方月曉，鄭 峰

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350000)

沈宗國(guó)教授系福建省名老中醫(yī)，勤學(xué)博覽，精勤不倦，從事中醫(yī)臨床工作50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，造詣?lì)H深，擅長(zhǎng)從痰瘀相關(guān)理論治療心系疾病，效果顯著。筆者侍診于側(cè)，收獲頗多，現(xiàn)將沈老師辨治心病痰瘀證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

心在肺之下，隔膜之上，心包之內(nèi)，形如蓮蕊，可通四旁。為神之舍，血之主，脈之宗，故沈老師認(rèn)為心病一類，病所由起，或血失其常度，或神機(jī)失用也。蓋津血同源，是故“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”[1]。津液充沛，血始能行，津虧不能載血，則血行澀滯而成瘀，瘀久水不能行，水停成痰，痰阻又致血停，血積亦致痰生，如此循環(huán)無端，周而復(fù)始，則痰瘀互結(jié)，共同為患，并長(zhǎng)期存在于心病病變的各個(gè)時(shí)期。因此沈老師主張臨床上必痰瘀同治，分清痰瘀主次緩急，或祛痰為主，兼以化瘀；或活血為主，兼以祛痰；或痰瘀并重，佐以扶正。

1 痰瘀同治的理論基礎(chǔ)

痰瘀相關(guān)理論起源于《靈樞·癰疽》，云：“津液和調(diào)，變化而赤為血。”從生理上闡述了津液與血，同屬陰精，雖異名而同源。而《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”；《血證論》中云：“血瘀既久，亦能化為痰水”；《醫(yī)宗粹言》中云：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰……若素有郁痰所積，后因傷血。故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血”，則從病理上闡述了瘀久生痰，痰可致瘀，二者相生相伍，共同為患的病理現(xiàn)象。

1.1 因痰致瘀

夫痰者，乃津液所化。痰之病因，或濕聚，或氣郁，或火盛，或責(zé)于五臟。濕之能聚，蓋脾失健運(yùn)，肺失宣發(fā)肅降，腎失蒸騰氣化，是故“積水成飲，飲凝成痰”。夫氣之所郁，皆肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣不化津，津聚成痰；火盛生痰者，乃火熱之邪煎熬津液，煉津成痰。蓋心屬火，為火臟，故痰之成者，雖責(zé)之于肺脾腎，但不離心肝。痰為陰邪，屬濕，性黏滯。一則痰濕阻滯，氣機(jī)不利，無以推動(dòng)血行，則血行不暢成瘀；二則痰濕不去，蘊(yùn)而化熱，耗傷營(yíng)陰，津枯液燥，血行不暢成瘀。甚則熱迫血行，血溢脈外，留血成瘀。

1.2 由瘀生痰

夫瘀者，血失其常度也?；蛞蛴跉猓蛞蛴谛?，或因于傷，或因于食。因于氣者，蓋氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀；氣虛血運(yùn)無力，亦可成瘀。因于邪者，或寒，或熱，或濕熱。寒者，血得寒則凝，凝則脈不通，故凝血蘊(yùn)里而不散；熱者，血受熱則煎熬成塊；濕熱為患，久則阻滯經(jīng)絡(luò)，血液運(yùn)行不暢而成瘀。因于傷者，乃人有墮墜、跌仆閃挫，惡血留內(nèi)。因于食者，乃飲食偏嗜，咸味過度。蓋腎主水，咸入腎，咸味過度，則克伐所勝，累及血脈，而致“血凝泣”。瘀乃有形之物，一則阻礙氣機(jī)，使津液停聚化而成痰；二則瘀久血脈壅塞，血不利則為水，積水成飲，飲凝成痰；三則血瘀積久，郁而化熱，煉津?yàn)樘怠?/p>

2 痰瘀論治

《張氏醫(yī)通》中云：“痰挾死血，隨后攻注，流走刺痛。”故痰瘀為患，其聚于心者，則發(fā)胸痹心痛；心主神明，痰瘀郁久化火，上擾神明，輕則神不內(nèi)守，發(fā)為不寐；重則其人如狂，發(fā)為癲狂。痰瘀蒙蔽心竅，可發(fā)為厥證。證見突然昏仆，四肢厥冷，不省人事，甚則一厥不復(fù)而死亡。痰瘀為患，多本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。故沈老師治此痰瘀之證，常首辨其標(biāo)本輕重緩急，其次辨痰瘀孰輕孰重，痰瘀同治，而又有所側(cè)重。

2.1 辨標(biāo)本緩急

痰瘀為患，多本虛標(biāo)實(shí)，故沈老師認(rèn)為，此痰瘀之證，切不可一味化痰逐瘀，需根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，在祛邪同時(shí)兼以扶正，以防虛者更虛。如腎虛所致痰瘀互結(jié)者，沈老師常酌加溫陽(yáng)之品，如巴戟天、仙茅、肉蓯蓉、桂枝、附子等。此所謂“元?dú)饧忍?，必不達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”[2]。脾胃健運(yùn)失常所致痰瘀互結(jié)者，常酌加益氣健脾之品，如黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等。氣陰兩虛所致者，常酌加黨參、生地、麥冬等。

2.2 痰瘀同治，有所側(cè)重

《血證論》云：“膿者血之變也……以其本系血質(zhì)，雖化為水，而較水更濃也，當(dāng)其未化，則仍是血，消瘀則膿自不生，及其既化，則同于水；逐水則膿自排去?！惫噬蚶蠋熣J(rèn)為痰瘀為患，必痰瘀同治，若僅治其一，則有所偏廢，病難根除。若以痰濁為主，而血瘀不明顯者，沈老師常以治痰為主，兼以化瘀。如根據(jù)病機(jī)不同，在瓜蔞薤白湯，或溫膽湯，或二陳湯的基礎(chǔ)上加桃仁、紅花、丹參、赤芍、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥。若以血瘀為主，而痰濁不明顯者，沈老師則以祛瘀為主，兼以治痰。如在沈老師經(jīng)驗(yàn)方暢脈飲、或冠心Ⅱ號(hào)方、或血瘀逐瘀湯等基礎(chǔ)上，加瓜蔞、桔梗、浙貝、膽星、半夏等化痰藥。若痰瘀膠結(jié)，難分伯仲，則祛痰與活血并重，并佐以理氣，氣順則痰瘀易化。

3 驗(yàn)案舉隅

林某，男，47歲。體胖之人，嗜食肥甘厚味。反復(fù)胸前疼痛2月有余，發(fā)時(shí)伴左臂痛，勞累或遇寒加劇，未見汗出肢冷。納可寐安，二便調(diào)。舌暗紅苔白脈沉尺弱。初診處方(2016-11-12)：丹參30 g、紅花12 g、降香9 g、川芎20 g、赤芍15 g、元胡20 g、瓜蔞15 g、薤白15 g、煮夏9 g、巴戟天15 g、仙茅12 g、肉蓯蓉12 g、生地15 g、神曲15 g、山楂15 g，連服7劑。復(fù)診(2016-11-20)，胸前疼痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)時(shí)疼痛減輕，遂即原方略為加減，俾再服之。處方：丹參30 g、紅花12 g、降香9 g、川芎20 g、赤芍15 g、元胡20 g、瓜蔞15 g、薤白15 g、煮夏9 g、巴戟天15 g、仙茅12 g、肉蓯蓉12 g、生地15 g、山楂15 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g。

按：體胖之人，嗜食肥甘厚味，惟脾土虛濕，痰濕內(nèi)阻，清者難升，濁者難降，留中滯膈，成瘀成痰，痰瘀互結(jié)，阻于胸中空曠之地，閉阻清陽(yáng)，上焦陽(yáng)氣不足。其脈沉尺弱者，為腎虛不能制水，水不歸源，屬下有陰邪作祟，乃仲景所言“陽(yáng)微陰弦”之胸痹心痛，本虛標(biāo)實(shí)之證也。宜急治其標(biāo)，兼以扶正。故以活血化瘀，豁痰通陽(yáng)為主，補(bǔ)腎扶正為輔。故沈老師以冠心Ⅱ號(hào)方(丹參、紅花、赤芍、川芎、降香)合瓜蔞薤白湯加減，其中冠心Ⅱ號(hào)方重用活血化瘀之品，以疏通血脈為主，使瘀血去，氣機(jī)暢，氣行則血行，血流通暢而痛可消，此“通則不痛”之意。合瓜蔞薤白半夏湯祛痰寬胸，痰濁去，則胸?zé)o所阻，上焦陽(yáng)氣可復(fù)。元胡性溫、味辛苦，入心、肝、肺經(jīng)，能行血中氣滯，氣中血滯，主一身諸痛，加強(qiáng)活血化瘀、理氣止痛之效。《景岳全書》云：“脾主濕，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！惫室园完?、仙茅、肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)，以絕水患。神曲、山楂消水谷宿食，化痰行氣調(diào)中，健脾以解脾虛生濕，泛而為痰之患。方中溫藥為多，故以生地佐之，且生地滋腎水，取“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)之意”。二診林某諸癥皆減，示處方效如桴鼓，守原方加減。《世補(bǔ)齋醫(yī)書》云：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可以化濕?！惫识\加白術(shù)、茯苓健脾祛濕，以收其功。

4 結(jié)語(yǔ)

沈宗國(guó)教授在臨證中發(fā)現(xiàn)心病痰瘀互結(jié)證最為常見，故治療上常以活血化瘀、化痰散結(jié)為主，再輔以益氣活血、滋補(bǔ)肝腎、健脾扶正等法。臨床處方根據(jù)痰瘀偏重，或以瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯、二陳湯為基礎(chǔ)，或以血府逐瘀湯、暢脈飲、冠心Ⅱ號(hào)方為基礎(chǔ)，前者重在通陽(yáng)化痰散結(jié)，后者重在行氣活血生新，立法處方有所側(cè)重，又面面俱到，故每收佳效。