龐麗興，顏 新，蘇東星※

(南寧市第二人民醫(yī)院 a.消化內(nèi)科，b.內(nèi)分泌科，南寧 530000)

我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，2015年我國(guó)胃癌新發(fā)病例數(shù)為67.9萬，死亡病例數(shù)為49.8萬，在惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率居第2位[1]。胃癌的病死率與腫瘤分期相關(guān)，進(jìn)展期胃癌隨著分期進(jìn)展5年生存率逐步下降，ⅢB和Ⅳ期胃癌5年生存率分別為34.8%和16.4%，而早期胃癌5年生存率可超過90%，甚至達(dá)到治愈效果[2]。提高早期胃癌的診斷率可顯著改善患者的預(yù)后，但我國(guó)早期胃癌的診治率低于10%[3]。因此，尋求有效的早期胃癌診斷手段，提高癌癥的早期診斷，改善最佳治療的可行性，可能對(duì)中國(guó)現(xiàn)有的癌癥負(fù)擔(dān)產(chǎn)生不可估量的直接影響。早期胃癌是指腫瘤局限在黏膜或黏膜下層，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括特殊類型微小胃癌(癌病灶最大直徑<5 mm)、小胃癌(癌病灶最大直徑5～10 mm)。巴黎分型將早期胃癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分為0-Ⅰ型(0-Ⅰp、0-Ⅰs)、0-Ⅱ型(0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc)和0-Ⅲ型[4]。其中以0-Ⅱ型最多見[5-6]。早期胃癌病灶小，患者缺乏特異性癥狀和體征，內(nèi)鏡下多缺乏惡性典型表現(xiàn)，易與胃炎、良性潰瘍等良性病變的黏膜改變混淆，導(dǎo)致誤診和漏診。目前早期胃癌尚缺乏特異的血清學(xué)及影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡檢查是篩查胃癌高危人群主要的診斷方式?，F(xiàn)就早期胃癌內(nèi)鏡診斷技術(shù)的進(jìn)展予以綜述。

1 白光內(nèi)鏡

普通白光內(nèi)鏡是臨床上初步篩查胃部病變的首選檢查，白光內(nèi)鏡聯(lián)合組織活檢有助于診斷早期胃癌。白光內(nèi)鏡下可觀察各型早期胃癌病灶表面的色調(diào)、邊界、邊緣、病灶表面是否規(guī)則(包括形態(tài)和顏色)、腸上皮化生和(或)萎縮、自發(fā)性出血、有無潰瘍、白色不透明物質(zhì)等特征。結(jié)合色調(diào)的改變、清晰的邊界以及表面不規(guī)則的病灶，有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌[5]。通過觀察表面黏膜色調(diào)發(fā)紅或發(fā)白的變化、有無并發(fā)潰瘍、邊緣毛刺樣改變、白色不透明物質(zhì)等特征性改變有助于判斷早期胃癌的病理類型及浸潤(rùn)深度[7-8]。白光內(nèi)鏡操作門檻低、檢查費(fèi)用不高，目前仍是早期胃癌篩查的首選方法。但受圖像分辨率和放大倍數(shù)的影響，白光內(nèi)鏡對(duì)病灶細(xì)微表面結(jié)構(gòu)及微血管的觀察效果有限；同時(shí)，受臨床醫(yī)師技能和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，白光內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌的診斷效果仍欠佳。

2 染色內(nèi)鏡

染色內(nèi)鏡也稱為色素內(nèi)鏡，是結(jié)合染色原理應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查的一項(xiàng)技術(shù)，借助內(nèi)鏡噴灑色素，增強(qiáng)病變和正常黏膜間表面結(jié)構(gòu)的對(duì)比度，有助于觀察病變形態(tài)和范圍，從而提高早期胃癌的檢出率及內(nèi)鏡下切除的完整性[9]。根據(jù)所使用的染色劑及著色原理可分為以下幾種。①對(duì)比法：染色劑不被胃腸黏膜吸收，僅附著于胃腸黏膜表面，沉積于胃小凹、胃小溝及胃黏膜異常凹陷內(nèi)，可勾勒出黏膜細(xì)微表面結(jié)構(gòu)及胃小區(qū)形態(tài)，從而輔助識(shí)別病變(如靛胭脂染色)；②染色法：根據(jù)癌細(xì)胞、化生細(xì)胞與正常黏膜細(xì)胞吸收的色素不同，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為是否著色或著色深淺不同而協(xié)助診斷(如美藍(lán)染色、碘染色)；③反應(yīng)法：根據(jù)胃黏膜胃酸含量不同，染色劑與之起化學(xué)反應(yīng)后，顏色表現(xiàn)不同而鑒別(如剛果紅、酚紅染色等)；④復(fù)合染色法：聯(lián)合使用2種以上染色劑，常用的有靛胭脂和醋酸、靛胭脂和美藍(lán)等聯(lián)合染色。通過病灶能同時(shí)被染色或不染，凸顯黏膜顏色變化，可清晰顯現(xiàn)病灶，提高早癌診斷率[10]。臨床研究表明，染色內(nèi)鏡較普通內(nèi)鏡早期癌診斷符合率可提高5%～10%[11-12]。多項(xiàng)研究表明，內(nèi)鏡下靛胭脂染色、美藍(lán)染色、醋酸染色等均較白光內(nèi)鏡更有助于判斷胃癌前病變和早癌的邊界和性質(zhì)，指導(dǎo)內(nèi)鏡下活檢，提高檢出率[13-15]。靛胭脂醋酸混合染色診斷胃癌的靈敏度和準(zhǔn)確度高達(dá)95%以上[16]。朱學(xué)鷹[17]報(bào)道，靛胭脂-美藍(lán)雙色素染色法診斷早期胃癌的靈敏度、準(zhǔn)確度和特異度均約為90%。染色內(nèi)鏡的價(jià)格便宜，設(shè)備要求及操作技術(shù)難度不高，基層醫(yī)院亦可廣泛應(yīng)用。但存在操作時(shí)間較長(zhǎng)加重內(nèi)鏡檢查的不適感，部分染色劑有潛在毒性以及過敏、配制染色劑尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等缺點(diǎn)。在臨床應(yīng)用過程中注意規(guī)范化操作，盡可能除去黏液和泡沫，保持視野清晰，注意噴灑色素后觀察病變時(shí)機(jī)，操作結(jié)束后注意吸出多余的色素以減輕患者的不適，提高早期胃癌診斷率和符合率。

3 電子染色內(nèi)鏡

電子染色內(nèi)鏡檢查是指將內(nèi)鏡技術(shù)與分光相結(jié)合顯示黏膜腺管形態(tài)及微血管的改變。電子染色內(nèi)鏡可清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)及淺表微血管形態(tài)，精準(zhǔn)活檢，提高早期胃癌的診斷率。在白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡之間能反復(fù)切換對(duì)比觀察，操作更為便捷。同時(shí)不存在因染色劑分布不均而導(dǎo)致病變錯(cuò)判以及染色劑其他相關(guān)副作用發(fā)生的缺點(diǎn)[3]。臨床上常用的電子染色內(nèi)鏡有窄帶成像內(nèi)鏡、智能分光比色內(nèi)鏡及高清智能電子染色內(nèi)鏡、藍(lán)激光成像(blue laser imaging，BLI)等。

3.1放大窄帶成像(magnifying endoscopy-narrow band imaging，ME-NBI) NBI是最常用的電子染色內(nèi)鏡，通過濾光片選擇415 nm、540 nm窄帶光作為照明光，突出黏膜微血管形態(tài)，結(jié)合放大內(nèi)鏡近距離檢查觀察黏膜腺體結(jié)構(gòu)，可判斷早期胃癌的性質(zhì)、范圍以及浸潤(rùn)深度[18]。ME-NBI內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌病灶的鑒別診斷主要根據(jù)“VS分類系統(tǒng)”，V即微小血管結(jié)構(gòu)，S即表面微細(xì)結(jié)構(gòu)。放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI觀察到不規(guī)則微小血管結(jié)構(gòu)和(或)不規(guī)則表面微細(xì)結(jié)構(gòu)，并伴有明顯界線，可診斷早期胃癌[19]。牛昊書等[20]報(bào)道，ME-NBI觀察病變表面微血管形態(tài)分型可幫助評(píng)估早期胃癌的分化情況，提高早期胃癌診斷率。Akazawa等[21]報(bào)道，即使在幽門螺旋桿菌根除后無明顯邊界時(shí)，ME-NBI結(jié)合血管及表面結(jié)構(gòu)分級(jí)，早癌診斷率亦達(dá)88.2%。Horiguchi等[22]指出，幽門螺旋桿菌根除后ME-NBI診斷早期胃癌準(zhǔn)確性高于色素內(nèi)鏡及白光內(nèi)鏡組(88.7%、64.8%比74.6%，P<0.05)，在幽門螺旋桿菌陽性組診斷早期胃癌準(zhǔn)確度更高達(dá)98.2%。新一代的290-NBI系統(tǒng)顯著提高了亮度，有可能用于直接觀察胃腔，NBI在早期胃癌診斷方面將有更大應(yīng)用前景。

3.2能電子分光技術(shù)(fuji intelligent chromoendoscopy，F(xiàn)ICE) FICE是利用不同波長(zhǎng)的光與組織的吸收和反射光譜，通過光譜分析技術(shù)處理圖片成像的電子內(nèi)鏡技術(shù)。FICE圖像與NBI一樣可增強(qiáng)微血管和毛細(xì)血管的對(duì)比度，血管與黏膜組織的邊界較清晰，同樣可產(chǎn)生色素內(nèi)鏡的效果，且圖像較NBI更逼真[23]。放大內(nèi)鏡聯(lián)合FICE檢測(cè)的靈敏度為90.80%，特異度為84.00%[24]。薈萃分析提示，F(xiàn)ICE技術(shù)可以改善早期胃癌的可視化，其優(yōu)點(diǎn)是比傳統(tǒng)染色方法更少的侵入性和時(shí)間消耗[25]。此外，結(jié)合一種定量識(shí)別胃癌的軟件程序，將使FICE獲得的放大胃腸內(nèi)鏡圖像定量評(píng)價(jià)黏膜胃癌成為可能[26]。

3.3高清智能電子染色內(nèi)鏡 高清智能電子染色內(nèi)鏡原理與FICE相似，特色在于色調(diào)增強(qiáng)模式，有強(qiáng)調(diào)微血管和黏膜腺管形態(tài)及針對(duì)消化道不同部位黏膜特性的多通道、多顏色對(duì)比的動(dòng)態(tài)染色模式[27]。郭冬梅[28]研究表明，高清智能染色內(nèi)鏡在觀察微血管形態(tài)方面明顯優(yōu)于電子白光內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡，對(duì)早期胃癌診斷的靈敏度、特異度以及與病理的確診符合率分別為90.2%、87%和88.6%，均明顯高于電子白光內(nèi)鏡，與染色內(nèi)鏡相近。但對(duì)高清智能電子染色內(nèi)鏡相關(guān)臨床應(yīng)用價(jià)值研究仍較少，尚需更多的臨床實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)。

3.4BLI BLI是通過調(diào)整由激光光源發(fā)射的兩束不同波長(zhǎng)的激光(450 nm白光模式激光、410 nm BLI模式激光)的發(fā)射強(qiáng)度，產(chǎn)生清晰的圖像，以觀察黏膜微血管和表面微結(jié)構(gòu)的新型內(nèi)鏡系統(tǒng)。BLI系統(tǒng)具有白光、FLCE、BLI和BLI-bright共4種觀察模式，其中白光模式主要用于篩查；BLI結(jié)合放大內(nèi)鏡主要用于觀察黏膜表面微結(jié)構(gòu)和微血管，判斷病變性質(zhì)及浸潤(rùn)的深度；BLI-bright和FICE模式分別側(cè)重于觀察病灶邊緣輪廓和病變邊界[29]。多種模式結(jié)合，彌補(bǔ)了NBI和FICE的不足。研究顯示，BLI-bright模式的觀察距離遠(yuǎn)高于NBI模式，只有BLI-bright模式能維持距觀察距離40 cm病灶的亮度和對(duì)比度，較適用于觀察大的空腔器官(如胃腔)及胃鏡難以近距離觀察的病灶，且觀察病灶侵犯至胃黏膜下層時(shí)較NBI更具優(yōu)勢(shì)[30]。王金鵬等[31]研究顯示，ME-BLI診斷萎縮胃黏膜的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為93.40%、71.96%、79.02%、62.26%和95.65%；診斷腸上皮化生胃黏膜，上述指標(biāo)均>90%。BLI臨床應(yīng)用時(shí)間較短，使用經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)用研究尚待總結(jié)，目前仍未廣泛應(yīng)用于臨床。

4 超聲內(nèi)鏡

臨床常用的超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)是內(nèi)鏡與超聲微探頭或超聲內(nèi)鏡探頭的結(jié)合。超聲微探頭適合對(duì)小的或平坦病灶的觀察，超聲內(nèi)鏡探頭適合對(duì)較大、深的、凹陷性的病灶及深層淋巴結(jié)的觀察。EUS下的高、低、高、低、高5個(gè)回聲團(tuán)對(duì)應(yīng)于正常胃壁的黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層5層結(jié)構(gòu)。EUS下可觀察回聲團(tuán)高低，黏膜層及黏膜下層是否完整，病灶周圍胃壁增厚程度及增厚方式[32]，同時(shí)還可以實(shí)現(xiàn)EUS下細(xì)針穿刺淋巴結(jié)活檢，進(jìn)而判斷病變的性質(zhì)、腫瘤分期，指導(dǎo)是否內(nèi)鏡下治療。目前，EUS診斷早期胃癌的靈敏度和特異度仍有爭(zhēng)議。有研究指出，EUS用于胃癌分期，準(zhǔn)確率約為90%，靈敏度和特異度均為80%～90%[33-34]。而其他一些研究則認(rèn)為，EUS在預(yù)測(cè)早期胃癌T分期方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)的白光內(nèi)鏡[35-36]。理論上，EUS能夠清楚地觀察腫瘤的浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但由于受操作者熟練程度、病變位置、大小、形態(tài)以及胃內(nèi)環(huán)境中氣泡、黏液、炎癥和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致淋巴結(jié)變化等的影響，EUS診斷早期胃癌黏膜浸潤(rùn)靈敏度和特異度出現(xiàn)差異。行內(nèi)鏡下黏膜切除的患者，術(shù)前借助EUS評(píng)估胃癌的浸潤(rùn)深度，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷有重要指導(dǎo)作用[37]。

5 激光共聚焦顯微內(nèi)鏡

激光共聚焦顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)是將傳統(tǒng)內(nèi)鏡與顯微鏡技術(shù)結(jié)合的一種新興內(nèi)鏡技術(shù)，是一種短焦距超高倍放大內(nèi)鏡，最高可顯示1 000倍顯微結(jié)構(gòu)，在活體組織內(nèi)實(shí)時(shí)清楚地觀察組織細(xì)胞及血管的微觀結(jié)構(gòu)，基本等同于病理顯微鏡，也稱為“光學(xué)活檢”。目前有整合式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(eCLE)和探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)兩種類型。Robles-Medranda等[38]的研究指出，對(duì)于一些傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷不明的患者，行CLE檢查胃早癌病理符合率達(dá)87.38%。另有研究表明，CLE在胃癌病變的診斷中，靈敏度為91%、特異度為99%[39]。CLE也具有局限性(如檢查過程中圖像欠穩(wěn)定、需要內(nèi)鏡醫(yī)師掌握大量的病理?？浦R(shí)、診斷依賴結(jié)構(gòu)異型性等)，尚不能完全代替活檢。

6 自體熒光內(nèi)鏡

自體熒光內(nèi)鏡是指腫瘤細(xì)胞組織與周圍正常細(xì)胞組織受到一定波長(zhǎng)的光照射后發(fā)射不同光譜而成像的一種內(nèi)鏡系統(tǒng)。因不需輔助藥物，避免了外加藥物對(duì)人體細(xì)胞的危害以及因服藥給患者帶來的不便。在自體熒光內(nèi)鏡模式下，正常組織呈淡綠色，腫瘤組織呈品紅色，深部的血管呈深綠色。張毅等[40]研究顯示，自體熒光內(nèi)鏡聯(lián)合NBI檢查對(duì)早期胃癌的靈敏度、特異度均>90%，高于單純自體熒光內(nèi)鏡模式。但該方法檢查費(fèi)用及對(duì)設(shè)備要求較高，現(xiàn)階段臨床仍難以推廣常規(guī)應(yīng)用[3]。

7 磁控膠囊內(nèi)鏡

磁控膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)是通過外部磁場(chǎng)的作用，產(chǎn)生磁力控制磁控膠囊在胃內(nèi)各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，系統(tǒng)、實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄圖像數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)的膠囊內(nèi)鏡相比，磁控膠囊內(nèi)鏡具有可控性特點(diǎn)，減少了攝點(diǎn)盲區(qū)，提高了診斷效率，適合檢查較大體積的胃腔[41]。且磁控膠囊內(nèi)鏡是一種無創(chuàng)無痛、安全可靠的檢查，開創(chuàng)了內(nèi)鏡診斷的新時(shí)代。顧元婷等[42]用磁控膠囊內(nèi)鏡對(duì)500多例胃部疾病進(jìn)行檢查，病變檢出率為57.8%，在局灶性病變檢出能力上較傳統(tǒng)內(nèi)鏡好，靈敏度、特異度和符合率分別為92.0%、85.7%和88.3%，且無明顯不良反應(yīng)。一項(xiàng)全國(guó)多個(gè)中心針對(duì)350例胃病高危人群的檢查結(jié)果顯示，磁控膠囊內(nèi)鏡對(duì)胃局灶性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均較高，分別為90.4%、94.7%和93.4%，其中含1例晚期胃癌，2例惡性淋巴瘤，1例早期胃腫瘤；與傳統(tǒng)的胃鏡檢查相比，磁控膠囊內(nèi)鏡具有一致的準(zhǔn)確性，且97%以上的患者更傾向于選擇磁控膠囊內(nèi)鏡進(jìn)行檢查[43]。目前磁控膠囊內(nèi)鏡仍處于診斷性技術(shù)階段，臨床上主要用于胃部病變篩查，在治療方向上的發(fā)展還需要進(jìn)一步研究。

8 小 結(jié)

白光內(nèi)鏡仍是目前早期胃癌篩查的最常用技術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，磁控膠囊內(nèi)鏡因其無痛、無創(chuàng)性以及靈敏度、特異度的提高，未來有望替代白光內(nèi)鏡作為篩查的常規(guī)手段。以白光內(nèi)鏡為基礎(chǔ)，結(jié)合NBI、色素內(nèi)鏡、電子放大染色內(nèi)鏡、CLE、自體熒光內(nèi)鏡等檢查，有助于提高早期胃癌的診斷。由于NBI、BLI、CLE等設(shè)備比較昂貴，目前僅集中在部分大型醫(yī)院應(yīng)用。基層醫(yī)院醫(yī)師需立足于醫(yī)院實(shí)際，了解相應(yīng)的內(nèi)鏡技術(shù)，尋找合適的早期胃癌的診斷手段，盡量提高早期胃癌的診斷水平。