孔通氣受限較明顯，伴黃色稠濁鼻涕，時而咯黃綠色濁痰，吸煙20年。刻下：乏力，時有胸悶、胸痛，多在活動中發(fā)作，納可，二便調(diào)，寐安，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈寸微關(guān)滑尺細。西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌??；②慢性鼻炎。中醫(yī)診斷：胸痹、鼻淵。辨證為氣虛血瘀、心陽不振、痰邪阻絡、濕熱內(nèi)蘊。處方：黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，全瓜蔞18 g，半夏12 g，薤白12 g，桂枝9 g，當歸12 g，枳殼9 g，桃仁12 g，甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎服。連服10劑，胸痹愈，鼻淵證減，隨訪4年胸痹未復發(fā)。

按：患者經(jīng)中醫(yī)診斷為“胸痹”，既往抽煙20支/d，持續(xù)20余年；患有“鼻淵”10余年，并伴有咯黃綠色濁痰，屢治乏效；此乃煙毒長期襲肺引起的肺竅損傷；近期出現(xiàn)胸悶、胸痛為心陽不振、寒凝氣滯；乏力、汗出，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈寸微關(guān)滑尺細，為氣虛、血虧、痰濁之征。在五行“肺”屬“金”、“脾”屬“土”、“心”屬“火”，五行相生次序為：木生火、火生土、土生金、金生水、水涵木，肺系統(tǒng)損傷日久天長終致脾系統(tǒng)損傷，此為“子盜母氣”，脾系統(tǒng)損傷繼而波及心系統(tǒng)，仍為“子盜母氣”，脾喜燥而惡濕，脾系統(tǒng)損傷，主運化之功能失調(diào)，則痰濕內(nèi)生，濕為陰邪，易襲陽位，則心陽受損；心主血脈，心陽氣虛必定影響心主血脈功能，致氣虛血瘀。病機為本虛標實，本虛為心氣虛、心陽虛，標實為痰濁、脈阻、氣滯、血瘀、煙毒。證候要素：以氣虛血瘀、心陽不振、痰邪阻絡為主，脾氣虛、痰濁郁而化熱為次。治法應給予補氣行氣活血、溫陽散寒為主，佐以健脾、祛痰清熱。處方以瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、人參湯、四君子湯等加減，佐以桃仁破瘀；處方寒熱并用、通補兼施、標本兼顧，由多個經(jīng)方化裁組合，諸藥合用調(diào)整機體氣血陰陽，終使機體達陰平陽秘之狀態(tài)。

病案2：患者李某，女，54歲，回族，2016年4月20日就診。主訴：失眠伴胸悶、胸痛、心慌1年，納差5個月?；颊?年前家中出現(xiàn)事故，遂引起眠差，24小時內(nèi)休息約2～3小時，并伴有胸悶、胸痛、心慌等，近5個月來飲食量少、口淡乏味，曾去往多處診治，均診斷為“冠心病、心絞痛”，連續(xù)治療1年效果欠佳，具體治療經(jīng)過不詳?？滔拢航?jīng)常胸悶不適，偶爾胸痛、心慌，發(fā)無定時，眠差、納差、口淡乏味，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔剝，兩脈尺微尺細數(shù)。心電圖示：側(cè)壁心肌缺血(V4-6 T波倒置)；西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病；②失眠。中醫(yī)診斷：胸痹、不寐。辨證為氣血兩虛、心陽不振、心脈瘀阻、精血虧虛、心神失養(yǎng)。處方：人參12 g，白術(shù)12 g，茯神15 g，瓜蔞12 g，薤白12 g，桂枝9 g，麥冬9 g，當歸12 g，生地黃18 g，夜交藤12 g，枳殼9 g，桃仁12 g，炒三仙各15 g，甘草6 g。12劑，1劑/d，水煎服?；颊叻幒?，證除而安，隨訪1年未復發(fā)。

按：冠心病證候要素：以氣血兩虛、心陽不振、心脈瘀阻為主，脾氣虛、精血失養(yǎng)、陰虛內(nèi)熱為次。治法應給予補氣養(yǎng)血活血、溫陽散寒為主，佐以健脾開胃、養(yǎng)陰清熱。處方以枳實薤白桂枝湯、炙甘草湯、四君子湯三個經(jīng)方加減，佐以桃仁破瘀，夜交藤養(yǎng)血安神、交通心腎而成，以達溫通心陽、氣血雙補、行血活血、散寒止痛、養(yǎng)陰清熱之功。處方溫涼并用，補后天滋先天，通補兼施，使機體臟腑之氣血陰陽達到調(diào)和狀態(tài)。

6 結(jié)語

“胸痹”的病理病機較為復雜，其臨床療效至今未獲重大突破。筆者熟讀中醫(yī)理論，深入領(lǐng)悟中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合自己20余年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出“正本清源”的臨床思路，即重視中醫(yī)臨床思維的核心在于辨別病機，又突破傳統(tǒng)之繁瑣教條式診治風格，采取“順藤摸瓜”的方式，由繁入簡，使患者病因病機、證型、誘因等疾病要素一目了然，從而使選方用藥靈活可變、順理成章，更加切合病機，最終使臟腑、經(jīng)絡、氣血、陰陽達到調(diào)和狀態(tài)。不過，雖然筆者治病有所小成，然祖國醫(yī)學博大精深，探索的步伐不應停止，應整理出更加科學、奇效、簡單、安全、廉價的“胸痹”診治方案，為更多患者帶來福音。