鮮瀲艷

四川省綿陽(yáng)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心麻醉科 621000

硬膜外麻醉為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外施行剖腹產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易[1]。本文將對(duì)我院近期在連續(xù)硬膜外麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，導(dǎo)致異常廣泛阻滯行氣管插管全麻1例患者進(jìn)行臨床分析,觀察剖宮產(chǎn)患者實(shí)施硬膜外麻醉時(shí)出現(xiàn)異常廣泛阻滯時(shí)的臨床表現(xiàn)及處理，探討硬膜外麻醉用于臨床剖宮產(chǎn)患者導(dǎo)致異常廣泛阻滯的有效預(yù)防方法。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，32歲，體重62kg，孕37+4周，孕4產(chǎn)1，瘢痕子宮。擬在連續(xù)硬膜外麻醉下急診剖宮產(chǎn)術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)、凝血功能正常，入手術(shù)室開(kāi)放上肢靜脈,輸入平衡液。麻醉:L1～2穿刺,穿刺順利無(wú)血及腦脊液流出,置入硬膜外導(dǎo)管4cm。常規(guī)無(wú)創(chuàng)上肢血壓,心電監(jiān)護(hù),指脈氧飽和度監(jiān)護(hù),面罩吸氧2L/min,患者BP128/78mmHg(1mmHg=0.133kPa),R18次/min,SpO298%,P85次/min。平臥位給予2%利多卡因4ml實(shí)驗(yàn)量5min后測(cè)平面在T11，無(wú)其他不良反應(yīng)，再次從硬膜外管給予0.894%甲磺酸羅哌卡因7ml，5min后無(wú)異常，測(cè)平面在T6，觀血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度正常，雙下肢仍能抬離床面。10min后產(chǎn)婦訴雙上肢麻木，抬手無(wú)力，呼吸困難，立即測(cè)平面在T1,患者神志清晰，說(shuō)話無(wú)力感，出現(xiàn)煩躁，血壓降低，心率67次/min，血氧飽和度97%，雙下肢仍能抬離床面，考慮麻醉藥物向頭側(cè)異常擴(kuò)散致阻滯平面過(guò)高，立即予以麻黃堿6mg靜注，加快補(bǔ)液，床左傾30°，準(zhǔn)備氣管插管全麻。給予氯胺酮60mg、丙泊酚60mg、琥珀膽堿100mg靜注，經(jīng)口插入ID 7.0mm氣管導(dǎo)管，2min后胎兒娩出，Apgar評(píng)分10分，術(shù)中麻醉維持予以瑞芬太尼0.15μg/kg/min、丙泊酚6mg/(kg.h)泵入，手術(shù)時(shí)間43min。手術(shù)結(jié)束后38min，患者出現(xiàn)自主呼吸，觀察10min潮氣量達(dá)400ml，呼之能睜眼，抬頭，生命體征平穩(wěn)后拔管入恢復(fù)室觀察。50min后測(cè)平面在T8左右，雙下肢活動(dòng)尚可，生命體征正常，拔出硬膜外管后送返病房。術(shù)后隨訪72h，患者無(wú)任何異常情況。

2 結(jié)果

此患者硬膜外麻醉引起異常廣泛阻滯，硬膜外給藥后15～20min出現(xiàn)。阻滯范圍呈節(jié)段性，未出現(xiàn)意識(shí)消失與瞳孔變化，在氣管插管下完成手術(shù)。

3 討論

該患者是進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉行剖宮產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)異常廣泛阻滯的典型病例，患者足月妊娠，下腔靜脈回流不暢，硬膜外間隙靜脈叢發(fā)生怒張，硬膜外腔有效容積減少，導(dǎo)致硬膜外麻醉時(shí)常規(guī)用量下局部阻滯平面擴(kuò)大[2]，最終發(fā)生異常廣泛的硬膜外阻滯情況，影響患者的生命安全。分析剖宮產(chǎn)手術(shù)中行連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)致異常廣泛阻滯的原因可能有：(1)從腰段硬膜外注射，因?yàn)檠窘Y(jié)合部硬膜外腔變狹窄，故局部麻醉藥容易向頭端擴(kuò)散[3]。(2)孕婦腰椎前凸使局麻藥易于向頭擴(kuò)散[4]。所以，臨床行硬膜外麻醉時(shí)，為了避免出現(xiàn)異常廣泛阻滯情況，首先，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行麻醉穿刺，強(qiáng)調(diào)給予實(shí)驗(yàn)劑量的重要性，認(rèn)真觀察給藥后患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，既能保證患者麻醉效果良好確切，又能維持平穩(wěn)的生命體征。其次，對(duì)特殊情況患者(妊娠、腹部巨大包塊、老年等)要熟悉其生理學(xué)改變，相應(yīng)減少局麻藥用量，妊娠應(yīng)減少1/3,老年人應(yīng)減少1/3～1/2,如果患者發(fā)生高位脊麻處理同全脊髓麻醉，除嚴(yán)密監(jiān)測(cè),對(duì)癥處理外 ,重要的處理是以輔助通氣甚至插管來(lái)保證氧和，糾正低血壓直到麻醉平面下降[5]。