周松林，丁 婧，張帥浩

(1.河南省中醫(yī)院 疼痛科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

朱良春教授是我國著名的中醫(yī)藥學(xué)家、中醫(yī)教育家、中醫(yī)臨床大家、國醫(yī)大師，縱觀一生的醫(yī)學(xué)生涯，其憑借過人的智慧、寬廣的胸懷、執(zhí)著的追求，在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、學(xué)術(shù)造詣、授業(yè)育人等方面獨(dú)樹一幟，其學(xué)術(shù)思想和個(gè)人影響在國內(nèi)外享有盛譽(yù)，被譽(yù)為“朱良春現(xiàn)象”[1]。朱教授傾注畢生心血于醫(yī)學(xué)，擅長治療各種疑難雜癥，尤其是對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨性關(guān)節(jié)炎等研究頗深，并獨(dú)創(chuàng)益腎蠲痹法為診療綱領(lǐng)，善用蟲類藥物，辨證精準(zhǔn)，療效突出。現(xiàn)將其診療膝骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

經(jīng)過先賢醫(yī)者及現(xiàn)代醫(yī)家的研究，肝腎虧虛為膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要病因病機(jī)的觀點(diǎn)已被廣大醫(yī)者所接受。該病在祖國醫(yī)學(xué)上屬于“骨痹”“痹病”“腰腿痛”范疇，骨痹之論首次出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。以冬遇此者為骨痹……痹在于骨則重……骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！痹敿?xì)描述了痹病是在“內(nèi)舍于腎”的基礎(chǔ)上，復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱、痰等邪氣侵襲人體，發(fā)而為病[2]?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府、膝痛皆因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之?！弊糇C骨痹的主要內(nèi)在病因?yàn)楦文I虧虛[3]。朱教授勤求古籍、深耕臨床，循證明辨后提出痹病病因有內(nèi)因、外因之分[4]，內(nèi)因?yàn)槟I陽虧虛、氣血失調(diào)、筋髓失養(yǎng)；外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、熱、瘀之邪。外邪襲踞經(jīng)絡(luò)，氣血為邪所阻，壅滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，肝腎皆虛無以濡養(yǎng)筋骨及御邪扶正，痹痛乃作。

2 治法治則

中醫(yī)治病的基礎(chǔ)為辨證論治，朱教授提出辨病與辨證相結(jié)合，并早在1962年就已提出益腎蠲痹法治療痹病，主要治法治則為益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)。辨病方面，朱教授見解獨(dú)特，認(rèn)為病證范圍廣泛。古代張介賓云：“痹證大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風(fēng)寒得以入之；惟陰邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也?！币舱f明因虛寒、正氣不足所致筋脈疾病皆可稱為痹病[5]。朱教授認(rèn)為痹病的發(fā)生首先是在辨證上屬腎陽先虛，外邪入侵，因此治療首應(yīng)益腎培本壯督，其次根據(jù)外因的不同而選擇不同的祛邪方法，即益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)。骨痹病位在骨，而腎主骨，患此病者多為中老年人，年老體衰，肝腎虧虛，以致外邪易于入侵?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，朱教授根據(jù)益腎蠲痹法研制的益腎蠲痹丸可減少滑膜組織炎性細(xì)胞滲出、改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境、修復(fù)軟骨細(xì)胞、調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫、增強(qiáng)人體免疫力、促進(jìn)軟骨再生，從而發(fā)揮消腫、消炎、鎮(zhèn)痛等作用[6]。很多醫(yī)家認(rèn)為骨質(zhì)和軟骨的破壞是不可逆的，但實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，益腎蠲痹丸具有補(bǔ)腎通絡(luò)之功效[7]，能阻止骨質(zhì)破壞進(jìn)展，緩解半月板長期磨損造成的疼痛，并使其部分得到修復(fù)。

3 治痹三步走

朱教授在多年治療痹病的經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出三個(gè)環(huán)節(jié)[8]：治證與治病、扶正與逐邪、通閉與解結(jié)，并利用中醫(yī)藥多層次、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)作用于機(jī)體的優(yōu)勢，全方面治療痹病。朱教授認(rèn)為既要辨證又要辨病，將中醫(yī)的辨證論治和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)結(jié)合起來，做到融匯新知，有針對性地用藥，必能提高療效。辨證是中醫(yī)治療疾病的入手點(diǎn)，朱教授在對痹病的辨證過程中首先辨虛實(shí)，其認(rèn)為痹證多辨證為腎陽先虛，再辨風(fēng)、寒、濕、熱、痰等，辨證精準(zhǔn)可對癥用藥，事半功倍。朱教授提出的第二個(gè)環(huán)節(jié)為扶正逐邪，正虛不外乎肝腎、氣血、陰陽，在此基礎(chǔ)上兼祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、祛痰等。肝腎精血充沛，陰充陽旺則驅(qū)邪外出，并抗邪入內(nèi)，疾病便全面好轉(zhuǎn)。朱教授認(rèn)為痹者，痛也，初起為風(fēng)寒濕熱之邪阻遏，癥見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著、屈伸不利，治其寒者熱之，熱者寒之，是為正治。此外，還需要一個(gè)通字，即流通經(jīng)絡(luò)氣血。通閉與解結(jié)是治療痹病的第三個(gè)環(huán)節(jié)。不通則痛，不榮則痛，痹病即痛證，榮即榮肝腎、榮氣血，通即祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、祛痰。由此可見，朱教授提出的三個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，緊密相連。

朱教授研究痹病時(shí)認(rèn)為其有三大主癥[9]：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、拘攣僵直。疼痛作為痹病最主要的癥狀，也是患者就診之主因。大部分膝骨性關(guān)節(jié)炎患者會(huì)有疼痛、僵硬、屈伸不利等癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)后及上下樓梯時(shí)會(huì)明顯感到疼痛加重，休息后癥狀可有所改善。腫脹也是膝骨性關(guān)節(jié)炎的一大主癥，隨著疾病發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端、脛骨、髕骨在重力和運(yùn)動(dòng)的作用下長時(shí)間超負(fù)荷摩擦，滑膜組織炎性細(xì)胞及纖維素滲出增加，形成積液，造成腫脹。腫脹多是在腎虛的基礎(chǔ)上復(fù)感濕邪，濕勝則腫，早期可祛濕消腫，但久則由濕生痰，終則痰瘀交阻，腫脹僵持不消。膝骨性關(guān)節(jié)炎是慢性進(jìn)行性疾病，其病既久，由表入里，由輕變重，臟腑功能失調(diào)，形成痰濁與瘀血，或重于痰，或重于瘀，或痰瘀并重，痰濁、瘀血流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，深著筋骨，則骨痛筋萎，關(guān)節(jié)變形，肢體頑麻，皮下現(xiàn)結(jié)節(jié)或紅斑，拘攣僵直，且多頑固難愈，是為第三大主癥。

4 循證用藥

許多醫(yī)家提出，在痹病的診療上，希望最大、毒性最低、副作用最少莫過于中醫(yī)中藥[10]。朱教授治療骨痹常用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿銜草、威靈仙、桑寄生等延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，抑制新骨增生。其中骨碎補(bǔ)和補(bǔ)骨脂是朱教授常用的對藥，具有補(bǔ)腎壯骨之功效，用以治療各類骨痹病。痹證大抵因虛寒者多，故其治療多在虛寒上遣方用藥，治宜溫經(jīng)散寒。朱教授常用藥川烏、草烏配以桂枝、細(xì)辛、獨(dú)活、菟絲子等溫燥之品，以溫經(jīng)散寒、宣痹通絡(luò)而解寒凝。此外，朱教授擅用蟲類藥和對藥[11]，蟲類藥搜痰剔絡(luò)、舒筋通絡(luò)，療效較佳；對藥能增強(qiáng)療效，提升藥力，通絡(luò)止痛。如對于血瘀、痰瘀所致膝關(guān)節(jié)腫脹、拘攣，朱教授常用蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蠶、土鱉蟲、天南星、白芥子等，此類藥物消腫散結(jié)、專走經(jīng)絡(luò)、善治骨痛，對痹病均有良好療效。但朱教授一般不用防風(fēng)湯、羌活勝濕湯等治療痹病類方，皆因覺其藥勁過于剛猛，不與扶正祛邪之理念相符。

5 典型病例

張某，男，60歲，農(nóng)民，主訴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利2個(gè)月，上下樓梯加重，走公園石子路時(shí)膝關(guān)節(jié)沉困、疼痛加重，常伴腰膝酸軟、畏寒，夜尿2～3次，小便清長，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。DR示：雙膝關(guān)節(jié)邊緣部、髁間嵴及髕骨可見骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面增生，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)稍變窄，以左側(cè)為重。結(jié)合臨床表現(xiàn)及DR診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎，屬“骨痹”范疇，辨證為肝腎虧虛，以補(bǔ)腎壯督、舒筋活絡(luò)止痛為治則。處方：桑寄生30 g、薟草18 g、烏梢蛇6 g、蜂房9 g、仙靈脾15 g、熟地黃15 g、川續(xù)斷12 g、當(dāng)歸20 g、雞血藤12 g、延胡索20 g、補(bǔ)骨脂20 g、骨碎補(bǔ)20 g、土鱉蟲18 g、紅花15 g、赤芍12 g、白芍18 g、甘草6 g。取12 劑，水煎服，每日1劑。藥渣置入粗布內(nèi)，熱敷關(guān)節(jié)，每天熱敷兩次，每次30 min；益腎蠲痹丸8 g，每日3 次，飯后服，適當(dāng)功能鍛煉。

二診：服用2周后疼痛大減，能自行上下樓梯，畏寒感覺減退，夜尿1～2次，舌淡紅，苔薄，脈弦數(shù)。癥狀已緩解，但滋補(bǔ)易生內(nèi)火，需繼續(xù)祛痹止痛、益腎固本，酌加滋陰降火之藥。于上方加桂枝18 g、菟絲子12 g、知母15 g、黃柏15 g。取14劑，并囑患者多喝水，以藥渣熱敷，忌食辛辣。

三診：3周后復(fù)查，疼痛已除，膝關(guān)節(jié)無沉困感，屈伸如常。復(fù)查后暫停口服中藥，給予益腎蠲痹丸連服4個(gè)月以資鞏固，忌勞累和負(fù)重，騎車代步，行股四頭肌功能鍛煉，隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：此方中以桑寄生、薟草、蜂房、烏梢蛇強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、止痹痛；延胡索、當(dāng)歸、雞血藤行血補(bǔ)血；土鱉蟲、紅花、赤芍、白芍活血祛瘀、養(yǎng)血止痛，熟地黃、仙靈脾、川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、益腎固本；補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)溫腎壯陽、固精縮尿、強(qiáng)筋健骨；甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)腎與止痛并顧，扶正與逐邪并進(jìn)，療效滿意。如有癥狀較重者，可辨證選用針灸、蠟療、熱敷、熏蒸等綜合治療，療效更佳。

6 結(jié)語

痹病可細(xì)分為骨痹、頑痹、尪痹等，西醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)脊性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等皆屬該范疇。西醫(yī)對以上疾病的診療指南有較大區(qū)別，但從中醫(yī)整體觀念和辨證論治來說，上述疾病雖有不同，但也有相似之處，深刻理解“同病異治、異病同治”的思想，方能合理遣方用藥。朱良春教授一生致力于中醫(yī)藥事業(yè)，謙虛謹(jǐn)慎，擅治各種疑難雜癥，對痹病的理解更如庖丁解牛般透徹，其學(xué)術(shù)思想影響當(dāng)今眾多醫(yī)家。朱教授提出的治療痹病的理念廣泛適用于治療骨痹、頑痹、尪痹等，如益腎蠲痹法、治痹三環(huán)節(jié)和痹病三大主癥，痹病的病因病機(jī)與臨床癥狀皆符合這些理論。朱教授從一生經(jīng)驗(yàn)得出的理論相互銜接，緊密相連。其從辨病辨證得出痹病先虛，治宜先補(bǔ)腎壯督，以扶正為首，繼而根據(jù)病因不同、特點(diǎn)不同辨證分型、遣方用藥、祛邪蠲痹。朱教授以益腎蠲痹思想為指導(dǎo)，根據(jù)辨證不同引經(jīng)用藥，對治療痹病三大主癥具有顯著療效，其學(xué)術(shù)思想值得吾輩勤懇學(xué)習(xí)。