□ 冀中慧 JI Zhong-hui 王楠 WANG Nan

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在集政府、單位和個(gè)人之力解決患者的看病難問(wèn)題中發(fā)揮著積極的作用，隨著實(shí)踐的不斷深入，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)暴露出諸多缺陷——看病貴是亟待解決的問(wèn)題。為此，2017 年國(guó)務(wù)院及多部委發(fā)布多項(xiàng)文件，旨在解決醫(yī)療事業(yè)中的費(fèi)用不合理問(wèn)題。文件提出多項(xiàng)舉措，其中解決費(fèi)用過(guò)高問(wèn)題的核心和關(guān)鍵是推行醫(yī)?？刭M(fèi)。

問(wèn)題的提出

醫(yī)?？刭M(fèi)是將計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下依靠政府定價(jià)的機(jī)制改革為在以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的現(xiàn)狀下，醫(yī)保支付方和醫(yī)藥服務(wù)提供方的協(xié)商定價(jià)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院本應(yīng)承擔(dān)起共同保障參保人員人身和財(cái)產(chǎn)權(quán)利的職責(zé)，并確保醫(yī)保資金惠及更多的人，但現(xiàn)在醫(yī)保和醫(yī)院的關(guān)系卻被人們形象地稱(chēng)之為“貓和老鼠”的關(guān)系——醫(yī)院盡可能地多從醫(yī)保方獲取資金?？刭M(fèi)實(shí)施后醫(yī)生的薪酬與其收益沒(méi)有關(guān)系，這與長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)生薪酬與醫(yī)院效益掛鉤、醫(yī)院通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)和藥品銷(xiāo)售獲得效益的體制格格不入，因此，在實(shí)施的醫(yī)?？刭M(fèi)中，醫(yī)院利益維護(hù)與醫(yī)療成本的下降成為此項(xiàng)改革的最大障礙。

形成原因

表面上看，醫(yī)保控費(fèi)障礙是醫(yī)療領(lǐng)域的一種經(jīng)濟(jì)利益分配問(wèn)題，但從實(shí)質(zhì)上看是由于法律規(guī)定缺位以及現(xiàn)實(shí)操作混亂所引起的關(guān)涉全民福利的一種嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。

1.法律漏洞。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》是2010 年10 月28 日通過(guò)，2011 年7 月1 日起施行的。該法是醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義和最高效力的法律，但其在實(shí)踐中所能夠發(fā)揮出的作用卻微乎其微。其作用有限的原因主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1.1 法律規(guī)定落后?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第29 條規(guī)定：參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。該條只是原則性的規(guī)定了機(jī)構(gòu)和經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算的義務(wù)，卻沒(méi)有涉及具體的結(jié)算時(shí)間。

眾所周知，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式作為資金的流向途徑關(guān)系到醫(yī)療費(fèi)用的整體控制，直接決定著醫(yī)療保險(xiǎn)資金的實(shí)際效用和發(fā)揮作用的程度；影響醫(yī)療保險(xiǎn)體制的可持續(xù)和有序健康的發(fā)展；倘若醫(yī)療成本不能有效控制，醫(yī)保非但不能發(fā)揮保障民生、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要作用，而且將會(huì)成為國(guó)家和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)，給經(jīng)濟(jì)的有序運(yùn)行帶來(lái)不可估量的巨大障礙。

實(shí)踐中，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院推行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制支付方式，該制度下醫(yī)院根據(jù)病人的病情采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，記錄病人享用醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診費(fèi)用從醫(yī)?？ㄖ袆潛?，住院費(fèi)用則可通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算[1]?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)各個(gè)項(xiàng)目的費(fèi)用是確定醫(yī)療保險(xiǎn)最終報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的最原始依據(jù)，也是制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行項(xiàng)目成本核算和進(jìn)行收費(fèi)調(diào)整的依據(jù)。雖然法規(guī)、規(guī)章及一些具體文件對(duì)每一項(xiàng)目都規(guī)定有明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但是具體到對(duì)每一病種，醫(yī)院到底應(yīng)該采用哪些項(xiàng)目，整個(gè)醫(yī)療診療過(guò)程中應(yīng)使用哪些項(xiàng)目都不能達(dá)成共識(shí)，也缺乏統(tǒng)一的規(guī)范；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方，在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后會(huì)對(duì)供方進(jìn)行事后補(bǔ)償，而這種事后補(bǔ)償機(jī)制會(huì)誘導(dǎo)作為醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)院為了維持自身的經(jīng)濟(jì)利益，提高醫(yī)院效益而對(duì)患者提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)具過(guò)多的醫(yī)療藥品，直接導(dǎo)致醫(yī)療成本的極度攀升。后付制支付模式導(dǎo)致醫(yī)療成本攀升的方式主要表現(xiàn)在：第一、大處方和高價(jià)藥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院收入的60%來(lái)自于藥品銷(xiāo)售。第二、儀器檢查，與藥品銷(xiāo)售相比，儀器檢查是一次性支付成本而長(zhǎng)期受益，所以儀器檢查費(fèi)用也是醫(yī)院收入的主要來(lái)源[2]。同種病不同醫(yī)院會(huì)給出不一樣的檢查項(xiàng)目，進(jìn)而也會(huì)影響到醫(yī)療價(jià)格和花費(fèi)上的差異。

1.2 法律規(guī)定缺乏可操作性。根據(jù)我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》63 條的規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。這只是一種號(hào)召性和原則性的法律規(guī)定；到目前為止，醫(yī)療保險(xiǎn)也僅能在我國(guó)大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)市一級(jí)統(tǒng)籌?，F(xiàn)實(shí)情況卻是醫(yī)療保險(xiǎn)跨地區(qū)結(jié)算在生活中經(jīng)常出現(xiàn)，比如出差、旅游時(shí)突發(fā)急性病需要異地就醫(yī)，病人為了尋求更好的醫(yī)療技術(shù)也可能主動(dòng)尋求異地就醫(yī)，人口的中短期流動(dòng)、工作崗位在參保地之外人員的異地醫(yī)療，長(zhǎng)期異地安置的離退休人員異地就醫(yī)問(wèn)題等?，F(xiàn)階段醫(yī)保統(tǒng)籌層次過(guò)低，無(wú)形中把異地就醫(yī)人員數(shù)量和服務(wù)數(shù)量放大。全國(guó)性的異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制的缺失，目前我國(guó)各地異地就醫(yī)結(jié)算的做法普遍是參保人在異地就醫(yī)后先與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并墊付所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，再憑借相關(guān)就醫(yī)材料和單據(jù)回到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)[3]。這種報(bào)銷(xiāo)方式手續(xù)繁瑣、報(bào)銷(xiāo)周期較長(zhǎng)、給個(gè)人造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加之很難形成一個(gè)統(tǒng)一的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，不同地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療條件的差異，往往是各自為政，在醫(yī)保政策、起付線、封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例等方面差異巨大，這就為醫(yī)?？刭M(fèi)的有效推行設(shè)置了巨大障礙。

2.現(xiàn)實(shí)困境。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度的重要組成部分，現(xiàn)如今面臨著醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?、支出過(guò)大，醫(yī)療費(fèi)用和報(bào)銷(xiāo)比例增大，由于市場(chǎng)失靈而引起的醫(yī)患雙方力量不對(duì)等、信息不對(duì)稱(chēng)等問(wèn)題。

2.1 對(duì)于衛(wèi)生行政部門(mén)而言，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的主要目標(biāo)是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。改革后的社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)。這一方面會(huì)使衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理只重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償而忽視醫(yī)療費(fèi)用的控制，從而增加了控制醫(yī)療費(fèi)用的難度；另一方面是此項(xiàng)改革后可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)賣(mài)雙方的協(xié)調(diào)機(jī)制的缺失，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革步伐的失調(diào)。從醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)角度分析，推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的主要目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用。由于醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)只負(fù)責(zé)管理醫(yī)?；?，不負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其將關(guān)注重心放在醫(yī)?；鸬氖罩ЫY(jié)余而忽視醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管理。這樣，將醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革簡(jiǎn)化為控費(fèi)方式改革，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益沖突，造成控制醫(yī)療費(fèi)用和保障醫(yī)療質(zhì)量之間的顧此失彼[4]。

2.2 對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)方而言，當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，病急投醫(yī)，往往是聽(tīng)從醫(yī)生安排；加之，對(duì)于各種醫(yī)療服務(wù)以及藥品價(jià)格也沒(méi)有一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于患者家人來(lái)說(shuō)，是盡自己的最大努力為患者提供最權(quán)威最有用的醫(yī)療服務(wù)，服用效果最好而副作用最小的藥品，這都在無(wú)形之中推高了藥品的價(jià)格，也同時(shí)加重了醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)方和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)。

如何完善

1.法律和制度建設(shè)。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，上層建筑對(duì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)具有能動(dòng)的反作用。社會(huì)保險(xiǎn)法以保障全社會(huì)利益為本位，這就決定了醫(yī)?？刭M(fèi)必須以保護(hù)醫(yī)保資金為第一要?jiǎng)?wù)，但醫(yī)院醫(yī)生的效益也同樣不能夠忽視，因此就需要從法律和制度層面予以嚴(yán)格規(guī)定。

1.1 探索多元支付方式。要勇于探索，篩選出與各地實(shí)際情況相適合的支付方式，有序推進(jìn)單病種的醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算，界定科學(xué)的適用癥檢查治療流程，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)諸如開(kāi)大處方，過(guò)度檢查等誘導(dǎo)需求的行為最大限度地予以遏制。我們要勇于吸取他國(guó)經(jīng)驗(yàn)，努力探索多元化的支付方式，做到各種支付方式間的相互配合相互協(xié)作，去劣存優(yōu)，以期達(dá)到良好成效。以預(yù)付制支付方式為例，其將各服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用打包成給醫(yī)療服務(wù)提供方的定額收費(fèi)，這樣就能使醫(yī)務(wù)人員參與到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，將其利益獲取與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程聯(lián)系起來(lái)能起到有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的作用。這使得醫(yī)院承擔(dān)起了提供醫(yī)療服務(wù)和進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理的雙重職能，促使其在經(jīng)費(fèi)范圍內(nèi)精打細(xì)算，合理使用醫(yī)療資源，在保證服務(wù)供給和服務(wù)質(zhì)量的前提下做到控制費(fèi)用[5]。

需要注意的是，在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的推進(jìn)過(guò)程中，要處理好醫(yī)療費(fèi)用控制和保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系。一方面，要處理好社會(huì)保障與衛(wèi)生行政兩個(gè)部門(mén)之間的分工與合作，社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)控制醫(yī)療費(fèi)用，衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量；另一方面要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)者角色，改革醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)制，提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用和保障醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)力[6]。

1.2 完善異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制。異地就醫(yī)不僅涉及醫(yī)保制度的參保政策、待遇政策和基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理政策以及經(jīng)辦管理能力等各個(gè)方面，很大程度也涉及醫(yī)保制度改革前后債務(wù)的處理問(wèn)題。雖然我國(guó)《社會(huì)保障法》中明確規(guī)定要建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，但要想建立大統(tǒng)籌的異地就醫(yī)機(jī)制仍需時(shí)間。在實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算之前，要鼓勵(lì)開(kāi)展雙方乃至多方的異地就醫(yī)結(jié)算合作，方便參保人的異地就醫(yī)。異地就醫(yī)結(jié)算多是以受托付款的方式結(jié)算，經(jīng)審核后的醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保結(jié)算機(jī)構(gòu)先行墊付應(yīng)該由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用。為進(jìn)一步降低醫(yī)療成本，加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管，可以建立異地協(xié)查機(jī)制，避免糾紛，就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行審核，扣除不合理費(fèi)用，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出。

2.完善相關(guān)配套機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革涉及衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)域的諸多層面，涉及各方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為以及醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，改革的過(guò)程更是需要有多種多樣的配套措施和制度的支撐。醫(yī)?？刭M(fèi)關(guān)系重大，要想打贏這一攻堅(jiān)戰(zhàn)需要我們不斷地在實(shí)踐中研究和嘗試、探索新思路、運(yùn)用新方法、采納新舉措。

2.1 完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，建立與實(shí)踐統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類(lèi)體系，探索建設(shè)符合我國(guó)社會(huì)發(fā)展要求的動(dòng)態(tài)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議和科學(xué)的臨床路徑，要注意信息的披露與公示，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行良性有益的競(jìng)爭(zhēng)，為醫(yī)療行為的規(guī)范和支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提供科學(xué)依據(jù)。

2.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)予以高度重視。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)管理組，主要工作重心是醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度的制定和指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)眾多層次協(xié)調(diào)、大領(lǐng)域覆蓋監(jiān)控和分層級(jí)階段落實(shí)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。(1)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理體系和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，把醫(yī)保各項(xiàng)目的管理指標(biāo)有序下達(dá)到各臨床科室，使各科室、每位臨床醫(yī)生都能夠及時(shí)掌握經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，明晰醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)，合理有效地控制醫(yī)保費(fèi)用，責(zé)任到人，把質(zhì)量管理和控費(fèi)體系的建立落實(shí)到臨床各個(gè)科室和每位醫(yī)生。在此項(xiàng)改革基礎(chǔ)上，醫(yī)院進(jìn)一步實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法以及獎(jiǎng)懲措施。(2)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)。醫(yī)保辦每年要對(duì)新入職的職員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，并與各科室主任就醫(yī)保經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行定期或不定期的交流、溝通、指導(dǎo)，要把舉辦醫(yī)保管理問(wèn)題講座常態(tài)化，做到全體醫(yī)務(wù)人員都能對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)和項(xiàng)目有清晰的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確的把握，真正把醫(yī)療費(fèi)用的“控制”落實(shí)到具體工作中去，進(jìn)而有效降低患者因?yàn)槿狈?duì)醫(yī)保政策信息了解以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)高期望而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

2.3 探索建立信息化的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。建設(shè)信息化的自動(dòng)審核和智能數(shù)據(jù)挖掘分析系統(tǒng)的好處在于：(1)信息化可保證審核高效性。通過(guò)信息化手段可保證絕大多數(shù)的單據(jù)得以審核，克服人員抽查不全面的弊端，與此同時(shí)還能減輕人員的負(fù)擔(dān)。(2)信息化可保證監(jiān)控實(shí)效性。將信息化延伸到整個(gè)地區(qū)的所有機(jī)構(gòu)，延伸到科室，醫(yī)務(wù)人員、參保人員及對(duì)所有發(fā)生的醫(yī)療就診行為實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。(3)信息化可保證監(jiān)控準(zhǔn)確性。通過(guò)臨床知識(shí)庫(kù)以及政策規(guī)則庫(kù)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)化評(píng)價(jià)，以此能夠增加審核的專(zhuān)業(yè)性、準(zhǔn)確性和審核程序的透明化，這對(duì)于增加決策的科學(xué)性也作用巨大。

結(jié)語(yǔ)

解決醫(yī)?？刭M(fèi)問(wèn)題是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，其障礙的背后是經(jīng)濟(jì)利益的沖突和法律制度的缺失，有效合理地攻克這一難關(guān)尚需時(shí)日，但只要能夠穩(wěn)扎穩(wěn)打逐步推進(jìn)，守住法律的底線和恪守服務(wù)人民的宗旨，絕對(duì)能夠讓醫(yī)?？刭M(fèi)造福廣大人民。