王雯婷 吳超 沈梅芬 沈霞紅 梅彬彬

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病患者重要的腎臟替代治療方法[1]。近年來MHD技術(shù)不斷發(fā)展，但患者的生存質(zhì)量仍未見顯著改善。其中終末期尿毒癥患者預(yù)后差、并發(fā)癥多，可能與MHD不充分、患者長期處于微炎癥狀態(tài)及機體營養(yǎng)不良狀態(tài)有關(guān)[2]。透析充分性、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等均會影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[3]。“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”工作組關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南認(rèn)為，運動訓(xùn)練應(yīng)成為MHD患者綜合管理的一部分[4]。目前，國內(nèi)外關(guān)于透析中有氧運動對MHD患者透析充分性、微炎癥狀態(tài)和白蛋白水平的研究逐漸增多，但這些研究的質(zhì)量和結(jié)果尚缺乏統(tǒng)一的系統(tǒng)評價。因此，本研究作一Meta分析，以期對MHD患者的運動干預(yù)效果作出評價。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 利用PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2018年1月31日。中文檢索詞包括運動、鍛煉、訓(xùn)練、維持性血液透析、透析充分性、微炎癥、營養(yǎng)、白蛋白；英文檢索詞包括 exercise、aerobic exercise、exercise therapy、physical training、endurance exercise、exercise program，maintenance hemodialysis、maintenance dialysis、maintenance haemodialysis，hemodialysis efficiency、dialysis efficiency、dialysis efficacy、dialysis adequacy，microinflammation、inflammation，nutritional、nutrition、anemia。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲，均行MHD治療（≥2次/周）且臨床狀況穩(wěn)定、意識清楚，均簽署知情同意書；（2）研究類型為隨機對照試驗，語言為英文和中文；（3）實驗組予透析中有氧運動，對照組同期不進行透析中有氧運動；（4）結(jié)局指標(biāo)包括尿素清除指數(shù)（Kt/V）、血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血清白蛋白、Hb、TC 以及 Zung抑郁評定量表（Zung）、抑郁自評量表（SDS）、疲乏量表（FS-14）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、睡眠日記。排除重復(fù)發(fā)表、報道信息量少、僅有摘要或無法獲取全文以及分組模糊、干預(yù)時間不明確的文獻。最終有19篇隨機對照試驗納入研究，其中英文15篇，中文4篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

1.2 資料提取 由2位研究者獨立篩選文獻，并采用統(tǒng)一表格提取資料；再互相復(fù)核，如遇分歧，再參考第3位研究者的意見。提取內(nèi)容包括文章作者、國家、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)內(nèi)容/頻率/時長、結(jié)局指標(biāo)等。

1.3 質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0手冊推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括隨機分配方法、分配方案隱藏、實施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高度，為C級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.1統(tǒng)計軟件。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗，并結(jié)合I2判斷。若P≥0.1、I2≤50%為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；若P＜0.1、I2＞50%為各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征及質(zhì)量 納入研究共有19項[3，5-22]，其中1篇文獻質(zhì)量為A級，其余均為B級。所有文獻在文中提及了隨機分組方法，有8篇文獻交代了具體的隨機方法[3，5，14，16，18，20-22]，6 篇文獻有分配隱藏的描述[14-18，21]，3篇文獻提及盲法[5，12，14]（由于運動干預(yù)很難做到患者和干預(yù)者盲法，故只采取結(jié)局測量者盲法）。6篇文獻無失訪或退出病例，13篇文獻有失訪或退出病例（其中10篇報告了退出情況及原因）。實驗組干預(yù)方式為有氧踏車和有氧關(guān)節(jié)運動，對照組均行常規(guī)護理。納入研究的基本特征及質(zhì)量，見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 透析中有氧運動對透析充分性的影響 共有8篇文獻分析透析中有氧運動對透析充分性的影響（均采用 Kt/V 評價）[3，7-8，10-11，16，18，22]，各研究間具有同質(zhì)性（P≥0.1，I2=1%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，透析中有氧運動在提高患者透析充分性方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.07，95%CI：0.02～0.12，P＜0.05），見圖2。

2.2.2 透析中有氧運動對微炎癥狀態(tài)的影響 共有5篇文獻分析透析中有氧運動對微炎癥狀態(tài)的影響[10，12-13，20-21]，其中2篇采用hs-CRP評價，3篇采用CRP評價；各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=93%），采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，透析中有氧運動在改善患者微炎癥狀態(tài)方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.56，95%CI：-3.03～-0.10，P＜0.05），見圖 3。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量

圖2 透析中有氧運動對透析充分性的影響

圖3 透析中有氧運動對微炎癥狀態(tài)的影響

2.2.3 透析中有氧運動對血清白蛋白的影響 共有4篇文獻分析透析中有氧運動對血清白蛋白的影響[5，10-12]，各研究間具有同質(zhì)性（P≥0.1，I2=41%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，透析中有氧運動在改善患者血清白蛋白水平方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.27，95%CI：-2.22～-0.32，P＜0.05），見圖 4。

圖4 透析中有氧運動對血清白蛋白的影響

2.2.4 透析中有氧運動對Hb的影響 共有10篇文獻分析透析中有氧運動對 Hb 的影響[5-11，14-15，19]，各研究間具有同質(zhì)性（P≥0.1，I2=10%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，實驗組與對照組Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.13，95%CI：-2.30～2.56，P＞0.05），見圖 5。

圖5 透析中有氧運動對Hb的影響

2.2.5 透析中有氧運動對抑郁狀態(tài)的影響 共有4篇文獻分析透析中有氧運動對抑郁的影響[3，8，16-17]，其中2篇采用SDS評價，2篇采用Zung評價；各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=91%），采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，透析中有氧運動在改善患者抑郁狀態(tài)方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.27，95%CI：-2.30～-0.24，P＜0.05），見圖 6。

圖6 透析中有氧運動對抑郁狀態(tài)的影響

2.2.6 透析中有氧運動對TC的影響 共有4篇文獻分析透析中有氧運動對 TC 的影響[8，10，12，22]，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=83%），采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，實驗組與對照組TC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.02，95%CI：-0.73～0.78，P＞0.05），見圖 7。

圖7 透析中有氧運動對TC的影響

2.2.7 透析中有氧運動對疲乏的影響 共有3篇文獻分析透析中有氧運動對疲乏的影響（均采用FS-14評價）[3，20，22]，各研究間具有同質(zhì)性（P≥0.1，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，透析中有氧運動在改善患者疲乏方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-2.38，95%CI：-2.72～-2.03，P＜0.05），見圖 8。

圖8 透析中有氧運動對疲乏的影響

2.2.8 透析中有氧運動對睡眠情況的影響 共有3篇文獻分析透析中有氧運動對睡眠情況的影響[13，16-17]，其中2篇采用睡眠日記評價，1篇采用PSQI評價；各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=53%），采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，透析中有氧運動在改善睡眠情況方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.79，95%CI：-1.52～-0.07，P＜0.05），見圖 9。

圖9 透析中有氧運動對睡眠情況的影響

3 討論

MHD患者透析不充分，會引起血清IL-6、CRP、TNF-α等指標(biāo)升高，使機體處于微炎癥狀態(tài)[21]。此外，微炎癥狀態(tài)還與血液透析患者營養(yǎng)不良、高脂血癥、心血管疾病的發(fā)生等密切相關(guān)[23]。慢性腎臟病臨床實踐指南提出，建議并鼓勵血液透析患者定期進行鍛煉[4]。本研究結(jié)果顯示，透析中有氧運動能增強MHD患者的透析充分性，緩解微炎癥狀態(tài)，改善抑郁、疲乏、睡眠狀況。

透析中有氧運動能提高MHD患者透析充分性，可能與透析中有氧運動促進全身組織血流加快，使得組織細胞內(nèi)尿素、肌酐等溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運加快并通過透析液排出體外，從而增加透析時溶質(zhì)的清除量，提高Kt/V；此外，還能使組織細胞內(nèi)尿素、肌酐等溶質(zhì)不斷提前進入血液循環(huán)，降低各室間溶質(zhì)的濃度梯度差，縮小各室間溶質(zhì)的不平衡，減少透析后溶質(zhì)的反彈，提高透析的充分性[24]。CRP是MHD患者慢性炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物。微炎癥狀態(tài)與MHD患者并發(fā)癥多、病死率高密切相關(guān)[2]。本研究表明，透析中有氧運動能降低MHD患者CRP，可能與以下原因有關(guān)：（1）透析中有氧運動能使大量代謝產(chǎn)物通過血管內(nèi)瘺轉(zhuǎn)移到透析液中并排出體外，從而增加透析時溶質(zhì)的清除量，提高透析的效果；（2）透析中有氧運動能減少機體氧化應(yīng)激終產(chǎn)物的產(chǎn)生，提升抗氧化應(yīng)激能力，從而改善患者微炎癥狀態(tài)。此外，微炎癥狀態(tài)分析結(jié)果存在較高的異質(zhì)性，可能與使用的透析膜及透析液種類、是否進行干預(yù)治療等有關(guān)[25]，可能對研究結(jié)果造成一定影響。機體內(nèi)毒素蓄積會導(dǎo)致患者飲食與消化過程失調(diào)、蛋白質(zhì)及能量攝入不足，造成患者營養(yǎng)不良，同時營養(yǎng)不良程度與患者存活率呈負相關(guān)[26]。本研究結(jié)果表明，透析中有氧運動能降低MHD患者血清Hb水平，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。建議設(shè)計更嚴(yán)格的隨機對照試驗，進一步驗證透析中有氧運動對MHD患者血清Hb水平的影響。有研究報道MHD患者抑郁發(fā)生率為61%～65%，疲乏發(fā)生率為60%～97%，睡眠障礙發(fā)生率為60%～77%[27-28]。MHD患者不良的生理或心理反應(yīng)會形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，透析中有氧運動能改善MHD患者抑郁、疲乏、睡眠狀況，可能與以下原因有關(guān)：透析中有氧運動能提高大腦皮層興奮和抑制的轉(zhuǎn)化功能，使患者更易入睡；同時促進機體新陳代謝，減輕患者疲乏感，改善睡眠質(zhì)量，形成一個良性循環(huán)[29]。但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)透析中有氧運動對MHD患者TC的改善作用，可能與以下原因有關(guān)：（1）納入文獻中的受試者自身血脂狀態(tài)較好，故透析中有氧運動對其血脂水平的影響未得到最大體現(xiàn)；（2）納入研究中未提及飲食及藥物等干擾因素，且運動干預(yù)周期較短（8～16周），可能導(dǎo)致陰性結(jié)果。

綜上所述，透析中有氧運動能顯著改善MHD患者透析充分性、微炎癥狀態(tài)、血清白蛋白水平及抑郁、疲乏、睡眠狀況，但在Hb、TC等方面的優(yōu)勢性仍需更多大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗加以驗證。本研究存在一定的局限性：（1）只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全情況；（2）納入研究中，個別研究樣本量較小或方法學(xué)存在缺陷，可能影響研究結(jié)果的可靠性；（3）部分結(jié)局指標(biāo)的評估方法不統(tǒng)一且存在異質(zhì)性。