劉瑞祥
(杞縣人民醫(yī)院 急診科,河南 杞縣 475200)
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病,屬于中醫(yī)“胸痹”“心疼”范疇。中醫(yī)對其認識最早見于《素問》:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?!薄鹅`樞·五邪》云:“邪在心,則病心痛?!彪S著當今社會的發(fā)展,人們飲食生活、工作節(jié)律發(fā)生改變,特別是老齡化社會的到來,冠心病發(fā)病率不斷上升,且有年輕化趨勢。據(jù)資料顯示,冠心病的死亡率已位居總死亡率的第二位。對于冠心病的治療,西醫(yī)依靠長期服用西藥,由于可能會有胃及肝腎的不良反應,人們轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)藥的防護與治療。醫(yī)者仁心,治病救人是醫(yī)生的使命,中醫(yī)治療能有效改善胸痹患者病情,減輕患者痛苦,延長患者壽命,故中醫(yī)人應責無旁貸?!鹅`樞·九針十二原》有言:“疾雖久,猶可畢也。言不可治者,未得其術(shù)也?!备鶕?jù)大量臨床數(shù)據(jù)顯示,中醫(yī)對胸痹有獨到的治療優(yōu)勢和可靠的臨床效果[1,2]。以下將對中醫(yī)治療冠心病的治法、治則進行歸納總結(jié),并舉驗案兩則以饗讀者。
近代醫(yī)家將“冠心病”納入中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”的范疇[3],對于“胸痹”“心痛”的論述在《內(nèi)經(jīng)》中早有記載,《素問·臟氣法時論》云:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩間痛,兩臂內(nèi)痛?!薄鹅`樞經(jīng)厥病篇》有“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”的類似急性心肌梗死的記載。《素問·痹論》有言:“風寒濕三氣雜至合而為痹也。”認為心系統(tǒng)的氣血凝滯、經(jīng)絡閉阻不通,是由風寒濕三邪雜至所致。《金匱要略》曰:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也?!边@里的“陽微”是指上焦陽氣不足,胸陽不振;“陰弦”是因為陰寒太盛,痰飲內(nèi)停所致。歷代醫(yī)家對胸痹的病因病機有不同的認識,大多數(shù)醫(yī)家[4]認為“陽微陰弦”是本虛標實之意。《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛……”《華嚴經(jīng)》認為“一切諸果,皆從因起”,筆者認為,由于患者自身的不良習慣,打破了肌體的陰陽平衡,導致內(nèi)臟的功能失調(diào),氣機紊亂,繼而引起氣血津液的輸布異常,則病理產(chǎn)物(痰、濕、瘀邪)隨之而形成;“痰”“濕”“瘀”為陰邪,易損陽氣、阻塞氣脈之道,導致氣血津液的輸布異常進一步加劇,形成惡性循環(huán);當脈道不通暢甚至阻塞時,則胸痹成矣。為了便于同道們理解,特將胸痹的病因病機繪制成圖1。
筆者臨床崇尚“正本清源法”,此法源于中醫(yī)經(jīng)典,更源于長期的臨床實踐;同時筆者亦領(lǐng)會“順藤摸瓜”之意,逐漸形成自己的臨床辨證思維特點:從病證出發(fā),根據(jù)每一位患者的具體情況進行具體分析,靈活運用“望”“聞”“問”“切”理論知識,從共性之中找差異,差異之中找共性?!督饏T要略》言:“今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也。”這里的“陽虛知在上焦”指上焦陽氣不足,胸陽不振;“胸痹、心痛者”指出現(xiàn)胸悶氣短、心胸疼痛之癥狀;“陰弦”是陰寒邪盛、痰飲內(nèi)停之征?!瓣栁ⅰ薄瓣幭摇蓖瑫r并見,筆者認為“胸痹”病機便是本虛標實。本虛為上焦胸陽不足,標實為寒飲、痰濁、血瘀、氣滯;誘因為飲食不節(jié)、年老體弱、情志失調(diào)、勞逸過度、寒濕侵襲等。
所謂“治病必求于本”,此乃中醫(yī)治病之根本大法;“有其證,施其法”是總綱?!靶乇浴笔怯捎凇靶仃柌徽瘛?,故治之必用振奮胸陽之法;“胸陽不振”往往與“寒飲”“痰濁”“血瘀”“氣滯”之邪共存,并相互影響,故治“胸痹”必用“散寒”“祛痰”“理氣”“化瘀”之劑;輔以健脾之劑,以絕痰濁之源,并可協(xié)助胸陽轉(zhuǎn)復,因太陰脾經(jīng)之病,陽氣易傷,病多從濕化、寒化。結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、飲食、起居等個體情況,給予針對性調(diào)整,以防微杜漸,則防、治“胸痹”之法成矣。
年老體弱者給予氣血雙補之劑,如:人參、黨參、地黃、當歸、八珍湯之屬;飲食不節(jié)體質(zhì)肥胖、內(nèi)生痰濕者,給予健脾和胃、燥濕化痰并調(diào)整飲食,如:參、術(shù)、芪、山楂、半夏、陳皮、厚樸等四君、二陳之輩,并給予清淡飲食;情志失調(diào)者給予疏肝理氣之劑,如:柴胡、延胡、枳實、枳殼等舒肝散類;寒濕侵襲、過度勞累者可給予驅(qū)寒化濕、益氣養(yǎng)血、活血之劑,如:烏頭、附子、薤白、干姜、人參、地黃、當歸等;瘀邪阻絡者給予破血逐瘀、活血通絡之劑,如:蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花、當歸、川芎等血府逐瘀湯類。方證吻合亦可以直接選用經(jīng)方,如:瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂湯等。
病案1:患者馬某,女,73歲,漢族,2013年5月11日就診。主訴:胸悶、胸痛1月余。患者1個月前在干家務時突然發(fā)病,出現(xiàn)胸悶、胸骨后疼痛,并伴有乏力、汗出,持續(xù)約5 min后胸悶胸痛明顯緩解;在當?shù)夭樾碾妶D提示:廣泛前壁心肌缺血(V3-6 T波倒置);給予持續(xù)口服硝酸異山梨酯片、銀杏達莫膠囊等藥30天,療效欠佳。既往患有“慢性鼻炎”10余年,左側(cè)鼻孔通氣受限較明顯,伴黃色稠濁鼻涕,時而咯黃綠色濁痰,吸煙20年。刻下:乏力,時有胸悶、胸痛,多在活動中發(fā)作,納可,二便調(diào),寐安,舌質(zhì)淡紅、苔黃膩,脈寸微關(guān)滑尺細。西醫(yī)診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌??;②慢性鼻炎。中醫(yī)診斷:胸痹、鼻淵。辨證為氣虛血瘀、心陽不振、痰邪阻絡、濕熱內(nèi)蘊。處方:黨參15 g,白術(shù)12 g,茯苓15 g,全瓜蔞18 g,半夏12 g,薤白12 g,桂枝9 g,當歸12 g,枳殼9 g,桃仁12 g,甘草6 g。10劑,1劑/d,水煎服。連服10劑,胸痹愈,鼻淵證減,隨訪4年胸痹未復發(fā)。
按:患者經(jīng)中醫(yī)診斷為“胸痹”,既往抽煙20支/d,持續(xù)20余年;患有“鼻淵”10余年,并伴有咯黃綠色濁痰,屢治乏效;此乃煙毒長期襲肺引起的肺竅損傷;近期出現(xiàn)胸悶、胸痛為心陽不振、寒凝氣滯;乏力、汗出,舌質(zhì)淡紅、苔黃膩,脈寸微關(guān)滑尺細,為氣虛、血虧、痰濁之征。在五行“肺”屬“金”、“脾”屬“土”、“心”屬“火”,五行相生次序為:木生火、火生土、土生金、金生水、水涵木,肺系統(tǒng)損傷日久天長終致脾系統(tǒng)損傷,此為“子盜母氣”,脾系統(tǒng)損傷繼而波及心系統(tǒng),仍為“子盜母氣”,脾喜燥而惡濕,脾系統(tǒng)損傷,主運化之功能失調(diào),則痰濕內(nèi)生,濕為陰邪,易襲陽位,則心陽受損;心主血脈,心陽氣虛必定影響心主血脈功能,致氣虛血瘀。病機為本虛標實,本虛為心氣虛、心陽虛,標實為痰濁、脈阻、氣滯、血瘀、煙毒。證候要素:以氣虛血瘀、心陽不振、痰邪阻絡為主,脾氣虛、痰濁郁而化熱為次。治法應給予補氣行氣活血、溫陽散寒為主,佐以健脾、祛痰清熱。處方以瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、人參湯、四君子湯等加減,佐以桃仁破瘀;處方寒熱并用、通補兼施、標本兼顧,由多個經(jīng)方化裁組合,諸藥合用調(diào)整機體氣血陰陽,終使機體達陰平陽秘之狀態(tài)。
病案2:患者李某,女,54歲,回族,2016年4月20日就診。主訴:失眠伴胸悶、胸痛、心慌1年,納差5個月?;颊?年前家中出現(xiàn)事故,遂引起眠差,24小時內(nèi)休息約2~3小時,并伴有胸悶、胸痛、心慌等,近5個月來飲食量少、口淡乏味,曾去往多處診治,均診斷為“冠心病、心絞痛”,連續(xù)治療1年效果欠佳,具體治療經(jīng)過不詳??滔拢航?jīng)常胸悶不適,偶爾胸痛、心慌,發(fā)無定時,眠差、納差、口淡乏味,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅、苔剝,兩脈尺微尺細數(shù)。心電圖示:側(cè)壁心肌缺血(V4-6 T波倒置);西醫(yī)診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病;②失眠。中醫(yī)診斷:胸痹、不寐。辨證為氣血兩虛、心陽不振、心脈瘀阻、精血虧虛、心神失養(yǎng)。處方:人參12 g,白術(shù)12 g,茯神15 g,瓜蔞12 g,薤白12 g,桂枝9 g,麥冬9 g,當歸12 g,生地黃18 g,夜交藤12 g,枳殼9 g,桃仁12 g,炒三仙各15 g,甘草6 g。12劑,1劑/d,水煎服?;颊叻幒?,證除而安,隨訪1年未復發(fā)。
按:冠心病證候要素:以氣血兩虛、心陽不振、心脈瘀阻為主,脾氣虛、精血失養(yǎng)、陰虛內(nèi)熱為次。治法應給予補氣養(yǎng)血活血、溫陽散寒為主,佐以健脾開胃、養(yǎng)陰清熱。處方以枳實薤白桂枝湯、炙甘草湯、四君子湯三個經(jīng)方加減,佐以桃仁破瘀,夜交藤養(yǎng)血安神、交通心腎而成,以達溫通心陽、氣血雙補、行血活血、散寒止痛、養(yǎng)陰清熱之功。處方溫涼并用,補后天滋先天,通補兼施,使機體臟腑之氣血陰陽達到調(diào)和狀態(tài)。
“胸痹”的病理病機較為復雜,其臨床療效至今未獲重大突破。筆者熟讀中醫(yī)理論,深入領(lǐng)悟中醫(yī)經(jīng)典,結(jié)合自己20余年的臨床經(jīng)驗,總結(jié)出“正本清源”的臨床思路,即重視中醫(yī)臨床思維的核心在于辨別病機,又突破傳統(tǒng)之繁瑣教條式診治風格,采取“順藤摸瓜”的方式,由繁入簡,使患者病因病機、證型、誘因等疾病要素一目了然,從而使選方用藥靈活可變、順理成章,更加切合病機,最終使臟腑、經(jīng)絡、氣血、陰陽達到調(diào)和狀態(tài)。不過,雖然筆者治病有所小成,然祖國醫(yī)學博大精深,探索的步伐不應停止,應整理出更加科學、奇效、簡單、安全、廉價的“胸痹”診治方案,為更多患者帶來福音。