李紅星

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院感染疾病科 301900

根據(jù)現(xiàn)有的標準，一般認為，在一段時間內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染及下呼吸道感染的反復發(fā)作，并且超過一定的次數(shù)，具有這一特點的臨床綜合癥狀稱為反復呼吸道感染(Recurrent respiratory tract infection，RRTI)，簡稱復感兒，是兒科臨床常見的疾病之一。報道顯示，在我國約80%的門診小兒患者是呼吸道感染，其中RRTI 患兒約占30%，發(fā)病多見于6個月～6歲患兒，且發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重威脅了兒童時期的生長發(fā)育，現(xiàn)在對它的預防及治療工作仍然處于研究階段[1-2]。

1 RRTI的臨床特點

RRTI的臨床特點多表現(xiàn)為上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎等，小兒常常舊病初愈，新病又起，不斷地患感冒、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等，每次上呼吸道感染可達10d以上，下呼吸道感染可達3周以上，發(fā)作癥狀或輕或重、病程較長、纏綿難愈，需要長期接受藥物治療，若治療失當，可變成咳喘、水腫諸疾，增加了患者出現(xiàn)慢性肺部疾病的概率，從而損害其生長發(fā)育，嚴重威脅患兒健康，導致生活質(zhì)量下降，同時呼吸道感染反復發(fā)生，易誘生他病，又易致慢性消耗，損及其他系統(tǒng)功能，影響患兒的生長發(fā)育與身心健康[3]。

2 RRTI的診斷標準

現(xiàn)在診斷RRTI的標準主要有以下兩種途徑：(1)不同年齡階段的患兒是否達到每年呼吸道感染的最低次數(shù)來進行診斷；(2)近半年內(nèi)患兒發(fā)生呼吸道感染的總次數(shù)是否符合公認的標準來診斷。如近半年內(nèi)患兒的呼吸道感染次數(shù)要>6次，其中下呼吸道感染次數(shù)要>3次 (其中肺炎可≥1次)[4]。中醫(yī)、西醫(yī)在診斷RRTI的標準上基本一致， 通常會要求對患兒病程進行連續(xù)觀察，時間在6個月～1年以上或更長。根據(jù)患兒的年齡不同，診斷RRTI時對呼吸道感染次數(shù)的要求也不同，隨著年齡的增加，下呼吸道感染次數(shù)要求幾乎沒有變化，但是上呼吸道感染次數(shù)要求可以有所減少，可見在感染部位上，下呼吸道感染是確診的重要指標。

3 RRTI的發(fā)病病因

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為導致RRTI的原因相對復雜，主要為先天性因素，更多是多方面因素共同作用導致，包括如營養(yǎng)、飲食、年齡、氣候、環(huán)境污染、居住環(huán)境、免疫功能、遺傳傾向、營養(yǎng)紊亂、維生素A缺乏及微量元素變化等。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的臨床經(jīng)驗，明確了絕大多數(shù)小兒反復呼吸道感染的病因，其中包括慢性扁桃體炎、先天性心臟病、佝僂病、哮喘等[5]。王海燕等[6]共選取了200例患兒分析RRTI的發(fā)病病因，她們發(fā)現(xiàn)在全部患兒中所占比例均超過10%的為慢性扁桃體炎、營養(yǎng)不良性貧血、佝僂病、維生素A缺乏，其中維生素A缺乏是發(fā)生率最高的病因。

由于小兒本身的抵抗力較差，尤其是3歲以下，本身免疫系統(tǒng)就不夠完善，同時又降低了機體免疫功能，所以病毒、細菌、支原體等侵染機體的可能性顯著增加，導致發(fā)病率更高[7]。而由于近年來抗生素在社會上的廣泛應用，細菌感染性疾病已得到了有效的控制，而由病毒感染引起的RRTI尚缺乏有效的方法。患兒免疫力低下或缺陷作為主要致病因素已得到公認，包括非特異性免疫、細胞免疫和體液免疫等關聯(lián)較大，免疫球蛋白的消耗增多，導致形成惡性循環(huán)。目前的學者研究發(fā)現(xiàn)，小兒RRTI的反復發(fā)作與血清中鋅、硒等多種微量元素的低下或缺乏有關。鋅元素是人體重要的微量元素之一，主要功能是維持免疫功能，若人體內(nèi)缺鋅即鋅的濃度低下時則會阻礙T、B細胞的增殖分化，尤其損害了輔助性T細胞的功能，機體免疫功能降低，甚至導致上呼吸道上皮細胞的不完整，繼而引起患兒呼吸道感染的反復發(fā)作，因此提高和改善患兒的機體免疫功能低下或缺乏的現(xiàn)象，需要注重補鋅治療[8]。

傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻中對于RRTI并沒有具體命名，只是根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬在“感冒”“咳嗽”“肺炎喘嗽”“哮喘”等肺系疾病中。傳統(tǒng)中醫(yī)認為：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點決定了其發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點。而主要的病機為虛實兩端而導致反復呼吸道感染，虛為正氣虛弱，衛(wèi)表不固，實為邪熱內(nèi)伏，遇感乃發(fā)。簡單來說就是患兒本身血氣嫩弱，加之后期喂養(yǎng)不當、病后失調(diào)，造成正氣不足，衛(wèi)外不固，無力抗邪，造成屢感外邪，邪毒久戀，稍愈又作[9]。宋師根據(jù)“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”的理論，認為呼吸道感染反復發(fā)作，易耗傷正氣，腠理不密，時邪易襲，更易感冒，形成惡性循環(huán)[10]。經(jīng)過臨床學者多年的觀察，認為目前RRTI的發(fā)病病因與以前不同，過去的病因以虛為主，現(xiàn)在則以實為主，且多是食積內(nèi)熱誘發(fā)外感[11]。食積內(nèi)熱，即導致衛(wèi)表不固，是引起反復呼吸道感染的主要原因?；诖死碚?，故治療上應遵循“脾宜升則健，胃宜降則和”的原則。

4 RRTI的中西醫(yī)結(jié)合治療

傳統(tǒng)醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學在RRTI的發(fā)病病因上觀點大概一致，均認為是由于小兒的自身免疫低下，造成的反復呼吸道感染發(fā)作現(xiàn)象。病因相同但治療手段卻天差地別，各有利弊?，F(xiàn)代西醫(yī)在治療上強調(diào)即時治療效果，雖然短期內(nèi)見效顯著，但長期的弊端是防治效果差。而傳統(tǒng)醫(yī)學更多采用中藥材慢調(diào)，雖短期內(nèi)見效沒有西醫(yī)顯著，但是在患兒的長期保健方面具有良好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學的治療手段主要是藥物治療，其藥物大致可分為兩種：口服藥和注射用藥。傳統(tǒng)醫(yī)學的治療手段主要包括藥物治療和外治法兩種，其中外治法包括針灸、推拿、穴位貼敷、拔火罐、刮痧、穴位注射、中藥離子泵導入等，主要以艾灸療法和穴位敷貼兩種應用最為廣泛。因此，對于RRTI的治療更加推崇中西醫(yī)結(jié)合治療，聯(lián)合用藥，以求達到防治效果顯著，不良反應少。

劉成全等人[12]選取患兒的雙側(cè)肺俞、心俞、膈俞，先取艾條用溫和灸(每穴灸10～15min)，至皮膚紅暈，再予藥物敷貼。本法在灸療溫熱的作用通過擴張局部毛細血管，加快局部的血液循環(huán)，進而在相應穴位下藥物的有效成分可以最大限度滲透到位，這種方式可以將藥物沿經(jīng)絡循行至病灶，從而提高治療的療效。其中敷貼藥物采用白芥子、延胡索、甘遂、細辛、肉桂各等份研細末加入凡士林調(diào)成膏狀，制成藥餅，作用于所選穴位上。將治療效率從76.67%提高至91.67%，顯著提高了患兒的治愈情況，且操作簡單，易于接受。灸法古稱“灸焫”，又稱艾灸。指以天然的艾葉為主要材料，點燃后直接或間接作用體表局部穴位的一種治療方法。也可在艾絨中摻入少量辛溫香燥的藥末，以加強治療作用，是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的外治法之一，可以通過經(jīng)絡作用于臟腑，調(diào)節(jié)全身陰陽，達到行氣活血，溫散寒邪，消淤散結(jié)，回陽救逆，以及防病保健的功效。另外張冬梅[13]對中醫(yī)護理干預小兒反復呼吸道感染的療效研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護理干預包括穴位按壓、按摩等，這些都能夠小幅度緩解患兒的病情，由此可見，中醫(yī)護理干預對患兒的反復呼吸道感染疾病具有較好的輔助護理效果，可在治療過程中搭配使用。

郭曉敏[14]在研究柴黃顆粒聯(lián)合泛福舒對RRTI的療效影響中發(fā)現(xiàn)，選取醫(yī)院兩組患兒對癥治療，早晨空腹口服泛福舒膠囊，觀察組患兒加用柴黃顆粒口服，結(jié)果顯示觀察組的效率顯著高于對照組的87.27%，達到了98.18%。泛福舒是多種常見細菌的凍干溶解物，是一種常見的西醫(yī)口服藥，可介導機體細胞免疫，改善機體免疫功能[15]。在臨床動物試驗中，該藥顯示能夠增強對實驗感染的抵抗力，刺激巨噬細胞和B淋巴細胞，增加呼吸道黏膜的免疫球蛋白分泌的作用。柴黃顆粒主要由柴胡及黃芩組成，是常見的清熱解毒，用于上呼吸道感染，感冒發(fā)熱的中藥。

鄭冬雅等[16]在維生素A和玉屏風散加味治療小兒反復呼吸道感染的療效觀察中，選取56例反復呼吸道感染患兒并將分為兩組，治療組使用維生素A和玉屏風散加味(組方：黃芪、黨參、茯苓、龍骨、牡蠣各15g，防風、貝母、白術、前胡各10g，山楂12g，陳皮5g，甘草3g)聯(lián)合治療并進行隨訪，對照組則使用核酪口服液治療。結(jié)果表明，當維生素A聯(lián)合了玉屏風散加味治療RRTI時，其療效明顯優(yōu)于單獨使用核酪口服液，總有效率顯著高于對照組，從69%提高至87%；且總體上看治療結(jié)束后，聯(lián)合用藥組的RRTI發(fā)作次數(shù)較治療前有所減少，發(fā)作時表現(xiàn)的癥狀也有一定程度的減輕。維生素A是一種輔酶，可參與糖蛋白的合成，對于上皮的正常形成、發(fā)育與維護皮膚黏膜的完整性具有重要作用。維生素A缺乏可導致糖蛋白合成中間體的異常，低分子量的多糖—脂的堆積，引起呼吸道黏膜干燥，纖毛減少，局部防御功能下降且易發(fā)生呼吸道感染[17]。玉屏風散藥物味數(shù)少，結(jié)構(gòu)嚴密，方中用黃芪補氣固表，白術、茯苓補氣健脾，配以防風走表，且防風與黃芪相配，相反相成，祛御風邪。三藥合用實為益氣固表，相輔相成，隨證加減，標本同治[18]。另外在注重補益正氣的基礎上，調(diào)整脾胃功能，配以山楂、 陳皮消積助運；前胡、貝母化痰止咳；龍骨、牡蠣補腎氣；甘草調(diào)和諸藥。

李濤等人[19]在童康片聯(lián)合細菌溶解產(chǎn)物治療小兒反復呼吸道感染的臨床分析中表明，實驗選取反復呼吸道感染患兒94例，分為觀察組及對照組各一半。對照組患兒給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎上疊加使用童康片與細菌溶解產(chǎn)物共同治療，對比兩組治療效果。觀察組治療總有效率將對照組的80.85%提高至96.74%，療效顯著提高。與蘭常肇等[20]報道的研究結(jié)果相一致。童康片為一種包括有黃芪、白術、山藥、陳皮、防風以及牡蠣的中藥復方制劑，具有補肺固表、益氣健脾、提高機體免疫功能。用于體虛多汗、易患感冒、倦怠乏力、食欲不振的治療。而細菌溶解產(chǎn)物屬免疫調(diào)節(jié)制劑，可預防呼吸道的反復感染及慢性支氣管炎急性發(fā)作，在服用后可促進患兒機體產(chǎn)生T淋巴細胞出現(xiàn)反應并增強其抗病毒的活動，同時提高患兒唾液中分泌型免疫球蛋白(SIgA)的分泌，并通過激活黏膜源性淋巴細胞的活性，促進補體以及其他免疫功能蛋白的生成，提高混合的異源淋巴細胞的反應，最終達到增強患兒免疫力的作用。此可有效激活患兒的細胞免疫功能以及體液免疫功能，通過促進機體IgA的分泌以加強非特異性免疫功能[21]。

柴黃顆粒聯(lián)合泛福舒對小兒反復呼吸道感染的療效顯著，維生素A聯(lián)合玉屏風散加味治療小兒反復呼吸道感染臨床作用顯著，童康片聯(lián)合細菌溶解產(chǎn)物治療小兒反復呼吸道感染效果明顯，這些結(jié)果充分說明中西醫(yī)結(jié)合用藥使用上療效更顯著，更加安全可靠，值得臨床推廣。

5 討論

綜合目前的研究可知，呼吸道感染病毒有約130多個類別，同時具有多種變異情況，人體免疫力不能持久抵抗，血清抗體也無法達到防止感染的發(fā)生，而中醫(yī)在扶正祛邪、增強抗病能力、改善體質(zhì)方面具有不可忽視的優(yōu)勢。西醫(yī)的治療首先會對患兒進行對癥治療，其次通過配合使用常見的免疫調(diào)節(jié)劑或者補充微量元素和維生素以達到治療RRTI的目的。短期內(nèi)這種治療方式具有一定療效，但由于這種方式無法對全身機體進行整體調(diào)整，患兒在治療后往往容易出現(xiàn)復發(fā)的現(xiàn)象。中醫(yī)學認為，小兒反復呼吸道感染需要綜合應用多味藥材才能夠增強免疫能力和抗病能力。如果采用中西醫(yī)結(jié)合治療方式， 既能夠治標固本，有效增強身體素質(zhì)，還能改善癥狀，提高治療效果。RRTI在治療上可采用諸藥合用，達到食積得消，可通過補益肺、 脾、腎，來扶正固本，使脾胃功能得復，易感情況即可隨之治愈或得到明顯改善；在預防上父母應合理喂養(yǎng)，兒童吃的食物忌寒忌熱，多吃蔬菜使飲食多樣化， 適量加強室外鍛煉，起居有常，提高小兒抗病能力，才能從根本上有效地預防小兒反復呼吸道感染。