王 旭 胡 樂(lè) 王 驊 施學(xué)強(qiáng) 蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心科，江蘇省揚(yáng)州市 225001

股骨干中下段骨折是指股骨中段至股骨髁上2～5cm處骨干的骨折，該病的發(fā)病率占全身骨折的0．4%，占股骨骨折的 4%～7%[1]，因?yàn)楣晒墙馄蕦W(xué)以及生物力學(xué)獨(dú)特，一旦發(fā)生骨折即使接受治療，仍需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行愈合，因此修復(fù)方式的選擇對(duì)患者骨折愈合、預(yù)后有著關(guān)鍵的作用。目前對(duì)于股骨中下段的手術(shù)方法主要有鎖定加壓鋼板內(nèi)固定、逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定法。其中鎖定加壓鋼板由于在接骨板的偏心固定以及自身強(qiáng)度過(guò)大導(dǎo)致應(yīng)力遮擋的影響下，術(shù)后易出現(xiàn)接骨板斷裂、骨折不愈合、再次骨折等情況，而逆行髓內(nèi)釘由于無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位導(dǎo)致骨不連發(fā)生率較高。因此筆者選取2016年10月—2018年10月我院收治的股骨干中下段骨折患者45例行骨折切開(kāi)復(fù)位逆行髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療，觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月—2018年10月股骨干中下段骨折患者45例，其中男34例,女11例,年齡18～65歲,平均年齡48.8歲。按照AO/ASIF分型劃分：A1型8例,A2型12例,A3型11例,C1 型7例,C2型6例,C3型1例。合并其他骨折 4 例，合并骨質(zhì)疏松3例。手術(shù)在傷后 5～10d 進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 在患肢大腿中下段前外側(cè)做一縱行手術(shù)切口，依次切開(kāi)皮膚、淺深筋膜直至股骨骨折處，骨折復(fù)位采用復(fù)位鉗臨時(shí)固定，在膝關(guān)節(jié)前下正中股骨髁處依次開(kāi)口，由小到大依次擴(kuò)髓直至滿意為止，采用合適的股骨倒打髓內(nèi)釘主釘(江蘇艾迪爾)置入髓腔內(nèi)，在瞄準(zhǔn)器定位下依次骨折遠(yuǎn)近段各置入2枚交鎖釘。然后在股骨前外側(cè)放置一合適長(zhǎng)度的限制型鎖定接骨板(江蘇艾迪爾)，擰入鎖定螺釘數(shù)枚，沖洗后使用鑫康辰異體骨植于股骨斷端處，手術(shù)結(jié)束。

1.3 內(nèi)固定后處理 術(shù)中預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后加用一次預(yù)防感染；術(shù)后從第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉，股四頭肌收縮及直腿抬高；待患者疼痛改善后行關(guān)節(jié)松動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練，約20 min/次，2次/d，根據(jù)患者門(mén)診復(fù)查情況指導(dǎo)其進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，依據(jù)X射線骨折愈合情況，逐步棄拐最終達(dá)完全負(fù)重。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年隨訪期間均進(jìn)行骨折部位正側(cè)位片檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、常見(jiàn)并發(fā)癥。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Kolment法對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。差：膝關(guān)節(jié)內(nèi)外成角>10°，下肢短縮>3cm，屈曲<60°，距完全伸直>10°，經(jīng)常疼痛并持久；中：膝關(guān)節(jié)內(nèi)外成角<10°，下肢短縮<3cm，屈曲>60°，距完全伸直差10°左右，經(jīng)常伴有輕微疼痛；良：膝關(guān)節(jié)無(wú)或偶有輕痛，略微成角，短縮<2cm，屈曲達(dá)90°，可完全伸直；優(yōu)：膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛或成角，下肢短縮<1cm，屈120°，可完全伸直。

2 結(jié)果

45例患者隨訪4～12個(gè)月，平均隨訪9.3個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為(6.05±1.58)個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為82.2%，其中優(yōu)16例，良21例，中7例，差1例，所有患者術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)切口感染，內(nèi)固定物固定牢靠，無(wú)松動(dòng)、斷裂。隨訪期間亦未發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。復(fù)查X線提示骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后骨不連。

3 討論

股骨干骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨折，各個(gè)年齡段均可受累。當(dāng)前眾多學(xué)者達(dá)成共識(shí)，股骨干骨折的治療目的不是僅單純的使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，還要關(guān)注手術(shù)的牢靠度，讓患者盡早下床活動(dòng)，以便更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。但是股骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)菲薄且靠近膝關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上該部位的骨折常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)面常受累，不穩(wěn)定骨折，給治療帶來(lái)挑戰(zhàn)[2]。目前用于股骨中下段骨折內(nèi)固定的置入物多種多樣，有些植入物容易致骨折端旋轉(zhuǎn)、成角、短縮等，或者造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。

逆行髓內(nèi)釘對(duì)比順行髓內(nèi)針具有更長(zhǎng)的工作力臂，因此可以牢靠固定。同時(shí)因其具有更強(qiáng)的控制骨折旋轉(zhuǎn)、移位的能力而更受青睞。逆行髓內(nèi)釘對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)良，考慮可能與其更符合生物力學(xué)有關(guān)，但是單用逆行髓內(nèi)針無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位因此骨折不愈合率升高，臨床上加壓鋼板內(nèi)固定治療術(shù)中出血量大，容易對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，且鋼板一般需要固定在骨折端外側(cè)，彎曲應(yīng)力大[4]。而且單獨(dú)使用鋼板內(nèi)固定時(shí)需要選擇較長(zhǎng)的鋼板，切開(kāi)較大的手術(shù)切口，這樣容易對(duì)骨折血運(yùn)造成破壞。而且加壓鋼板會(huì)因?yàn)楹笃跁?huì)應(yīng)力遮擋效應(yīng)誘發(fā)再次骨折。臨床因?yàn)殇摪逋ㄟ^(guò)肌肉作用于骨折端進(jìn)行加壓，易出現(xiàn)骨折延遲愈合[5-6]。所以如果逆行髓內(nèi)針結(jié)合加壓鋼板治療股骨下段骨折，可以選用較短的鋼板，減少手術(shù)切口，減少出血，且再次發(fā)生骨折的概率減低。本組45例患者結(jié)果綜合分析可見(jiàn)，該方法安全可靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)好，無(wú)骨折不愈合發(fā)生，手術(shù)療效肯定。但現(xiàn)階段納入的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期的臨床療效還有待進(jìn)一步觀察。